Marketing per la salute e altri strumenti di governo della domanda

in sanità. Lo stato dell’arte in Italia

Giordani C.1

3.1.1 Premessa

Uno dei più importanti principi che regolano l’economia è l’equilibro tra domanda e offer- ta, che rappresenta anche un obiettivo particolarmente difficile da perseguire, soprattut- to all’aumentare della complessità del sistema.

Nel settore sanitario il perseguimento dell’equilibrio domanda-offerta è reso ancora più difficoltoso dal concorrere di specifici fattori quali2_:

• il riconoscimento della tutela della salute come diritto del cittadino nei Paesi in cui è pre- sente il Servizio Sanitario Nazionale, ovvero il riconoscimento di una elevata priorità asse- gnata a tali bisogni nei Paesi con sistemi mutualistici o assicurazioni private come gli USA; • l’autonomia professionale del personale, medico e non, responsabile degli interventi a tutela della salute;

• il personale rapporto di fiducia che si instaura tra medico e paziente;

• l’asimmetria informativa che penalizza il paziente e che caratterizza il rapporto di agen- zia medico-paziente;

• la forte interdipendenza tra domanda e offerta, dovuta al fatto che il professionista sanitario deve far fronte al duplice ruolo di interprete del bisogno per conto del paziente e di erogatore dell’offerta come singolo o come rappresentante di categoria. Una simile situazione, come è facilmente intuibile, permette agli erogatori dei servizi sanitari di disporre di un notevole potere nei confronti degli utenti, fino al rischio di indurre loro stessi la domanda in funzione della pro- pria capacità produttiva, a volte a prescindere dagli effettivi bisogni di salute dei pazienti. L’equilibrio tra il livello di domanda e quello dell’offerta, secondo Tedeschi e Tozzi, in genere viene ricercato attraverso interventi che interessano il processo di erogazione dei servizi di tutela della salute, attraverso un vero e proprio controllo di sistema, come la programmazione nazionale, regionale e locale, o i vincoli di spesa imposti dal livello cen- trale a quello regionale, e da questo alle strutture erogatrici dei servizi, quali Aziende Sanitarie Locali e Aziende Ospedaliere.

Tentare il governo della domanda in sé è un’impresa complessa e sicuramente non age- vole, anche in considerazione del fatto che in campo sanitario è generalmente ricono- sciuto che è l’offerta ad orientare la domanda: il governo della domanda in sanità si con- figura come un diverso modo di pensare al governo della produzione, che parte dall’a- nalisi dei bisogni e dei consumi, per indirizzare la produzione verso output appropriati e

1 _{CEIS Sanità, Facoltà di Economia, Università di Roma “Tor Vergata”.} 2_{Tedeschi e Tozzi (2004).}

socialmente prioritari. Infatti, per massimizzare il beneficio sociale, nel rispetto dei vinco- li finanziari, occorre produrre prestazioni che siano3_:

• appropriate, ossia corrispondenti ad un bisogno reale;

• tecnicamente valide, ossia in grado di massimizzare il rapporto costo-efficacia rispetto alla tutela del bisogno;

• scelte in base alle priorità sociali, fino all’esaurimento delle risorse.

Alla luce di queste considerazioni, lo scopo del presente lavoro è quello di analizzare il governo della domanda “pensandolo” come un diverso modo di governare l’offerta, esa- minando in dettaglio, senza pretesa di esaustività, i possibili strumenti, sia diretti che indi- retti, a disposizione dei vari livelli di governo, e tentando di spiegare per quale motivo siano da ritenersi tutti molto importanti. Tra gli strumenti, si vogliono poi evidenziare le tecniche di social marketing applicate al settore sanitario che sarebbe importante studia- re approfonditamente ed utilizzare ai fini di una più efficace azione di prevenzione, edu- cazione e promozione della salute, a beneficio della collettività nel suo complesso. Si vogliono poi analizzare i costi di tali misure di promozione, osservando l’entità delle risor- se finanziarie stanziate dalle Regioni italiane alla luce del recente Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007.

A ciò si aggiunge l’intento di presentare, in questo contributo, i risultati di una indagine conoscitiva effettuata, tramite la somministrazione di un breve questionario, per rilevare lo stato dell’arte del governo della domanda sanitaria in Italia, a livello regionale e locale (Aziende Sanitarie Locali), e trarne importanti spunti di riflessione.

3.1.2 Il governo della domanda in sanità

Secondo Tedeschi e Tozzi (2004), per governo della domanda in generale si intende “l’at- tivazione di logiche e strumenti capaci di indirizzare gli utenti portatori di una richiesta verso un certo tipo di scelta:

• di rinuncia o di conferma del desiderio di un bene/servizio; • di declinazione delle caratteristiche del servizio desiderate;

• di definizione dei volumi a fronte di un costo: esso può essere di tipo economico (si paga in tutto o in parte il costo di produzione) o di fruizione (tempi di attesa, tempi per l’erogazione, distanza del servizio, ecc.)”.

Come già anticipato, però, una caratteristica peculiare del settore sanitario è rappresen- tata dal fatto che non esiste la domanda in sé, ma è l’offerta che la orienta, per cui non si può pensare di governare la domanda in sanità indirizzando unicamente gli utenti, ma si deve tener conto del governo delle strutture di offerta, che hanno la capacità di “indur- re” tutta la domanda che pensano sia opportuno soddisfare.

Alla luce di queste considerazioni, Tedeschi e Tozzi (2004) definiscono il governo della domanda in sanità come “lo sforzo di indirizzare il comportamento dei produttori nella loro funzione di trasformazione dei bisogni in domanda, affinché questa sia il più appro- priata possibile (coincidenza tra bisogno e domanda esplicita) e vicina alle priorità social- mente definite. Esso è quindi un modo diverso di guardare al governo della produzione

che parte dall’analisi dei bisogni e dei consumi, per indirizzare la produzione verso out- put ritenuti appropriati e socialmente prioritari”.

Sulla stessa linea sono Muraro e Rebba (2004), secondo i quali nel campo dell’economia sanitaria, per governo della domanda si intende “l’impiego di tutti quegli strumenti che cercano di raggiungere obiettivi di qualità, di efficacia e di appropriatezza delle cure uti- lizzando al meglio le risorse disponibili”.

A conferma della difficoltà, nel settore sanitario, di scorporare una funzione “assoluta” ed esclusiva di governo della domanda, che non sia una rilettura del governo dell’offerta, si può osservare come storicamente in molti sistemi sanitari si sia assistito ad un graduale avvicinamento del livello istituzionale assicurativo al livello istituzionale di governo della produzione. Nei sistemi assicurativi, infatti, molte agenzie assicurative hanno progressi- vamente cercato di portare all’interno dei propri confini istituzionali le strutture di eroga- zione, creando un sistema assicurativo-produttivo integrato. Particolarmente rilevante per i sistemi sanitari nazionali è proprio il ruolo dello Stato assicuratore, e quindi finan- ziatore del sistema, nel meccanismo di governo della produzione. Questo perché aumen- tare il livello di integrazione tra mondo assicurativo e mondo produttivo aumenta e favo- risce il governo complessivo dei sistemi sanitari.

Quando si parla di governo della domanda in sanità, poi, bisogna tener conto sia della domanda “autonoma”, che proviene direttamente dai consumatori di beni e servizi sanitari, sia di quella “derivata”, ovvero indirizzata dai professionisti sanitari (medici in primis). Nella Tabella 1 si riporta una tassonomia degli strumenti di governo della domanda sanitaria che, come si vedrà in dettaglio nei paragrafi che seguono, posso- no essere suddivisi in due grandi categorie: strumenti diretti e strumenti indiretti.

Tabella 1 - Modalità di governo della domanda e della spesa in un sistema sanitario pubblico