Gli strumenti diretti di governo della domanda sanitaria

Gli strumenti diretti per il governo della domanda in sanità si rivelano di grande utilità per controllare la domanda autonoma proveniente dai consumatori, anche nel caso in cui ci sia un’azione di indirizzo da parte dei professionisti sanitari, la quale però non elimina completamente l’efficacia di un’azione sulla domanda originaria dei consumatori. Di seguito si analizzano brevemente le principali tipologie di strumenti appartenenti a que- sta categoria.

Misure di compartecipazione alla spesa

In concreto, nella maggior parte dei sistemi sanitari dei Paesi industrializzati i cittadini pazienti sono chiamati a partecipare in parte alla spesa sanitaria attraverso svariati mec- canismi, che in alcuni casi vengono combinati tra loro per tentare di mitigare l’effetto negativo che si potrebbe verificare sull’accesso alle cure.

Tra i sistemi utilizzati, si possono annoverare4_:

• la co-insurance5_;

• il co-payment6_.

Nel nostro Paese, la misura di compartecipazione tipica alla spesa è rappresentata dal ticket (una forma quindi di co-payment) sui farmaci e sulle prestazioni, che è adottato dalla maggior parte delle Regioni italiane.

L’efficacia del ticket come strumento di razionamento della domanda di assistenza sani- taria dipende, in realtà, dall’elasticità di quest’ultima rispetto al prezzo, e comunque sono svariate le obiezioni che vengono mosse relativamente al suo utilizzo7_.

Misure di razionamento “reale”

Molto diffusa è l’esistenza di più o meno lunghe liste e tempi di attesa per ricoveri ospe- dalieri, esami diagnostici e altre forme di assistenza sanitaria. Essa può essere vista come una forma di razionamento implicito, dovuta all’eccesso di domanda e alla contempora- nea esistenza di vincoli nell’offerta. Ricorrere a tale mezzo senza regolarlo con l’adozio- ne di criteri di priorità, a seconda delle caratteristiche proprie del paziente, non rappre- senta una soluzione efficiente, in quanto può frenare il consumo anche in caso di effetti- va necessità. C’è da evidenziare come, dal punto di vista culturale, l’attesa per poter usu-

4 _{Muraro G. e Rebba V. (2004).}

5 _{Resta a carico del paziente assicurato una certa somma (franchigia), per anno o per caso, prima dell’intervento della copertu-}

ra pubblica.

6 _{Un certo ammontare per singola prestazione deve essere pagato dal paziente, indipendentemente dal costo dell’assistenza sani-}

taria, con la previsione di tetti massimi annui di spesa, al fine di ridurre gli effetti di reddito.

fruire delle prestazioni sanitarie sia considerata mediamente come una qualità negativa del sistema di offerta locale, mentre in realtà essa può essere funzionale sia per il pazien- te che per le strutture erogatrici. Per il primo, l’attesa può comportare una “presa di coscienza” della procedura diagnostica o chirurgica, mentre per l’azienda le liste di atte- sa costituiscono una sorta di “riserva”, che garantisce la piena attività delle strutture8_.

Educazione sanitaria e promozione della salute

Secondo l’Health Promotion Glossary dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il con- cetto di educazione alla salute “comprende le opportunità di apprendimento costruite consapevolmente che coinvolgono alcune forme di comunicazione, ideate per conosce- re meglio la salute, per migliorare le cognizioni e per sviluppare quelle capacità di vita che contribuiscono alla salute del singolo e della comunità. L’educazione alla salute non si limita a comunicare le informazioni, ma favorisce anche la motivazione, le capacità e la fiducia (auto-efficacia), ossia quelle condizioni necessarie per agire nell’ottica di miglio- rare la salute. Educare alla salute implica comunicare informazioni concernenti le condi- zioni socioeconomiche e ambientali implicite che incidono sulla salute, altre informazioni riguardanti i fattori individuali di rischio e i comportamenti a rischio, oppure l’uso del sistema di assistenza sanitaria […]”9_.

In particolare la promozione della salute, secondo la Carta di Ottawa del novembre 1986, stipulata da World Health Organization, Health and Welfare Canada e Canadian Public Health Association, rappresenta “il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per conseguire uno stato di com- pleto benessere fisico, mentale e sociale, l’individuo o il gruppo devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modifi- care l’ambiente o di adattarvisi. […] Di conseguenza, la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere”.

Alla luce di queste definizioni formali, è importante evidenziare come uno degli strumen- ti diretti di governo della domanda più innovativi e in grande espansione sia rappresen- tato proprio dall’educazione sanitaria che, come vedremo meglio in seguito, comprende essenzialmente due approcci10_:

• prevenzione sanitaria e promozione della salute (correzione degli stili di vita e dei com- portamenti dannosi);

• empowerment del cittadino sano e del paziente, attraverso un corretto uso di autodia- gnosi e automedicazione.

Per influenzare stili di vita e domanda di prevenzione, cercando di correggere quelli che rappresentano i comportamenti più dannosi per la salute, come abitudine al fumo e ali- mentazione non bilanciata, si sta rapidamente diffondendo negli ultimi anni lo strumento

8 _{Tedeschi P. e Tozzi V. (2004).} 9 _{OMS (1998).}

del “marketing per la salute”, vale a dire del marketing sociale applicato al settore sani- tario, le cui caratteristiche verranno analizzate in dettaglio nel prosieguo. Esso si basa sull’uso di strategie, differenziate sulla base delle caratteristiche della popolazione target, tese a incoraggiare la modifica o l’abbandono volontario di un comportamento o uno stile di vita ai fini dell’ottenimento di un beneficio individuale e/o collettivo, tenendo anche conto degli incentivi individuali e dei costi da sostenere a tale scopo.

Grazie allo stesso marketing sociale e quindi ad una più diffusa informazione medica, si è potuto osservare nel tempo un chiaro trend di crescita dell’empowerment della doman- da, anche se il fenomeno è stato più netto in altri Paesi rispetto all’Italia. La crescita del- l’empowerment della domanda, che tra l’altro è uno degli obiettivi da promuovere espres- samente indicati dall’OMS nella citata Carta di Ottawa del 1986, non riguarda tuttavia le categorie sociali più deboli, quali gli anziani e coloro che ad esempio hanno dei costi di informazione più alti e minore capacità di pagamento, a svantaggio dei quali opera una maggiore asimmetria informativa nel loro rapporto col medico.