Il governo della domanda sanitaria a livello regionale e locale: lo stato dell’arte in Italia (indagine qualitativa tramite questionario)

Dai paragrafi precedenti è emersa l’importanza dell’utilizzo dei diversi strumenti a disposi- zione ai fini del governo della domanda in sanità. Si vuole ora analizzare lo stato dell’arte nel nostro Paese relativamente a tali tematiche, presentando i risultati di una indagine effettua- ta tramite la somministrazione di un questionario alle Regioni e alle ASL italiane.

Si tratta di una indagine sostanzialmente di tipo qualitativo, in considerazione del fatto che è stata effettuata in un momento di grande cambiamento nella struttura organizzativa sia regionale che locale (anche a causa delle recenti elezioni). I dati che si vanno a presentare, dunque, non hanno la pretesa di fornire un quadro esaustivo di quella che è la situazione a livello territoriale, ma si dimostrano comunque come un interessante spunto di riflessione. Hanno risposto al questionario 37 tra Aziende Sanitarie Locali e Regioni. In particolare, hanno compilato il questionario 5 Regioni e 32 ASL.

Regione Popolazione Risorse da vincolare Risorse da quota Totale

sulle risorse per gli obiettivi indistinta della (per ciascuno

di PSN (per ciascuno delibera CIPE (per degli anni)

degli anni) ciascuno degli anni)

€ tot € /pp € tot € /pp € tot € /pp Piemonte 4.296.822,00 17.716.509,00 4,12 14.763.757,00 3,44 32.480.266,00 7,56 Valle d’Aosta 122.360,00 504.511,00 4,12 420.425,00 3,44 924.936,00 7,56 Lombardia 9.318.038,00 38.419.811,00 4,12 32.016.514,00 3,44 70.436.325,00 7,56 P.A. Bolzano 471.635,00 1.944.629,00 4,12 1.620.524,00 3,44 3.565.153,00 7,56 P.A. Trento 493.406,00 2.034.395,00 4,12 1.695.329,00 3,44 3.729.724,00 7,56 Veneto 4.671.372,00 19.260.840,00 4,12 16.050.700,00 3,44 35.311.540,00 7,56 Friuli V.G. 1.202.070,00 4.956.334,00 4,12 4.130.278,00 3,44 9.086.612,00 7,56 Liguria 1.585.612,00 6.537.741,00 4,12 5.448.117,00 3,44 11.985.858,00 7,56 Emilia R. 4.107.144,00 16.934.435,00 4,12 14.112.029,00 3,44 31.046.464,00 7,56 Toscana 3.589.289,00 14.799.231,00 4,12 12.332.692,00 3,44 27.131.923,00 7,56 Umbria 854.174,00 3.521.901,00 4,12 2.934.917,00 3,44 6.456.818,00 7,56 Marche 1.511.774,00 6.233.295,00 4,12 5.194.412,00 3,44 11.427.707,00 7,56 Lazio 5.261.241,00 21.692.966,00 4,12 18.077.471,00 3,44 39.770.437,00 7,56 Abruzzo 1.290.620,00 5.321.438,00 4,12 4.434.532,00 3,44 9.755.970,00 7,56 Molise 322.218,00 1.328.558,00 4,12 1.107.132,00 3,44 2.435.690,00 7,56 Campania 5.790.193,00 23.873.922,00 4,12 19.894.935,00 3,44 43.768.857,00 7,56 Puglia 4.047.094,00 16.686.837,00 4,12 13.905.697,00 3,44 30.592.534,00 7,56 Basilicata 598.163,00 2.466.323,00 4,12 2.055.269,00 3,44 4.521.592,00 7,56 Calabria 2.018.767,00 8.323.709,00 4,12 6.936.424,00 3,44 15.260.133,00 7,56 Sicilia 5.011.253,00 20.662.224,00 4,12 17.218.520,00 3,44 37.880.744,00 7,56 Sardegna 1.644.463,00 6.780.391,00 4,12 5.650.326,00 3,44 12.430.717,00 7,56 TOTALE 58.207.708,00 240.000.000,00 200.000.000,00 440.000.000,00

Fonte: Nostra elaborazione su dati contenuti nel Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, settembre 2005

Tabella 2 - Risorse finanziarie stanziate dalle Regioni per interventi di prevenzione e promozione della salute, nell’ambito del Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007

Come si può vedere dalla Figura 2, con riferimento alla distribuzione per area geografica di coloro che hanno risposto, a livello regionale ha prevalso il sud (hanno compilato il que- stionario il 28,57% delle Regioni appartenenti a quest’area), mentre con riferimento alle Aziende Sanitarie Locali ha predominato il nord (il 25,58% delle ASL del settentrione ha par- tecipato alla nostra indagine). La quasi totalità degli intervistati che hanno fornito una rispo- sta (il 100,00% delle Regioni e il 90,63% delle ASL partecipanti) ritiene che sia “molto” importante l’utilizzo di strumenti di governo della domanda in sanità, ai fini del raggiungi- mento di obiettivi di qualità, efficacia e appropriatezza delle cure, nonché di risparmio, attra- verso un utilizzo ottimale delle risorse disponibili. Solo il 9,38% delle ASL rispondenti pensa che tale utilizzo sia “abbastanza” importante. Non è invece così omogenea l’opinione rela- tivamente al livello al quale dovrebbero essere effettuate le politiche di governo della domanda, affinché risultino maggiormente efficaci. Si tratta di un tema centrale per i ragio- namenti sin qui svolti, in quanto eventuali incoerenze tra i vari livelli di governo, meccanismi di finanziamento, modelli organizzativi e, soprattutto, strumenti gestionali, influenzano e in alcuni casi pregiudicano la possibilità di ottenere un effettivo governo della domanda. Come si può vedere dalla Figura 3, infatti, per la maggior parte delle Regioni che hanno partecipato all’indagine (40,00%) le politiche dovrebbero essere effettuate a livello regio- nale, mentre per la maggioranza delle ASL (37,50%) tutti e tre i livelli di governo dovreb- bero “prendersi in carico”, in collaborazione tra loro, la realizzazione di politiche di gover- no della domanda.

Totale accordo si riscontra invece sull’opinione relativa all’utilizzo di strumenti, diretti e/o indiretti, di governo della domanda: il 100,00% di coloro che hanno partecipato all’inda- gine (sia delle Regioni che delle Aziende Sanitarie Locali) dichiara di utilizzarne almeno uno. Andando ad analizzare in particolare i suddetti strumenti, si possono fare conside- razioni molto interessanti.

Figura 2 - Distribuzione per area geografica di appartenenza

dei partecipanti all’indagine (% di risposte rispetto al campione iniziale)

30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.00 0.00 Nord Centro area geografica Sud e isole

Fonte: Nostra elaborazione su dati raccolti tramite questionario, 2005

% di r

isposte r

ispetto al campione iniziale

22,22% 25,58% 20,00% 6,38% 28,57% 11,29% LEGENDA ASL Regioni

Figura 3 - Livello al quale sarebbe opportuno governare la domanda secondo i partecipanti all’indagine (in % sul totale delle risposte)

Fonte: Nostra elaborazione su dati raccolti tramite questionario, 2005

tutti i livelli 20,00% locale 20,00% regionale 40,00% regionale e locale 20,00% locale 18,75% centrale e regionale 3,13% centrale 6,25% tutti i livelli 37,50% regionale e locale 21,88% regionale 12,50%

Figura 4 - Principali strumenti di governo della domanda che Regioni e ASL dichiarano di utilizzare % sul totale risposte (il totale non dà 100,00% in quanto erano possibili più risposte).

Fonte: Nostra elaborazione su dati raccolti tramite questionario, 2005

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% % sul totale r isposta Compartecipazione spesa

Liste attesa Educazione sanitaria Empowerment cittadino Restrizione prestazioni Potenziamento medicina territoriale Criteri priorità Altri strumenti LEGENDA ASL Regioni 80,00% 75,00% 80,00% 65,63% 80,00% 87,50% 80,00% 84,38% 40,00% 21,88% _20,00% 37,50% 20,00% 6,25% 100,00% 84,38%

Come si può vedere nella Figura 4, stando a quanto dichiarato da coloro che hanno risposto al questionario, e tenendo conto dell’eventuale errore umano nella compilazio- ne, gli strumenti in assoluto più utilizzati sono il potenziamento della medicina territoria- le, soprattutto attraverso la definizione dei PDTA (100,00% delle Regioni partecipanti all’indagine e 84,38% delle ASL) e l’educazione sanitaria, la prevenzione e la promozio- ne della salute, in particolare attraverso l’utilizzo di azioni di marketing per la salute (80,00% delle Regioni partecipanti all’indagine e 87,50% delle ASL).

Molto utilizzati sembrano poi essere i meccanismi di compartecipazione alla spesa da parte del cittadino-paziente (tipicamente nella forma di ticket), utilizzati dall’80,00% delle Regioni che hanno risposto e dal 75,00% delle Aziende Sanitarie Locali.

Seguono la definizione e l’applicazione di criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni sanitarie (dichiarano di usarli l’84,38% delle ASL e l’80,00% delle Regioni partecipanti), le liste di attesa (80,00% delle Regioni e 65,63% delle ASL) e gli altri strumenti.

Interessanti spunti di riflessione vengono poi forniti dall’analisi del dettaglio sugli strumenti di marketing sociale per la salute utilizzati nel senso descritto nei precedenti paragrafi, in partico- lare per effettuare prevenzione e promozione della salute, nonché azioni di educazione sanitaria. In particolare, la grande maggioranza delle Regioni (60,00%) e delle ASL (81,25%) rispondenti dichiara di fare utilizzo di campagne informative e formative su carta stampata, TV e radio, mentre il 40,63% delle ASL rivela di diffondere tali campagne anche sui propri siti Internet. A ben vedere, effettuando una veloce verifica sulla Rete, sembrerebbe che l’utilizzo del world wide web ai fini della diffusione di messaggi informativi di promozione della salute sia ancora più diffuso di quanto non risulti dall’analisi dei questionari, specie a livello regionale. Tra gli argomenti più diffusi, spiccano la lotta al fumo di tabacco e la promozione di corretta alimen- tazione, nonché la prevenzione di tumori, specie di quelli femminili (es. mammella). Vengono citate anche altre importanti tematiche, quali la lotta all’abuso di alcool e di stupefacenti, la prevenzione del diabete e dei suoi effetti dannosi sulla salute, la promozione dell’attività fisi- ca, il corretto uso dei farmaci, la prevenzione di incidenti domestici e stradali, le vaccinazioni. Molto diffusi risultano anche gli interventi di educazione sanitaria nelle scuole, in colla- borazione con gli istituti scolastici di ogni ordine e grado.

Non mancano poi altri argomenti, rilevati da una minoranza di rispondenti: salute orale, emergenza caldo, allergie, prevenzione dei paraformismi della colonna vertebrale da errata postura. Simpatica l’iniziativa dei diari scolastici per i ragazzi e dei calendari per tutte le Pubbliche Amministrazioni, contenenti argomenti di prevenzione ed educazione sanitaria, realizzati da una ASL della Sardegna. Con riferimento ai problemi più rilevanti riscontrati nel tentativo di utilizzare gli strumenti di governo della domanda precedentemente illustrati, c’è una certa variabilità di opinioni. Molti dei partecipanti all’indagine riferiscono la difficoltà nel reperire le risorse finanziarie necessarie per attivare azioni di governo della domanda e la non corretta o non sufficiente informazione da parte dei cittadini-pazienti, dovuta anche alla forte “pressione” esercitata dai politici, dalle industrie e dai mass media che a volte ripor- tano informazioni “improprie”. Vengono poi evidenziate la scarsa compliance tra medici di base e specialisti, la mancanza di parametri omogenei e indicatori per la misurazione e la valutazione delle prestazioni richieste ed erogate, la scarsa propensione, la resistenza e la mancanza di partecipazione attiva da parte degli utenti.

Con riferimento all’analisi di costo-efficacia, il 75,00% delle ASL e l’80,00% delle Regioni che hanno compilato il questionario afferma di effettuare la misurazione dell’efficacia degli strumenti utilizzati, indicando in dettaglio quali siano questi ultimi. Al riguardo, i più “dichiarati” in assoluto risultano essere il monitoraggio e la verifica dell’appropriatezza delle prestazioni erogate e delle prescrizioni mediche. Sono pochi quelli che dichiarano ad esempio di valutare l’efficacia delle campagne di comunicazione diffuse e il loro impatto sui comportamenti degli utenti destinatari dei messaggi informativi. Si tratta infatti di un indicatore piuttosto complesso da realizzare, ma altrettanto fondamentale. L’osservazione finale più frequente riguarda la necessità di formare, informare e sostene- re i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, attori fondamentali rispetto al tema dell’appropriatezza e della funzione di governo territoriale, ma non manca il “pen- siero” relativo alla necessità di integrare tra loro il governo della domanda con quello del- l’offerta, che è il principio fondamentale con cui abbiamo introdotto il presente lavoro.

3.1.8 Conclusioni

In questo lavoro emerge come il governo della domanda nel settore sanitario non possa pre- scindere dal governo dell’offerta, che parte dall’analisi dei bisogni e dei consumi per indirizza- re la produzione verso output appropriati e socialmente prioritari. Questo in considerazione del fatto che in sanità è generalmente riconosciuto che è proprio l’offerta ad orientare la domanda. Per poter governare la domanda nel senso appena descritto, esiste una serie di stru- menti, diretti e indiretti, da utilizzare in combinazione tra loro ai vari livelli di governo (in particolar modo a livello regionale e locale).

Gli strumenti diretti, che in larga parte fanno leva sui prezzi (come ad esempio le misure di compartecipazione alla spesa), sono abbastanza conosciuti e utilizzati e se ne cono- scono la loro efficacia e i loro limiti.

Rientrano in questa tipologia di strumenti le azioni di prevenzione, educazione e promo- zione della salute, per realizzare le quali si stanno sviluppando negli ultimi anni interes- santi strategie di social marketing. Nonostante tali azioni risultino, come detto, in rapida espansione (basti pensare alla proliferazione di campagne informative a contenuto socia- le diffuse dai principali mass media e dalla Rete Internet), ciò che continua a sembrare carente è la valutazione del loro rapporto costo-efficacia. Anche dall’indagine conosciti- va effettuata a livello regionale e locale, infatti, è emersa la mancanza di definizione e di utilizzo di indicatori che rilevino l’efficacia dei messaggi informativi diffusi in termini di reale modifica di comportamento degli utenti destinatari dovuta al messaggio stesso. Ugualmente importanti e utili si dimostrano gli strumenti indiretti, vale a dire quegli interventi di organizzazione dell’offerta che interessano direttamente gli operatori sanitari ma che, indi- rettamente, contribuiscono ad una certa selezione della domanda, eliminando quella “impro- pria” e orientando quella “propria” verso un particolare fornitore e/o un certo percorso curati- vo in base ai principi della Evidence Based Medicine (EBM) e ai criteri di priorità. Si pensi ad esempio al potenziamento della medicina territoriale, ai PDTA, ai criteri di priorità.

Tale tipologia di strumenti risulta di fondamentale importanza anche in considerazione del fatto che non si può lasciare alla sola etica professionale del medico il compito di garan- tire l’appropriatezza delle prestazioni.

In sintesi, l’attenzione verso il tema del governo della domanda sanitaria è alta e ci si impegna nell’utilizzo degli strumenti a disposizione, ma occorrerebbe una maggiore capacità di utilizzo di alcuni di essi, e soprattutto appare necessario un quadro coerente di integrazione di tutti gli strumenti, così come un sistema di monitoraggio e di analisi ex

post della loro reale efficacia.

Bibliografia

• AA.VV. (2001), La risposta è l’associazionismo, in “Medicinae Doctor”, ottobre.

• Atella V., Donia Sofio A., Mennini F.S., Spandonaro F. (2004), Sostenibilità, equità e

ricerca dell’efficienza, 2° Rapporto CEIS Sanità, Roma, Italpromo Esis Publishing.

• Boston Counsulting Group (BCG) (2004), Vital Signs E-health in the United States. • Buccoliero L., Caccia D. e Nasi G. (2005), E-he@lth. Percorsi di implementazione dei

sistemi informativi in sanità, Milano, McGraw-Hill.

• Cavalieri P. e Venturini F. (2004), Documenti e dati pubblici sul web, Bologna, Il Mulino. • Censis (2005), Il web come consulente sanitario globale. Molta competenza, qualche vetrina, alcuni rischi, Forum per la Ricerca Biomedica, Roma.

• Censis (1998), La domanda di salute negli anni Novanta, Milano, FrancoAngeli. • Cherubini S. (a cura di) (2001), Comunicare per competere, Milano, FrancoAngeli, 2001. • Cherubini S. (a cura di) (2000), Esperienze di marketing sanitario, Milano, FrancoAngeli. • Cherubini S. (1996), Marketing dei servizi, Milano, FrancoAngeli.

• Curzel V. (2004a), L’azione di marketing e i servizi per la salute – Progetto comunicazio-

ne per la salute, on line su www.trentinosalute.net

• Curzel V. (2004b), La comunicazione pubblica e il marketing sociale per la promozione

della salute – Progetto comunicazione per la salute, on line su www.trentinosalute.net

• Curzel V. (2004c), Promozione della salute e marketing sociale – Progetto comunica-

zione per la salute, on line su www.trentinosalute.net

• European Commission (2003), Eurobarometer Survey, Public’s satisfaction with health

care system, EU countries, 2002.

• Gagliardi A., Jadad A.R. (2002), Examination of instruments used to rate quality of

health information on the Internet: chronicle of a voyage with an unclear destination, in

“BMJ”, october.

• Hinna L. (2000), Le prospettive del marketing sanitario, in Esperienze di marketing sani- tario, a cura di S. Cherubini, Milano, FrancoAngeli, pp. 101-103.

• Kotler P. e Andreasen A.R. (1998), Marketing per le organizzazioni non profit, Milano, Il Sole 24 Ore Editore.

• Milanese P. (1998), Non-profit marketing e valore sociale, Milano, EGEA.

• Muraro G. e Rebba V. (2004), Gli strumenti del governo della domanda, in “Salute e ter- ritorio”, n. 143.

• Organizzazione Mondiale della Sanità (1998), Health Promotion Glossary.

• Tedeschi P. e Tozzi V. (2004), Il governo della domanda. Tutela della salute, committen-

3.2 La rendicontazione sociale