Approccio standard per smettere di fumare Le 5 A

Cinque azioni sono raccomandate per trattare il tabagismo in un setting clinico. Conosciute come le "5A", queste azioni sono14:

• Ask (Domandare al paziente se fuma oppure no) • Advise (consigliare al paziente di smettere di fumare) • Assess (valutare la motivazione a smettere)

• Assist (realizzare un tentativo di disassuefazione, composto da farmacoterapia con farmaci di prima scelta e sostegno cognitivo-comportamentale)

• Arrange (eseguire follow up fino a 12 mesi, gestendo il rischio delle ricadute o le ricadute stesse)

Questo modello rappresenta un approccio basato sull'evidenza per incrementare il tasso di cessazione dal fumo di tabacco. Tale metodologia è stata usata in una grande varietà di programmi di disassuefazione. La figura 4.1 evidenzia l'algoritmo delle 5A ASK: domandare al paziente se fuma. Se la risposta è NO, non è necessario alcun intervento, occorre incoraggiare la condizione di non fumatore. Se la risposta è SI': registrazione di routine della condizione di fumatore. Prevenire la ricaduta nel caso di un

fumatore che ha smesso meno di un anno prima dell'intervista. Se il medico è opportunamente formato, deve assistere il paziente durante il tentativo di disassuefazione dopo averne valutato la

motivazione. In alternativa, può inviarlo per l'assistenza presso un Centro specializzato di trattamento15.

Gli operatori sanitari devono prendersi cura di tutti i fumatori, sia di quelli motivati a smettere che di quelli che non lo sono: tutti devono ricevere assistenza mirata al conseguimento della disassuefazione. Nella pratica clinica corrente, si possono verificare 4 situazioni, come mostrato in figura 4.2 in rapporto alla condizione di fumatore ed allo stadio motivazionale. Per ciascuna di queste situazioni, un approccio suggerito è il seguente:

1) Per i tabagisti che vogliono smettere di fumare al momento della valutazione è raccomandato fornire loro immediatamente un trattamento integrato (farmaco + sostegno comportamentale) 2) per i tabagisti che non vogliono smettere al momento della

valutazione, è raccomandato l'uso di una strategia di rinforzo motivazionale al fine di incoraggiare la cessazione, promuovere la motivazione a smettere, accelerare la decisione di smettere di fumare nel più breve tempo possibile. Una meta-analisi di 14 studi randomizzati ha mostrato che, quando confrontata con il consiglio breve e la cura standard, il colloquio motivazionale Figura 4.1: L’algoritmo delle 5A per il trattamento del Tabaco nei

setting clinici

Figura 4.2: Smettere di fumare nella pratica clinica, le situazioni più frequenti CHIEDI (Ask) Chiedi al paziente se fuma Il paziente usa tabacco? Si Si Si Prescrivere terapia ^{Prevenire la} ricaduta Si No Implementare la motivazione a smettere Assicurarsi che sia mantenuta l'astensione No Yes No No Ha mai fumato? No Registrazione di routine dello status di fumatore. Prevenire la ricaduta in caso di fumatori che hanno smesso da meno di 1 anno

CONSIGLIA (Advice) Counselling personalizzato sulla cessazione dal fumo.

Vuole smettere di fumare? VALUTA (Assess)

Il paziente vuole tentare di smettere adesso?

ASSISTI (Assist) Valuta la motivazione, aiuta

il paziente con un piano per smettere di fumare e provvedi al relativo

trattamento Stabilisci una data per la cessazione. Fornisci counselling pratico. Raccomanda la farmacoterapia. Raccomanda il supporto comportamentale.

Non è necessario nessun intervento. Incoraggiare la continuazione dell’astinenza! Inizia intervento motivazionale PIANIFICA (Arrange) il follow-up (di persona o

ha incrementato del 30% i tassi di cessazione a 6 mesi. I tassi di cessazione nei due studi che hanno coinvolto counselors medici (che hanno generalmente effettuato una formazione di circa 2 ore) erano di circa l'8% nell'intervista motivazionale versus il 2% conseguito col counselling breve o la cura standard. Inoltre, i tassi di cessazione sono risultati più alti se i fumatori hanno ricevuto due o più sessioni di counselling piuttosto che una sessione e se le sessioni sono durate più di 20 minuti ciascuna.

Interventi specificamente progettati per questa categoria di pazienti sono molto efficaci nel potenziare la motivazione a smettere. Le linee guida di salute pubblica degli USA del 2008 hanno previsto metodi di colloquio motivazionale per sviluppare un intervento breve che può essere usato in modo più agevole14. Aiutare i fumatori non motivati a smettere

La motivazione a smettere di fumare è fondamentale nella scelta del metodo terapeutico da impiegare nel trattamento del tabagismo. Alcuni specialisti considerano che è preferibile erogare una terapia solo ai pazienti motivati, mentre molti supportano il trattamento senza alcuna preparazione del paziente o sulla base del cosidetto "percorso catastrofico". Queste teorie sono state avanzate da Larabie, West e Sohal che hanno ottenuto una più alta percentuale di successo nei tentativi non pianificati quando confrontata con quella ottenuta in trattamenti preceduti da opportuna pianificazione17,18. Questi tre Autori dichiarano che, specialmente in caso di malattie respiratorie, i pazienti hanno un livello di attenzione molto alto nei confronti del fumo, il verificarsi di un evento avverso, per quanto di poco conto, può accelerare il cambiamento motivazionale rendendo più veloce la decisione di smettere. Dal punto di vista della salute pubblica, funziona molto meglio trattare i fumatori quale che sia lo loro motivazione a smettere, che non trattare soltanto la piccola percentuale di fumatori motivati a smettere, in quanto non è dimostrato che il tentativo di smettere sia meno fruttuoso nei soggetti non adeguatamente motivati e preparati ad affrontarlo, purchè vi sia un supporto medico o, comunque clinico17,18.

La strategia delle 5R

La strategia di counseling delle 5R si basa sulle ragioni personali

più importanti per smettere, sui rischi associati alla continuazione del tabagismo, sulle ricompense legate alla cessazione, sugli ostacoli ad una disassuefazione duratura. Gli elementi di questo counselling sono ripetuti ad ogni visita di follow-up. Quando è applicata su un fumatore che non vuole smettere subito di fumare, consiste in14:

• Rilevanza: quando discute col paziente, il medico deve indurlo a rispondere alla domanda "perchè smettere di fumare è importante per lei sul piano personale?"

• Rischi: il medico deve provare ad identificare i rischi potenziali per la salute del paziente ed illustrare sia quelli a breve termine (acuti, come la riesacerbazione della BPCO) che quelli a lungo termine (come lo sviluppo di cancro e l'infertilità)

• Ricompensa: Il medico dovrebbe illustrare al paziente i personali benefici ottenuti smettendo di fumare

• Ostacoli (roadblocks): il medico dovrebbe chiedere al paziente di identificare gli ostacoli che potrebbero impedirgli il conseguimento della disassuefazione dal fumo

• Ripetizione: Gli interventi di cessazione dal tabagismo dovrebbero essere erogati più volte, a prescindere dal fatto che il medico trovi il proprio paziente fumatore pronto ad intraprenderne uno.

Gli interventi che mirano a innescare/rafforzare la motivazione a smettere di fumare sono basati sull'intervista motivazionale e sono i seguenti19:

• Esprimere empatia attraverso domande aperte che esplorino l'attitudine a fumare ("Quanto pensa che sia importante smettere di fumare per la sua vita?")

• Usare tecniche di ascolto riflessivo ("Allora, lei pensa che fumare la aiuti a mantenere il suo attuale peso-forma?") • Supportare il paziente che rifiuta il cambiamento ("Capisco

che lei non sia pronto a smettere di fumare adesso. Quando vorrà provarci, io sarò qui ad aiutarla")

• Sviluppare discrepanze tra l'attuale comportamento del paziente ed i loro valori personali (frattura interiore) ("Lei dice che la sua famiglia la tiene in alta considerazione. Come pensa che la sua dipendenza da fumo influisca su sua moglie e sui suoi figli?")

• Costruire una motivazione al cambiamento ("La aiuteremo ad evitare di avere un infarto cardiaco, come è successo a suo padre fumatore")

• Attitudine empatica ("Lei è forse preoccupato degli eventuali sintomi d'astinenza da nicotina?")

• Chiedere il permesso di fornire informazioni ("Vuole imparare assieme a me delle piccole strategie di comportamento che la aiuteranno a fronteggiare in modo diverso le situazioni che lei attualmente risolve fumando?")

• Fornire soluzioni semplici, come piccoli passi verso la disassuefazione: un numero telefonico verde a cui rivolgersi nei momenti di bisogno, piccoli volantini che riportino suggerimenti per il cambiamento comportamentale ecc.. Vedere la sezione 4.2.3 per informazioni aggiuntive sull'intervento motivazionale

Riduzione del fumo

Se l'approccio standard alla cessazione fallisse, risulta comunque efficace incoraggiare il fumatore a ridurre il numero di sigarette quotidiane il più possibile con o senza un supporto farmacologico con NRT 20. Vedere la sezione 4.7 per maggiori informazioni sulle tecniche di cessazione attraverso la riduzione preliminare. Tabagisti che hanno smesso di recente

Poichè i fumatori che hanno smesso da poco tempo sono ancora molto esposti ad una ricaduta, specialmente nei primi 3-6 mesi dopo la disassuefazione, è importante che il medico chieda loro sistematicamente ad ogni visita se fumano ancora di tanto in tanto qualche sigaretta o se sentono l'urgenza di fumarla. I loro rischi potenziali di ricaduta hanno un'intensità massima fino a due settimane dopo la cessazione e decrescono nelle settimane successive. Questo rischio deve essere valutato il più precocemente possibile. In questo senso sono importantissime le seguenti domande:

• "Sente ancora un forte desiderio di fumare?"

• "Quanto è difficile gestire la sua astensione dal fumo ed il desiderio di fumare?"

I pazienti con maggior rischio di ricaduta dovrebbero essere

assistiti più intensamente, con la proposta di ripetere il trattamento se l'astensione dal fumo diventasse problematica (insonnia, iperoressia, irritabilità sul lavoro e in famiglia, scarsa concentrazione, etc.)

Per gli chi ha smesso da poco è raccomandato un incoraggiamento costante rispetto al mantenimento di tale nuova condizione, il congratularsi con loro, gratificandoli per ogni piccola vittoria e un monitoraggio attento per il rischio di ricaduta.

Tutti gli ex fumatori recenti devono beneficiare di un periodo di follow-up con supporto qualificato al fine di mantenere la loro nuova condizione. Quindi, il medico fornirà loro minimi interventi come il counseling cognitivo-comportamentale per mantenere l'astensione e prevenire ricadute. Nel caso in cui il paziente riporti sintomi astinenziali od abbia una voglia di fumare sempre crescente, è indicato erogargli un counseling più intensivo in un Centro per il Trattamento del Tabagismo. Per quei pazienti che hanno smesso di fumare ma non sperimentano craving o sintomi astinenziali, il follow up può essere svolto presso i medici di base o gli ambulatori non specializzati sul trattamento del tabagismo.

Per coloro che non hanno mai usato tabacco

Il medico sottolineerà ad ogni visita la condizione di non fumatore e farà delle brevi raccomandazioni, attraverso consigli sanitari di vario tipo, per mantenere questo stato. Questi interventi minori sono semplici e possono essere svolti da tutti i medici, a prescindere dalla loro formazione/specializzazione nel campo della dipendenza da tabacco.

Raccomandazioni

• E' raccomandata la valutazione della motivazione del paziente a smettere, una volta identificato e avvertito dell'utilità della cessazione (cioè dopo le prime 2 A)(livello di evidenza C) • I clinici dovrebbero usare tecniche motivazionali per incoraggiare

i fumatori che non vogliono smettere (livello di evidenza B) • Gli interventi che usano tecniche motivazionali sono considerati

efficaci nel prevedere se il paziente farà un tentativo di cessazione e se questo avrà successo, ma tutti i tabagisti devono essere trattati per la disassuefazione a prescindere dal loro livello di motivazione (livello di evidenza C)

4.1.3 Efficacia del trattamento del tabagismo (quarta A: Assist)