2.0
QC17. Ha mai provato a smettere di fumare? (Possibli risposte multiple).
Si negli ultimi 12
mesi
Si piu di un
anno fa No, mai Non so Totale “Si” EB77.1 Feb-Mar 2012 EBB2.4 Nov-Dec 2014
Base: Fumatori n=7,278
“Negli ultimi dodici mesi nellla Comunità Europea, quasi uno ogni cinque fumatori ha provato a smettere di fumare (19%), mentre un ulteriore 41% aveva provato in passato. In totale, il 59% dei fumatori della EU aveva provato a smettere.” Eurobarometer 2015 1% 21% 40% 39% 60% 19% 41% 40% 59% 1%
2.3 La cessazione dal fumo di tabacco
Le componenti chiave di una cessazione riuscita (remissione) sono frutto di una combinazione di aspetti educazionali, sostegno comportamentale e farmacoterapia2,6.
Incidono sulla riuscita del trattamento la preparazione del tabagista, la motivazione alla cessazione, la dipendenza da nicotina, l’età, la comorbidità e numerosi fattori personali2.
2.3.1 Aspetti educazionali, intervento informativo,
apprendimento
• Spiegare la malattia della dipendenza da tabacco
• Spiegare le ragioni che portano ad accendersi una sigaretta • Spiegare le conseguenze del fumo di sigaretta sulla salute • Spiegare i benefici della cessazione dal fumo di sigarette • Spiegare il trattamento di cessazione dal fumo
• Spiegare la gestione della dipendenza cronica del tabacco per evitare le ricadute
• Illustrare gli strumenti disponibili per i fumatori nella zona
2.3.2 Sostegno comportamentale
• Identificare le cause comportamentali legate al fumo, i fattori che portano a fumare nell’immediato e nel lungo termine. • Aumentare la motivazione alla cessazione e ridurre i timori
legati allo smettere di fumare. • Insegnare come affrontare le emozioni.
2.3.3 Farmaci
• Le terapie sostitutive con nicotina sono disponibili sotto forma transdermica (cerotti), orale (gomma, losange, compresse sublinguali, inalatori) e in alcuni paesi come spray nasale. Rispetto al passato, il dosaggio è molto più adattabile, e si adopera più raramente una dose fissa, sono ampiamente usate combinazioni di cerotto con formulazioni orali, per aumentare la dose di nicotina in modo da avvicinarsi alla nicotinemia indotta dall’uso di sigarette.
• La Vareniclina è un agonista parziale del recettore nicotinico α4β2 usato come monoterapia per la cessazione dal fumo di tabacco con un’efficacia rispetto al placebo che risulta essere superiore ad altre monoterapie di prima linea. La vareniclina
e la terapia sostitutiva nicotinica a dosi elevate hanno la stessa efficacia6.
• Il Bupropione è un farmaco abitualmente usato per il trattamento della depressione che si è mostrato efficace per la cessazione dal fumo di tabacco2,6. Questo farmaco può essere combinato a NRT.
• La Nortriptilina (antidepressivo triciclico) e la Citisina (un agonista parziale del recettore nicotinico) sono terapie per la cessazione dal tabacco di seconda linea disponibili in alcuni paesi ed hanno dimostrato di essere efficaci2,6. Questi farmaci sono tendenzialmente meno costosi.
2.3.4 La cessazione dal tabacco
Lo scopo iniziale del trattamento è la cessazione dal consumo di tabacco.
• Un “quitter” è un fumatore che volontariamente non fuma nemmeno una singola sigaretta
• L’astinenza deve essere monitorata, quando possibile, attraverso la misurazione del monossido di carbonio (CO) espirato.
• Il limite massimo raccomandato di CO nel respiro richiesto per validare l’astinenza è di 7 p.p.m.
• Per la pratica clinica, raccomandiamo che l’astinenza venga confermata dopo sei settimane dalla data di cessazione dal tabacco con un periodo di franchigia di due settimane. Inoltre, l’astinenza è stabilita quando l’auto-dichiarazione del soggetto di non aver fumato è confermata da una lettura di CO al di sotto di 7 p.p.m. Un “periodo di franchigia” è un periodo immediatamente successivo alla data di cessazione in cui un consumo continuato non è considerato come un insuccesso. E’ raccomandata una valutazione routinaria a sei mesi per valutare la cessazione o eventualmente una ricaduta precoce.
2.4 Trattamento della dipendenza da
tabacco dopo la cessazione
La dipendenza da tabacco è una patologia cronica caratterizzata da un alto rischio di ricaduta dopo la cessazione dell'utilizzo del tabacco.
La metà nei nuovi ex-fumatori ricade entro il primo anno di cessazione.7 Il tasso di ricaduta è più alto durante le prime settimane e per questo il counseling a lungo termine è raccomandato per almeno sei mesi e preferibilmente per 12, così da rafforzare ľastinenza e coprire il periodo a più alto rischio di ricaduta. Anche dopo svariati anni di astinenza il rischio di ricaduta rimane alto.8 Sono necessari ulteriori studi per identificare i soggetti a maggior rischio.
Il craving è il principale fattore responsabile di ricaduta. Momenti di craving scarsamente controllati dovrebbero essere trattati con l’aumento del counseling (supporto) e/o ľottimizzazione della farmacoterapia.
La presenza di craving e di sintomi di astinenza dovrebbero essere indagati ad ogni colloquio.
Per il trattamento del craving si possono utilizzare in modo combinato formulazioni di NRT al bisogno insieme a trattamenti standard, ma c’è bisogno di ulteriori studi di valutazione ed eventualmente di nuovi ed efficaci trattamenti. In ogni caso, i trials suggeriscono che gli interventi di prevenzione delle ricadute hanno molto probabilmente un ottimo rapporto costo-beneficio.9
2.5 Prevenzione delle ricadute
Una volta smesso di fumare, la ricaduta si definisce come il consumo di un numero ≥ a 7 sigarette per sette giorni consecutivi o per due settimane consecutive. Nel caso in cui si fuma meno si parla di uno “scivolone”. (Per definizioni più specifiche per la pratica clinica, si faccia riferimento al Capitolo 1.3.1)
Dopo la data di interruzione del fumo, il trattamento dovrebbe essere personalizzato rispetto al grado di craving e al rischio di ricaduta. A questo scopo, c’è un bisogno urgente di studi che validino strumenti e trattamenti. Un alto livello di craving è un fattore importante nel predire il rischio di ricaduta.
Una volta che si è verificato un consumo occasionale, i seguenti interventi possono prevenire o trattare la ricaduta vera e propria: • Aumentare le sessioni di TCC (terapia cognitivo
comportamentale, ndt) in termini di durata, struttura e numero. Ciò innalza ľefficacia del trattamento;
• Usare cerotti con nicotina per più di 14 settimane con ľaggiunta,
quando necessario, di formulazioni NRT ad azione immediata; • Prolungare ľuso di vareniclina da 12 a 24 settimane; • Prolungare l'uso del bupropione;
• Combinare le terapie.
Il trattamento della dipendenza cronica da tabacco dopo la cessazione negli ex-fumatori è stato molto indagato e rimane una sfida.10 Non esistono strumenti validati per identificare gli ex-fumatori con alto rischio di ricaduta e nessun trattamento validato viene proposto - se non il proseguimento delle terapie utilizzate per la cessazione e la terapia cognitivo comportamentale (TCC) - per prevenire le ricadute in situazioni ad alto rischio.10 Sono necessari nuovi studi per cercare nuove strategie di trattamento della dipendenza da tabacco e per prevenire le ricadute.
Bibliografia
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6. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD009329. DOI: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
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8. West R, Shiffman S. Smoking cessation fast facts: Indespencible guides to clinical practice. Oxford: Health Press Limited, 2004. 9. Cost effectiveness of interventions to reduce relapse to smoking
following smoking cessation. Addiction 2011;106:1819-1826. 10. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Har tmann-Boyce J, Lancaster
T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003999. DOI: 10.1002/14651858.CD 003999.pub4.