Sistemi sanitari e trattamento del tabagismo Un'efficace erogazione pianificata di interventi per smettere

di fumare richiede un supporto da parte dei sistemi sanitari. I fumatori sono significativamente più propensi a fare un tentativo di disassuefazione se il trattamento è coperto da un'assicurazione sulla salute26. A causa del forte impatto positivo sulla salute e del rapporto costo-beneficio sulla cessazione dal fumo, diverse compagnie di assicurazione adesso propongono una polizza per coprire i trattamenti di cessazione validati dall'evidenza clinica e statistica; per esempio, nel 2010 la compagnia assicurativa statunitense MEDICARE ha ampliato la sua copertura sul counselling a tutti i fumatori (4 milioni di soggetti) e non soltanto a coloro che avevano una malattia tabacco-correlata, ponendo le basi per una sorta di copertura assicurativa "preventiva". Inoltre, l'uso dei registri sanitari elettronici che attestano le azioni dei medici e degli operatori sanitari riguardo all'identificazione sistematica ed al trattamento dei fumatori, è stato associato

ad un incremento della documentazione della condizione di fumatore e può anche incrementare l'uso dei trattamenti per la cessazione da fumo27. Oltre a ciò, la formazione specifica dei medici e la ricaduta di questa sulle loro attività terapeutiche, la presenza di uno staff dedicato all'erogazione di trattamenti di disassuefazione, i programmi che connettono i pazienti fumatori con linee telefoniche dedicate ("fax to quit") largamente presenti sul territorio nazionale, sono tutti fattori che a loro volta incrementano i tassi di cessazione.

I sistemi sanitari nel mondo prendono in considerazione il fatto di assicurare le condizioni minime di assistenza ai fumatori che tendono alla cessazione dal fumo, a seconda delle loro possibilità e risorse locali: identificare i fumatori, raccomandare loro di smettere di fumare, facilitare l'accesso ai programmi terapeutici. In particolare, vi è un'evidenza provata riguardo al maggior successo di questi programmi quando essi sono gratuiti28.

4.1.6 Tipi di intervento di contrasto al tabagismo

Nella pratica corrente, vi sono due principali tipi di interventi di cessazione: l'intevento "minimo" ed il trattamento specialistico.

4.1.6.1 Intevento minimo (minimal advice)

Questo tipo di intervento dura al massimo dai 3 ai 5 minuti (come primo livello di intervento) ed è raccomandato nelle cure primarie (anche in Pronto Soccorso), presso i medici di famiglia, gli odontoiatri e tutti gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri che, per qualunque motivo, interagiscano con un paziente fumatore. Questo intervento rappresenta "un insieme di indicazioni verbali che impiegano una terminologia specifica per smettere di fumare, con l'aggiunta di informazioni riguardo agli effetti dannosi del tabagismo". Quando erogato singolarmente, questo metodo ha un'efficacia molto bassa: solo 1 paziente su 40 riesce a smettere di fumare29. Quando è somministrato di routine a tutti i pazienti, in forma di intervento sistematico e di base, seguito dall'invio presso un centro specializzato, diventa invece uno strumento terapeutico molto efficace. Il minimal advice è raccomandato a tutte le categorie di fumatori, ex-fumatori e mai-fumatori (in quest'ultimo caso in funzione di prevenzione primaria). Fornire un breve periodo di counseling (3 minuti) risulta più efficace di un semplice consiglio a smettere e raddoppia il tasso di cessazione,

quando confrontato con l'assenza di intervento7. I sistemi di cura della salute dovrebbero offrire questo trattamento come una sorta di "riserva" per interventi brevi in contesti opportunistici da realizzare su quei fumatori che necessitano di supporti più intensivi. Questo supporto può essere offerto sia individualmente che in gruppo e dovrebbe includere abilità di coping, formazione e supporto sociale.

4.1.6.2 Interventi individuali specialistici di

disassuefazione dal fumo

Come intervento di secondo livello, i tabagisti dovrebbero ricevere questo tipo di trattamento da parte del loro medico, infermiere o psicologo opportunamente formato sull'argomento. In alternativa, i pazienti dovrebbero essere inviati presso i Centri per il Trattamento del Tabagismo, se presenti sul territorio di competenza. Il trattamento consiste nella prescrizione di un farmaco di provata efficacia nel trattamento della dipendenza da nicotina ed in una serie di sessioni individuali di sostegno cognitivo-comportamentale. Gli specialisti usano il termine "counseling" per definire tale specifica assistenza cognitivo-comportamentale fornita ai pazienti in trattamento. Le sessioni hanno lo scopo di mettere a conoscenza i fumatori delle ricadute psico-comportamentali del processo di disassuefazione e di offrire loro delle soluzioni e delle strategie per il superamento degli ostacoli che incontreranno lungo il percorso (e che potrebbero indurli all'abbandono e/o alla ricaduta, n.d.t.). Solitamente, questo trattamento è erogato da un'équipe composta da medico, psicologo ed infermiere, opportunamente formati. Il paziente è in genere già informato, avendo già ricevuto il minimal advice, ma, in questo step successivo, necessita di un aiuto qualificato. Il medico riveste un ruolo principale in questo processo, poichè ha la responsabilità di prescrivere e spiegare la farmacoterapia; l'infermiere aiuta a completare la documentazione, i registri, la cartella clinica, i tests di laboratorio (quando presenti), e può anche fornire un minimal advice. Lo psicologo integra aggiungendo elementi di supporto psicologico ed usando tecniche cognitivo-comportamentali.

La migliore strategia di trattamento individuale prevede la combinazione del "minimal advice" (raccomandazione di smettere di fumare), della farmacoterapia (vareniclina, bupropione, NRT,

citisina, etc.) e della terapia cognitivo-comportamentale. Il modello standard di intervento è composto da almeno 4 sessioni che durano dai 20 ai 45 minuti ciascuna, per 9-12 settimane di trattamento.

Nel primo incontro, il paziente è brevemente edotto dei trattamenti disponibili, avvisato riguardo ai sintomi astinenziali e, dopo ciò, concorda col terapeuta il trattamento più adatto alle sue caratteristiche. Il contatto iniziale dev'essere un'opportunità per valutare le possibilità di successo o i rischi di ricaduta. Durante il periodo standard di trattamento (9-12 settimane), a prescindere dalla terapia prescritta, è raccomandato il follow up di tutti i pazienti (almeno due visite) al fine di accertare che il paziente aderisca correttamente a quanto proposto, rispetti le dosi di farmaco prescritto, fronteggi i sintomi astinenziali o le difficoltà di applicazione delle strategie cognitivo-comportamentali che gli sono state suggerite, non abbia effetti avversi dal farmaco usato. Tali visite di follow up permettono al medico di ottenere un aggiornamento sullo stato del paziente, di monitorare i biomarkers dell'uso di tabacco (carbossimetria nell'aria espirata) e di prevenire "scivoloni" ("slip-effects", n.d.t.) temporanei o vere e proprie ricadute. Queste visite offrono all'operatore l'opportunità di fornire un pronto supporto al paziente qualora egli/ella sia scoraggiato/a o deluso/a da una breve ricaduta dopo un periodo più o meno lungo di temporanea astensione dal tabacco. La visita più importante è la prima: si raccomanda di fissarne la data immediatamente dopo il giorno fissato per la cessazione dal fumo. Molti specialisti raccomandano di fissare la data di cessazione nella seconda settimana di trattamento. Comunque, tale tempistica dipende sia dall'esperienza dell'operatore che dalle caratteristiche del paziente, quindi essa può essere fissata anche in altri momenti a seconda dei casi, per esempio tra la terza e la sesta settimana di trattamento. La sessione finale del trattamento ha luogo nella data prevista per la conclusione, generalmente due-tre mesi dopo l'inizio ed ha principalmente lo scopo di valutare l'astinenza da tabacco come risultato del trattamento stesso. In questo caso, la situazione attuale può ancora una volta essere valutata sia clinicamente che biologicamente (carbossimetria). Devono essere valutati il grado di craving per le sigarette ed il modo in cui il paziente fronteggia le situazioni "a rischio" per la ricaduta. I sintomi astinenziali e gli eventuali effetti collaterali

del farmaco usato devono inoltre essere valutati. Nello stesso tempo, il paziente che ha smesso di fumare dovrebbe ricevere gratificazioni e consigli per mantenere la nuova condizione di ex-fumatore. I pazienti che non sono riusciti a smettere di fumare devono invece essere ri-valutati per poterli preparare ad un nuovo tentativo. L'intervento specializzato di cessazione nel suo modello individuale rappresenta l'approccio più raccomandato per il trattamento del tabagismo. Un programma intensivo con visite settimanali, eventuali consulenze pneumologiche e l'uso di un farmaco possono incrementare il tasso di cessazione nei pazienti motivati a smettere. Questo può più facilmente accadere nei Centri per il Trattamento del Tabagismo. Comunque, poichè il tabagismo è anche una dipendenza da nicotina, il più alto tasso atteso di disassuefazione ai 12 mesi è compreso tra il 25 ed il 40%7. La ricerca ha dimostrato che i servizi di cessazione basati sull'evidenza rappresentano dei metodi altamente vantaggiosi rispetto ai costi sostenuti per aiutare i fumatori a smettere di fumare. Dai dati clinici e dai trials controllati sulla cessazione dal fumo provenienti dal NHS (National Health Service) appare chiaro che se i fumatori ricevono supporto da operatori specializzati, con trattamenti di gruppo ed integrazione con NRT o vareniclina, hanno molte più probabilità di successo rispetto a coloro che ricevono solo cure primarie o che fruiscono di sessioni individuali o del solo farmaco a base di nicotina (NRT)30.

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