Il colloquio motivazionale (MI, Motivational Interview) La motivazione è essenziale per ogni fumatore che intende

smettere. Pertanto, i metodi per rafforzare la motivazione del paziente sono particolarmente importanti nelle pratiche di cessazione dal fumo.

Cos’è il colloquio motivazionale?

Il colloquio motivazionale (MI, Motivational Interview) è una metodologia sviluppata dallo psicologo statunitense William R. Miller negli anni ’80 in seguito all’osservazione dei pazienti con problemi di abuso di sostanze. Miller ha dimostrato che l'ascolto empatico del paziente può favorire la riduzione dell’'assunzione di alcolici. I suoi studi indicano che la resistenza e la negazione sono fenomeni che possono essere ridimensionati da una buona relazione tra operatore e paziente.

Il primo testo sulla MI, scritto da Miller in collaborazione con Stephen Rollnick, uno psicologo britannico, fu pubblicato nel 19911. Rollnick ha successivamente sviluppato versioni più brevi della MI adattate a diversi contesti sanitari. Questa metodologia vuole offrire alle persone interessate informazioni sui rischi sanitari correlati a forme specifiche di dipendenza e stimolare il paziente al cambiamento. Il colloquio motivazionale è utilizzato in molti paesi nel trattamento di molteplici problematiche, quali ad esempio quelle correlate all’alcol e al fumo, ai problemi alimentari, ad un corretto esercizio fisico. Il colloquio motivazionale è utilizzato anche nel trattamento dei problemi correlati al gioco d’azzardo e nei colloqui che interessano problematiche di tipo penale, viene inoltre usato trasversalmente come strumento per migliorare la compliance del paziente a qualsiasi forma di trattamento sanitario.

Il colloquio motivazionale viene applicato per aumentare le possibilità che il paziente possa cambiare il proprio comportamento. Questo metodo si basa sull’impegno dell’operatore a ottimizzare la comunicazione ed il rapporto con il paziente. Il colloquio motivazionale cerca di evitare un approccio

aggressivo o conflittuale e cerca di orientare le persone verso una maggiore autocritica, atta ad incoraggiare il cambiamento di stili di vita nocivi1.

• L’operatore agisce come un collaboratore del paziente tenendo, per quanto possibile, un atteggiamento simmetrico. • L’operatore cerca di stimolare il paziente a esprimere i

propri pensieri e le proprie idee sul fumo e su come pensa sia possibile cambiarle.

• L’operatore mostra rispetto per l'autonomia di pensiero del paziente e per le sue capacità di prendere decisioni.

Principi fondamentali del colloquio motivazionale1

• Mostrare empatia. L’operatore mostra un chiaro interesse nel cercare di capire il paziente. Per rendere concreto questo interesse è bene fare riflessioni e riassunti su quanto detto dal paziente durante il colloquio.

• Evidenziare le discrepanze. L’operatore aiuta il paziente, visti i suoi obiettivi ed i suoi valori, a prendere consapevolezza del divario tra la situazione attuale e quella futura. Essere consapevoli di ampie discrepanze tra come siamo e come vorremmo essere è cruciale per avviare i cambiamenti comportamentali possibili.

• Evitare le discussioni. Le resistenze del paziente devono essere rispettate e viste come segno naturale dell’ansia e dei dubbi sul cambiamento. Se l’operatore si confronta o discute con il paziente, le sue resistenze aumentano. E’ più utile cercare di aggirare le resistenze cercando, nel contempo, di prevenire situazioni di conflitto durante il colloquio.

• Sostenere l’autostima. L’operatore supporta l’autostima del paziente mostrando fiducia nelle sue capacità di cambiamento ed esplicitando l’apprezzamento per gli sforzi fatti durante le pratiche di cessazione.

Alcune caratteristiche importanti del colloquio motivazionale • Chiedere il permesso. Raramente una conversazione

sull’abitudine al fumo viene considerata offensiva da parte dei pazienti, ma è sempre opportuno chiedere alla persona se è disposta a parlarne.

• Ambivalenza. L'ambivalenza è una fase naturale del cambiamento. Ci sono sempre i pro e i contro nel cambiamento

e gli effetti di questo spesso si vedono solo in un futuro lontano. L’operatore dovrebbe cercare di aiutare il paziente a esprimere i suoi motivi per il cambiamento in modo tale da sciogliere le ambivalenze residue.

• Domande aperte. Le domande chiuse richiedono risposte affermative o negative. Le domande aperte permettono risposte maggiormente elaborate.

• Parole chiave. È importante che l’operatore colga “parole chiave sul cambiamento” cioè parole e pensieri espressi dal paziente che potrebbero essere utilizzate come viatico al cambiamento.

• Rinforzare parole e comportamenti positivi. Il paziente sarà più disponibile al cambiamento se pensieri o segnali positivi da lui espressi sono identificati e rinforzati.

• Riflettere su ciò che si sta ascoltando e/o vedendo. Gli interventi dell’operatore non vengono fatti per confermare l’accordo con il paziente, ma piuttosto per fare delle ipotesi su quanto pensa. Gli interventi aiutano il paziente a riflettere su quanto dice sottolineando nel contempo che l’operatore lo sta ascoltando attentamente.

• Riassumere ciò che è stato detto. La sintesi è, di per sè, una forma speciale di riflessione. Gli interventi riassuntivi ricordano al paziente i principali punti di discussione, il piano d'azione e le ragioni del paziente per intraprendere le future azioni. Le sintesi sono utili in due modi: in primis, se il paziente rallenta o smette di parlare, un intervento riassuntivo può agire come spinta per aiutarlo a continuare; in secondo luogo, una sintesi può aiutare il paziente a ricordare cosa ha detto in precedenza favorendo la connessione tra parti rilevanti delle sue stesse dichiarazioni.

Il colloquio motivazionale nella pratica clinica

Il colloquio motivazionale supera il tradizionale approccio medico-paziente ridefinendo e riducendo l’asimmetria tra curante e curato e prevedendo un aumento dello spazio dialettico tra i due. Questo metodo comunicativo è metaforicamente simile a una danza in cui operatore e paziente cercano costantemente una sincronia di pensiero. Ad alcuni operatori risulta facile, per predisposizione personale, parlare al paziente in modo comprensivo e non giudicante, a loro riesce naturale applicare i principi del colloquio

motivazionale quando si relazionano con i pazienti. Spesso però, l’operatore che non ha questa predisposizione naturale, ma che cerca di acquisire le tecniche del colloqui motivazionale, facilmente ricade nelle vecchie abitudini, fatte di giudizi e prescrizioni rigide. Per ben applicare il colloquio motivazionale è necessaria non solo un’adeguata formazione, ma anche successivi e frequenti, supervisioni da parte di un operatore esperto con cui rivedere le principali procedure per un buon svolgimento di colloqui motivazionali.

Per rendere più accessibile e utilizzabile la tecnica del colloquio motivazionale, è stata sviluppata una versione semplificata chiamata Rapid Engagement (RE).

Rapid Engagement (RE): è la versione abbreviata e semplificata del colloquio motivazionale, progettata per essere utilizzata in locali sanitari congesti e da operatori che eseguono molteplici attività2. Il RE è composto da una semplice, breve, serie di domande da proporre al paziente. Questa serie può essere completata da una scala VAS per valutare il grado di motivazione (che può essere anche valutato verbalmente).

L’importanza del cambiamento: Domanda: “Quanto è importante per lei smettere di fumare in una scala da 0 a 10?” (0= nessuna importanza; 10= molto importante). Il colloquio che segue parte sempre dalla risposta del paziente. Ad esempio, se il paziente risponde con un numero elevato, l’operatore potrebbe simpaticamente provocarlo dicendo “avrei pensato dicesse un numero inferiore” a questa risposta il paziente solitamente rilancia, ansioso di convincere l’operatore sulla bontà delle sue intenzioni. Così si permette al paziente stesso di riassumere i punti salienti su cui poggia la sua motivazione.

Fiducia in se stessi (self-reliance): L'autostima può dipendere dai successi o dai fallimenti relativi ai tentativi di cessazione precedenti, dai risultati ottenuti da altre persone conosciute, dalla conoscenza sulla problematica e dal sostegno che si riceve durante il tentativo di cessazione. Il paziente valuta la fiducia in se stesso su una scala da 0 a 10 (analoga a quella precedente) che misura le sue probabilità di ultimare con successo il percorso di cessazione. Se il paziente valuta le proprie possibilità con un numero superiore allo 0, l’operatore dovrebbe chiedere al paziente quali sono le motivazioni che lo spingono a non scegliere un numero inferiore con l’intento di stimolarlo al pieno

contatto con la sua motivazione e le sue risorse interne. Maggiore è questa consapevolezza (e meglio ancora se viene verbalizzata all’operatore), maggiore sarà la quota di autostima che il paziente si concederà nell’operazione di cessazione. Una maggiore voglia di cambiamento può essere evocata dalla domanda: "In che modo potrebbe aumentare le sue probabilità di riuscita?”. Volontà e capacità di cambiamento sono due aspetti diversi della motivazione, anche se non sono sempre facilmente distinguibili. Ad esempio, alcuni pazienti, possono trovare più facile definire ciò che non vogliono piuttosto che ammettere un basso livello di autostima o un alto timore di non riuscire a smettere. Per contro, altri potrebbero avere una dinamica opposta, ad esempio affermando “voglio smettere, ma non funzionerà!”. È importante che l’operatore sia capace di comprendere quali sono i reali intenti e le paure del paziente.

Evidenze di efficacia

Una revisione Cochrane del 2015 ha individuato 28 studi pubblicati tra il 1997 e il 2014, che hanno coinvolto oltre 16.000 fumatori. Questi studi hanno messo a confronto il colloquio motivazionale, il consiglio breve e le cure usuali3. I trials prevedevano da uno a sei colloqui della durata compresa dai 10 ai 60 minuti. La meta-analisi ha evidenziato che il colloquio motivazionale, rispetto al minimal advice o le cure usuali, produce un modesto, ma significativo, aumento del numero di cessazioni (RR 1,26; 95% CI 1,16 a 1,36). Le analisi di sottogruppo hanno suggerito che il colloquio motivazionale è efficace quando viene praticato dai medici di medicina generale (RR 3,49; 95% CI 1,53-7,94) e dai counselor (RR 1,25; 95% CI 1,15-1,63) e quando è della durata di almeno 20 minuti (RR 1,69, 95% CI da 1,34 a 2,12). I trattamenti composti da più incontri possono essere leggermente più efficaci dei colloqui singoli, ma entrambi i regimi hanno prodotto risultati positivi. Attualmente, non è chiaro quale sia il numero di sessioni ottimali rispetto al follow-up. L’evidenza scientifica relativa al colloquio motivazionale è di qualità moderata e i risultati vanno considerati con cautela a causa dell'eterogeneità delle caratteristiche degli studi che sono stati inclusi nella revisione. Non ci sono prove scientifiche che evidenzino l’efficacia del metodo RE, ma i medici dichiarano che il metodo è utile anche nei luoghi a più intensa attività e permette una sensibilizzazione

al cambiamento più strutturata e meno conflittuale. Raccomandazioni

• Il colloquio motivazionale o le sue varianti sono ampiamente utilizzate come tecniche di counseling e possono essere efficaci nell'assistenza a pazienti che vogliono smettere di fumare (evidenza di livello B).

Bibliografia

1. Miller, W.R., and Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change, 2nd ed. New York: Guilford Press. 2002. 2. Spanou C, Simpson SA, Hood K, Edwards A, Cohen D, Rollnick S,

Carter B, McCambridge J, Moore L, Randell E, Pickles T, Smith C, Lane C, Wood F, Thornton H, Butler CC. Preventing disease through opportunistic, rapid engagement by primary care teams using behaviour change counselling (PRE-EMPT): protocol for a general practice-based cluster randomised trial. BMC Fam Pract. 2010;11:69. 3. Nicola Lindson-Hawley, Tom P Thompson, Rachna Begh. Motivational interviewing for smoking cessation, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858. CD006936.pub3.