Capitolo 3 Esempi di Sistemi Sanitari Internazional
Capitolo 4. Il Sistema Sanitario Italiano
4.5 Attuazione del decentramento amministrativo e ruolo del federalismo fiscale nella sanità
Il decentramento è quel processo di delegazione di poteri statali verso enti regionali e locali. Nell’ambito della sanità, la questione del decentramento ha è
sempre stata molto discussa sin dalla costituzione del Sistema Sanitario Nazionale, introdotto nel 1978. Più di trent’anni dopo, continua a essere un elemento chiave nella gestione e organizzazione della sanità italiana, tanto che negli ultimi anni, con il rafforzamento del federalismo, sono state introdotte numerose normative in questo contesto.
La riforma del 1978 ha disegnato un sistema sanitario integrato e centralizzato, in cui alcune responsabilità amministrative venivano però assegnate alla competenza regionale e locale. Il sistema sanitario prevedeva che il finanziamento provenisse dal livello centrale attraverso il Fondo Sanitario Nazionale, redatto annualmente e composto da imposte generale e dai contributi sanitari versati dai datori di lavoro. Lo stanziamento delle risorse avveniva per quota capitaria, basandosi su variabili demografiche, in modo da garantire una sorta di uniformità a livello nazionale per l’assistenza dei cittadini e il rispetto del diritto alla salute. Tuttavia, si prevedeva l’intervento dello Stato nel ripianamento delle finanze regionale e locale, spingendo le amministrazioni locali a non preoccuparsi degli eventuali deficit sanitari, causando l’aumento della spesa sanitaria (Pederzoli, 2002).
Il D. Lgs. n. 502/1992 ha iniziato un processo di devoluzione del potere amministrativo e di autorità fiscale alle regioni. Questo processo ha fornito ai servizi sanitari regionali più autonomia nella definizione delle politiche, nella gestione e nell’allocazione delle risorse e nel controllo delle attività. Per quanto riguarda il finanziamento, la riforma ha diminuito il ruolo del Fondo Sanitario Nazionale: l’introduzione dei LEA ha fatto sì che i finanziamenti fossero suddivisi in base alla loro utilizzazione. Nel caso servissero per servizi ricompresi nei LEA allora i finanziamento facevano parte del Fondo, a cui venivano aggiunti i contributi sanitari spettanti alle regioni secondo il criterio della residenza dei contributori stessi (Galeazzi, 2001). Nel caso invece i finanziamenti servissero per il pagamento di servizi non compresi nei LEA allora le risorse per il pagamento erano individuate nell’auto-finanziamento regionale, prevedendo anche la possibilità per le regioni di istituire tickets e aumentare le contribuzioni dei cittadini (Viceconte, 2011).
Altre normative approvate tra il 1997 e il 2000 hanno ulteriormente sviluppato il decentramento del potere politico alle regioni. Durante questo periodo, è iniziato lo sviluppo del federalismo fiscale, con il trasferimento del finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale dal livello centrale a quello regionale, rafforzando in tal modo l'autonomia fiscale delle regioni. Come regola generale, “le regioni del Nord hanno cercato di sfruttare la loro indipendenza, mentre la maggior parte delle regioni del Sud sono state più lente nel cambiare i loro sistemi. I problemi principali per le regioni sono stati la scarsità di risorse proprie per gestire le nuove responsabilità, le grandi differenziali interregionali di capacità fiscale e le relazioni intergovernative conflittuali, in particolare sull'adeguatezza dei finanziamenti del governo centrale per il Sistema Sanitario Nazionale” (Lo Scalzo et al., 2009). Il D. Lgs. n. 446/1997 ha previsto l’introduzione dell’Irap e l’addizionale regionale Irpef, dando più autonomia finanziaria alle regioni e sempre minor importanza al Fondo sanitario, che in questa previsione avrebbe dovuto superare l’eventuale disequilibrio finanziario tra le regioni41.
Inoltre, il SSN ha subito un processo di aziendalizzazione negli anni ‘90. Le Unità Sanitarie Locali (oggi Aziende Sanitarie Locali), così come gli ospedali terziari, sono stati trasformati in enti autonomi, ossia aziende. Fino al 1992, la governance delle USL, ai sensi della l. n. 833/1978, era in mano al Presidente eletto dai membri del Comitato di Gestione della USL, che rappresentava i partiti politici. Dal 1992, il processo di delegazione era orientato a fornire autonomia rispetto alle influenze politiche. Come risultato, le ASL e le AO cominciarono a essere dirette da direttori generali scelti per la loro competenza tecnica da parte delle autorità sanitarie regionali. Nell'ambito di questo nuovo modello di governance, alle ASL e alle AO è stata data una maggiore autonomia finanziaria e decisionale. Tale processo di delega è stato basato su un insieme più generale di cambiamenti strutturali volti a introdurre elementi di concorrenza tra i fornitori pubblici e privati accreditati. Le successive riforme al
41 L’Irap è l’imposta regionale sulle attività produttive, la cui maggiore destinazione è il finanziamento della sanità. Mentre le base imponibile è scelta a livello nazionale, l’ aliquota
1999 hanno approfondito il processo di delega e contemporaneamente rafforzato il ruolo di regolamentazione e di controllo delle autorità statali. Nell’ambito sanitario, a differenza di altri settori statali tradizionali il settore pubblico detiene la maggior parte degli ospedali e dei fornitori di servizi. Tuttavia, la collaborazione tra le imprese private e gli operatori sanitari pubblici è in fase di sperimentazione attraverso alcuni project financing dedicati alla promozione del rinnovamento (e nuova costruzione) degli ospedali pubblici attraverso i finanziamenti privati, con un successivo mix pubblico-privato nella gestione delle attività di assistenza sanitaria.
Il D. Lgs. n. 56/2000 delinea l’abbandono del finanziamento attraverso il modello della finanza derivata e da trasferimento attraverso il Fondo Sanitario Nazionale, che viene formalmente abolito. In base al principio del federalismo, le risorse finanziarie delle regioni, prima individuate nelle risorse erariali, avrebbero dovuto avere natura principalmente regionale, con il minor intervento dello Stato. Il sistema così creato prevedeva la compartecipazione delle Regioni al gettito dell’IVA e della accisa sulla benzina, l’addizionale regionale IRPEF, l’IRAP e ulteriori risorse di autofinanziamento (Pederzoli, 2002). Sarebbe dovuto entrare in funzione un fondo perequativo, in modo da garantire il superamento delle differenze tra le regioni italiane, con trasferimenti basati su criteri socio- demografici (Viceconte, 2011). Nonostante il tentativo di completare il processo di federalismo fiscale, le disposizioni previste dal D. Lgs. 56/2000 non sono mai entrate completamente in funzione, tanto che nel triennio 2002-2004 furono riammessi dei trasferimenti erariali per le regioni che si trovavano in deficit finanziario. Inoltre, esiste ancora il Fondo Sanitario nazionale (anche se formalmente è stato abolito), che ha assunto le vesti del fondo perequativo previsto nel 2000 (Jorio, 2006). Nel corso degli ultimi anni, il processo del federalismo appare assestarsi a un livello inferiore a quello auspicato all’inizio del ventunesimo secolo. Oggi, la Conferenza Stato-Regioni è responsabile per la fissazione delle risorse da devolvere alle Regioni e per i requisiti che devono rispettare, oltre che a decidere il livello generale di finanziamento dell’intero sistema sanitario italiano. Già dal 2005 sono stati previsti i piani di rientro, con cui le regioni si impegnano nei confronti dello stato a garantire il pareggio di
bilancio nella sanità42, pena l’applicazione di sanzioni come il
commissariamento43 della Regione e l’aumento delle aliquote IRAP e IRPEF. La
l. n. 64/2007 e la l. n. 244/2007 hanno rafforzato l’intervento dello stato in materia di impianto sanzionatorio e di premiazione, prevedendo per le regioni virtuose nuove forme di finanziamento. Secondo Gasparro (2009) gli ultimi sviluppi normativi sono stati caratterizzati da una forte centralizzazione, tradendo lo spirito federalista che aveva ispirato l’art 119 Cost. e il D. Lgs. 56/2000: il modello attuale, infatti, prevede che lo Stato concordi con le Regioni la somma dei trasferimenti erariali, lasciando a quest’ultime il compito di finanziare servizi sanitari extra LEA e le inefficienze di gestione.
La legge n. 42/2009 ha contribuito allo sviluppo del percorso federalista, ponendosi come obiettivi principali il risanamento dei deficit sanitari regionali, il contenimento dei costi sanitari, il miglioramento della qualità dei servizi e degli strumenti di governance del sistema. Questi obiettivi denotano una continuità del percorso federalista, in quanto sono gli stessi contenuti nell’accordo del 2000 in materia di spesa sanitaria (De Vincenti et al., 2010).
Il D.Lgs. 216/2010, attuativo della legge n.42/2009, prevede un nuovo metodo di finanziamento dei fabbisogni regionali, con il superamento del metodo della spesa storica44 attraverso l’implementazione del metodo dei costi standard45, in
modo da garantire una maggiore autonomia.
Recentemente, con l’approvazione del D. Lgs. n. 149/2011, è stato previsto l’abolizione dei trasferimenti statali, e la rideterminazione dell’addizionale
42 Per un maggior approfondimento sulle funzioni e il funzionamento dei piani di rientro si veda La Falce (2008).
43 La legge finanziaria per il 2005, la legge n.311/2004 all’art. 1 comma 174, ha previsto l’attivazione della procedura di diffida nel caso in cui le Regioni non superino il controllo trimestrale e non adottino le necessarie misure al ripianamento del deficit. In questo caso viene attivato il procedimento di nomina di nomina di un Commissario ad acta, nominato dal Presidente della Regione, con il compito di attivare le misure necessarie per la gestione del deficit.
44 Il metodo della spesa storica prevedeva trasferimenti alle Regioni in base a quanto la stessa aveva speso nell’anno precedente.
45 Il metodo dei costi standard presuppone l’individuazione di tre Regioni considerate come benchmark, ossia le più virtuose, a cui le altre Regioni devono ispirarsi. In questo metodo i
regionale dell’IRPEF. Quest’ultima sarebbe dovuta divenire operativa entro il 27 maggio 2012, tuttavia a oggi non è così. Sono state stabilite inoltre le possibili maggiorazioni dell’addizionale, che oggi è fissata allo 0,9%, che possono essere applicate fino al massimo dello 0,5% nel 2013, 1,1% nel 2014 e 2,1% nel 2015 (Parlamento Italiano, 2013).
L’analisi dell’evoluzione storica e normativa del federalismo fiscale in ambito sanitario porta a concludere che la strada per una completa trasformazione del sistema è ancora lunga. Sin dal 2000 il legislatore ha tentato di compiere il processo decentramento fiscale che avrebbe dovuto portare a una maggiore responsabilizzazione delle Regioni, e a una conseguente diminuzione della spesa sanitaria. Tuttavia, il processo si è arrestato soprattutto negli ultimi anni: se nel 2009 sono state introdotte nuove normative su questo tema, è anche vero che già dal 2011, con il cambio di governo, tale processo si è lentamente fermato. Si ricorda infatti che molte delle disposizioni previste dal legislatore del governo precedente non sono mai entrate in vigore, o in misura limitata.