Erogazione dei servizi sanitar

I sistemi sanitari sono solitamente suddivisi in tre livelli di assistenza: cura primaria o di base, cura secondaria (o specialistica) e cura terziaria (o alta specialità) (Mapelli, 2012).

4.4.1 Cure Primarie

In Italia, i servizi sanitari primari sono erogati dai medici di base o dai pediatri di base, nel caso di bambini fino ai 14 anni. In Italia, ogni cittadino residente è obbligatoriamente iscritto presso uno di questi medici generalisti, che viene scelto dal cittadino stesso. Il rapporto tra paziente e medico dura per tutta la vita, ma entrambe le parti possono rescindere da tale rapporto in qualsiasi momento. Nel caso dei medici di base, possono avere al massimo 1500 pazienti, mentre i pediatri di base possono assistere al massimo 800 bambini. Oltre ai medici e ai pediatri di base, l’assistenza primaria è garantita nella notte dai medici di continuità assistenziale (o guardia medica). Il medico di base, come nel sistema britannico, funziona da gatekeeper, in quanto prescrive medicinali, cure e visite specialistiche che saranno a carico del sistema sanitario nazionale. Il metodo di pagamento utilizzato è la quota capitaria per numero di pazienti (adulti o bambini) che risultano iscritti.

A livello distrettuale vengono poi svolte le attività di vaccinazione e di igiene pubblica, assistenza domiciliare o diurna per le persone anziane o con malattie croniche, consultori.

Nel 1999 sono state varate misure per la pratica medica di gruppo, introducendo incentivi per l'integrazione tra medici di base e i servizi distrettuali. In particolare, la legge consente ai medici di lavorare in diversi modi:

• Medicina in associazione: da 3 a 10 medici continuano a lavorare nei propri ambulatori all’interno del distretto, condividendo le esperienze cliniche per le patologie più rilevanti, in modo da adottare delle linee guida comuni;

• Medicina in rete: hanno caratteristiche simili alla medicina in associazione ma vi è anche l’utilizzo del sistema della cartella clinica elettronica per ogni singolo paziente. Fanno parte della rete da 3 a 10 medici, collegati tra loro attraverso sistemi informatici in grado di fornire le informazioni dei pazienti; • Medicina di Gruppo: da 3 a 8 medici condividono la stessa struttura sanitaria,

suddivisa in più ambulatori medici. I singoli medici possono svolgere la loro attività anche singolarmente ma in orari non contrastanti con quelli della struttura principale. Come nel caso della medicina in rete, è previsto un sistema informatico per la gestione dei pazienti e per il sistema di prenotazione tramite ASL.

Tra le cure primarie fanno parte anche le prestazioni presso ambulatori specialistici, ovvero le cure impartite da medici ospedalieri, dagli specialisti convenzionati che lavorano nelle strutture pubbliche e dagli specialisti convenzionati che operano presso i propri studi (Mapelli, 2012). Queste prestazioni sono quindi svolte presso le ASL o presso strutture sanitarie pubbliche o private accreditate, con le quali le ASL hanno contratto accordi. I pazienti possono ottenere le cure specialistiche attraverso due modalità:

• Accesso indiretto: dopo l'approvazione da parte del medico di famiglia, che prescrive la visita ed è quindi responsabile. Quando il medico di famiglia ha autorizzato la visita, i pazienti hanno libertà nello scegliere il fornitore tra quelli accreditati dal SSN;

• Accesso diretto: i pazienti possono ottenere la visita attraverso il Centro Unico di Prenotazione (CUP) per i servizi seguenti: ginecologia, cure odontoiatriche, pediatria, servizi di optometria e servizi psichiatrici per i bambini. In casi di emergenza, stabilita dal medico, è consentito l'accesso diretto ai servizi sanitari.

Dal momento che le liste di attesa possono essere molto lunghe e la qualità dei servizi non è sempre soddisfacente, molte persone si rivolgono a strutture

private, soprattutto se hanno un’assicurazione sanitaria volontaria che copre i costi.

Figura 27: Percorso di un paziente che necessita di un intervento chirurgico

Fonte:  Lo  Scalzo  et  al.,  2009

In Italia, come già visto, i medici hanno una funzione di gatekeeping nel percorso dei pazienti. La figura 27 sintetizza il percorso seguito da un paziente che necessita di un intervento chirurgico. Il primo passo è costituito dalla visita gratuita effettuata presso il proprio medico di famiglia. Il paziente riceve dal medico di base una prescrizione, con la quale si rivolge al CUP per prenotare la visita specialistica. In alcune regioni i pazienti possono prenotare la visita per telefono, ma spesso, devono recarsi di persona per fare una prenotazione. Il CUP, inoltre, fornisce informazioni sulle liste di attesa, sia per quanto riguarda gli ospedali pubblici che le strutture private accreditate. I pazienti possono anche rivolgersi alle strutture private, dove di solito le liste di attesa sono molto più brevi. In tal caso, vi è la possibilità di rivolgersi presso una clinica privata (pagando l’intero costo della prestazione) o, in alternativa, ad una struttura privata accreditata in cui il pagamento delle prestazioni è a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Dopo l'intervento chirurgico presso una delle strutture indicate, il paziente viene dimesso. Può, tuttavia, essere necessaria la riabilitazione presso una struttura ospedaliera o di cura. In casi di emergenza, ai

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Paziente ! Medico di base! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! CUP! !! Visita Specialistica !! Ammissione presso !! ! ! ! ! ! ! ! !! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Dimissioni " # Casa Struttura di riabilitazione o cura

Rimborso da parte del SSN Pagamento da parte del Paziente

!

Ospedale Pubblico

Struttura Privata

pazienti che necessitano di un trasporto è resa gratuitamente un'ambulanza per essere portati all'ospedale più vicino. In alternativa, i pazienti possono andare autonomamente al pronto soccorso per ottenere le cure necessarie. Nei pronto soccorsi vengono applicate delle tariffe in base alle regioni e alla gravità della situazione clinica del paziente.

4.4.2 Cure secondarie e terziarie

Secondo il World Health Organization (1978), le cure secondarie o specialistiche sono prestazioni “ad alta intensità e complessità di cura, relativamente standardizzate, che richiedono tecnologie sofisticate e intervengono nella fase acuta della malattia”.

Le cure secondarie sono fornite essenzialmente negli ospedali, e vengono distinte in cinque gruppi: specialità di base (come ginecologia, medicina generale), a media assistenza (come cardiologia e pediatria), a elavata assistenza (cardiochirurgia e psichiatria), di terapia intensiva, di riabilitazione e lungodegenza (Mapelli, 2012).

Nel 2010, in Italia, le strutture ospedaliere erano 1165, di cui il 54% pubbliche o equiparate, e il 46% private accreditate. Si nota un certo trend di decrescita nel numero di strutture sanitarie in quanto negli ultimi anni è cominciato un processo di riconversione e di accorpamento di molte di queste strutture (Ministero della Salute, 2013d). Le strutture private accreditate sono invece in maggior numero se si considerano le strutture di riabilitazione e le strutture di assistenza territoriale residenziale.

La riforma del 1978 ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale ed è stata seguita da diversi atti legislativi volti a migliorare la qualità delle cure ospedaliere cercando di contenere le crescente spesa sanitaria. Nonostante gli sforzi, la qualità dei servizi non ha raggiunto livelli uniformi e i costi di assistenza sanitaria sono cresciuti ulteriormente. Queste carenze hanno spinto il governo a varare varie riforme (come quelle avvenute nel 1992 e 1993), volte a promuovere l'efficienza attraverso l'introduzione di una forma, seppur limitata, di

concorrenza tra gli erogatori delle prestazioni ospedaliere. Di conseguenza, a partire dal 1994, le ASL e i maggiori ospedali (quelli altamente specializzati a rilevanza nazionale) sono stati dotati di autonomia finanziaria e tecnica, convertendoli in vere e proprie aziende sanitarie. Inoltre, ai pazienti fu data la possibilità di scegliere le strutture ospedaliere a cui rivolgersi, tra cui anche le cliniche private accreditate.

Uno dei maggiori problemi che riguardano il sistema ospedaliero italiano è la qualità dei servizi forniti: se al Nord le strutture appaiono all’avanguardia, nelle regioni meridionali, e in alcune centrali, la situazione è inversa. Questo fenomeno comporta trasferte da parte di pazienti che, liberi di scegliere la struttura presso il quale curarsi, migrano temporaneamente verso il Nord per ricevere i trattamenti di cui necessitano. La possibilità dei pazienti riguarda sia la scelta delle strutture all’interno della propria ASL di appartenenza, ma anche la possibilità di scegliere un’ASL diversa. In questo modo le ASL pagano per i trattamenti forniti ai propri residenti dalle strutture sanitarie situate in altre regioni o appartenenti ad altre ASL e, a loro volta, ricevono i pagamenti per l'assistenza sanitaria fornita ai pazienti provenienti da altre regioni.

Le ASL variano per disponibilità di letti, servizi e ore, oltre che per la loro distribuzione tra le regioni. Inoltre, per accedervi, è sempre necessaria la prescrizione medica, salvo il caso di prestazione del pronto soccorso.

Per quanto riguarda le cure terziarie, comprendono prestazioni ad altissima specializzazione, che riguardano cure o malattie rare, o l’utilizzo di impianti tecnologicamente avanzati. Proprio per la loro alta specializzazione non sono molto diffuse, e le strutture che forniscono tali prestazioni sono limitate.

4.5 Attuazione del decentramento amministrativo e ruolo del