Tipologie teoriche di sistemi sanitar

Prima di procedere a un confronto tra i sistemi sanitari internazionali è necessario eseguire una classificazione. Il sistema sanitario fa parte di un ampio insieme di politiche decise dai governi dei vari Paesi. Nonostante le variabili politiche, culturali e demografiche siano molto differenti tra loro, molti Paesi condividono alcune caratteristiche che consentono lo sviluppo di tipologie o di modelli ideali di sanità. L’uso delle tipologie è importante per confrontare e analizzare le politiche utilizzate nei sistemi sanitari di Paesi differenti. Da questi confronti si possono trarre numerose informazioni, e ordinare tali informazioni diventa centrale per costruire, analizzare e capire le diverse motivazioni sulle politiche sanitarie adottate in un determinato Paese. Si può, inoltre, notare che, benché vi siano numerose divergenze tra i sistemi sanitari internazionali, nella letteratura ogni classificazione ne identifica al massimo quattro o cinque. Come per i sistemi politici, l’analisi comparata delle politiche sanitarie spesso utilizza tali tipologie di sistemi sanitari per aiutare a capire il contesto della sanità e contribuire a spiegare le politiche sanitarie nei vari Paesi.

Come già detto, sono state sviluppate numerose tipologie di sistemi sanitari, a seconda delle variabili tenute in considerazione.

Evidenziando la dimensione del finanziamento, si è soliti distinguere tra modello di Bismarck, sistema di Beveridge e sistemi di assicurazione sanitaria nazionale (Wendt, 2009). Il primo modello, il modello Bismarck, prende il nome dal cancelliere tedesco Otto von Bismarck, che introdusse il welfare state come parte del processo di unificazione della Germania nel XIX secolo. Nonostante la sua nascita e sviluppo prettamente in Europa, tale sistema è familiare, per

alcuni aspetti, anche agli USA. Tale modello prevede un sistema di assicurazione solitamente finanziato contemporaneamente da datori di lavoro e lavoratori attraverso i contributi sanitari applicati direttamente ai salari. A differenza del settore assicurativo degli Stati Uniti, però, il sistema di Bismarck presente nei Paesi Europei prevede dei piani di assicurazione sanitaria a estensione universale, e la sanità viene concepita come un settore non a scopo di lucro. I medici e gli ospedali tendono a essere privati nei paesi che adottano tale modello, ovvero Germania, Francia, Belgio, Olanda, Giappone e Svizzera. Il modello Beveridge è così chiamato dal riformatore William Beveridge, il quale progettò il Servizio Sanitario Nazionale in Gran Bretagna. In questo sistema, l'assistenza sanitaria è fornita e finanziata dal governo attraverso la riscossione delle imposte. Il cittadino, recandosi presso una struttura sanitaria pubblica, non paga alcuna prestazione. La maggior parte degli ospedali e delle cliniche sono proprietà del governo, alcuni medici sono dipendenti statali, ma ci sono anche medici privati​ che vengono parzialmente pagati dal governo. I Paesi che utilizzano tale sistema sono Gran Bretagna, Spagna, parte della Scandinavia e della Nuova Zelanda. Anche l’Italia, per molti aspetti, viene fatta rientrare in questo modello.

Il terzo modello, il sistema di assicurazione sanitaria nazionale, ha elementi che caratterizzano il modello Beveridge e il modello di Bismarck. Per esempio, sono previsti fornitori appartenenti al settore privato, ma i finanziamenti provengono da un programma di assicurazione governamentale che ogni cittadino è tenuto a pagare. Essendo un sistema volto al non profit, tale programma di assicurazione universale tende a essere più economico e molto più semplice di quanto sia l’assicurazione (a scopo di lucro) prevista in USA. Lo Stato, singolo contribuente, tende ad avere un notevole potere di mercato nel negoziare prezzi più bassi; il sistema sanitario canadese, per esempio, è riuscito a ottenere prezzi così bassi dalle aziende farmaceutiche che gli americani preferiscono comprare i farmaci nei negozi al confine con il Canada.

I Paesi che adottano tale modello sono principalmente Canada, Corea del Sud e Taiwan.

A questi tre modelli, si è soliti aggiungere il modello Out of Pocket. Solamente nei Paesi industrializzati e sviluppati sono stati creati sistemi di assistenza sanitaria. La maggior parte delle nazioni del mondo è troppo povera e disorganizzata per riuscire a fornire qualsiasi tipo di assistenza medica. Questo modello prevede che il cittadino paghi ogni qualvolta abbia bisogno di una prestazione medica. Si può facilmente comprendere che in questi Paesi solo gli individui più ricchi, e in grado di pagare, ottengono cure mediche.

La seconda variabile che può essere utilizzata per la classificazione dei sistemi sanitari è la fornitura di servizi. Un esempio di tale classificazione può essere tratto dallo studio di Field (1973), in cui l’autore differenzia i sistemi sanitari in base alla proprietà dei servizi sanitari e all’autonomia dei medici.

Recentemente la regolazione è stata scelta come variabile base per la classificazione. In questo caso i sistemi sanitari sono stati classificati in sistemi guidati dallo stato, corporativi e guidati dal mercato (Giaimo e Manow, 1999),o in sistemi di mercato, gerarchici o di network (Rico et al. 2003). Questi ultimi modelli, tuttavia, non forniscono un collegamento diretto tra la variabile regolazione e i dati quantitativi sulle strutture di finanziamento e di fornitura di servizi sanitari o i dati istituzionali sull’accesso della popolazione alla sanità. Proseguendo, un’ulteriore classificazione si concentra sulla distinzione tra le istituzioni in base alla regolazione di consumi, fornitura e produzione (Moran, 2000). Tale classificazione prevede quattro differenti tipologie di modelli sanitari. Nei sistemi entrenched command and control, la regolazione dei consumi consiste in un accesso pubblico basato sulla cittadinanza e in un controllo statale dell’allocazione di risorse attraverso meccanismi amministrativi.A questo tipo di sistema si ricollega la sanità della Gran Bretagna e della Svezia. Al contrario, nel modello corporativo, il finanziamento attraverso le contribuzioni per l’assistenza sociale fornisce il diritto all’accesso pubblico alla sanità e conferisce grande importanza agli organi giuridici, mentre il campo dei servizi di assistenza ambulatoriale è dominato da gruppi da associazioni di medici. Questo limita il controllo pubblico sui costi sanitari. Si tratta del sistema sanitario presente in Germania. Il ruolo dei fornitori è ancora più importante nel sistema supply health care, dove il finanziamento attraverso le assicurazioni private

limita l’accesso pubblico alla sanità così come il controllo pubblico sui costi. Tipico è il sistema sanitario degli Stati Uniti. L’ultimo sistema, insicure command and control, tipico di Grecia, Portogallo e Italia, differisce dal primo modello in quanto è presente un sistema ospedaliero pubblico che coesiste con un settore privato molto forte.

Nonostante le numerose classificazione presenti in letteratura, nella realtà si è soliti individuare tre tipologie di sistemi sanitari: il sistema sanitario nazionale, il sistema sanitario privato e il sistema mutualistico (o di assicurazione sociale). Tale classificazione, sviluppata dall’OECD, è una tipologia descrittiva di come la sanità sia organizzata nei differenti Paesi. Questo metodo di classificazione è costruito sulla base delle variabili copertura, finanziamento e proprietà.

Figura 5: Tipologie di sistemi sanitari per fornitura e finanziamento

Fonte:  Elaborazione  propria

Come illustrato nella figura 5, nel modello dell’assicurazione privata (o sistema sanitario privato) l’intervento dello stato nel finanziamento e nella fornitura dei servizi è molto limitato. Questa tipologia è caratterizzata dalla possibilità di sottoscrivere privatamente una polizza sanitaria che può avvenire o individualmente o attraverso i contratti di lavoro. L’assistenza sanitaria è fornita in base alla copertura sottoscritta attraverso l’assicurazione. Questo sistema è largamente basato sulla proprietà privata dei fornitori di servizi sanitari e dei fattori di produzione, anche se potrebbe prevedere una limitata fornitura pubblica per categorie più vulnerabili come i poveri, gli anziani e i bambini. L’assunzione base in questo approccio è che il finanziamento e la fornitura sono liberamente lasciata alle forze di mercato. Il secondo tipo di sistema sanitario è il modello mutualistico (concettualmente simile al modello di Bismarck). Questo modello è basato sul concetto di solidarietà ed è

Assicurazione Privata Assicurazione sociale Servizio sanitario nazionale

Libero mercato Monopolio

statale !

assicurazione è fondata su una combinazione di contribuzioni da parte del datore di lavoro e degli individui che confluiscono in fondi assicurativi no-profit o in società, spesso regolate dallo stato. La fornitura dei servizi è per lo più privata, normalmente basata su onorari a prestazione, nonostante lo Stato detenga alcune proprietà dei fattori di produzione. Il terzo è il modello del servizio sanitario nazionale, (che riprende in parte il sistema di Beveridge). Questo modello è caratterizzato da una copertura universale finanziata dalla fiscalità generale. Nonostante questo modello sia spesso identificato con il modello sanitario inglese, in realtà è stata la Nuova Zelanda, nel 1938, a introdurre per prima il servizio sanitario nazionale consentendo a tutti i suoi cittadini l’accesso alle cure mediche. La fornitura dei servizi sanitari, in questo modello, è completamente a carico dello Stato, che controlla e possiede i fattori di produzione. Nella figura 6 sono riassunte le principali caratteristiche descritte precedentemente per le tre tipologie di sistemi sanitari a cui si aggiungono quelle relative ai principi che stanno alla base delle differenti tipologie: per il Servizio sanitario nazionale, il principio guida è l’equità, ovvero garantire l’accesso universalistico e paritario ai cittadini; il sistema dell’assicurazione sociale si distingue in quanto il valore chiave è la solidarietà, che implica che i cittadini iscritti alla stessa assicurazione ricevano le stesse prestazioni; il sistema sanitario privato, infine, si basa sul principio secondo cui i servizi sanitari (e molte volte la loro qualità) dipende dalla capacità del paziente di pagare per tale prestazione.

Figura 6: Tipologie di sistemi sanitari

Fonte:  Rothgang  et  al.  (2005) Tipi di sistemi

sanitari

Valori e principi Finanziamento Fornitura di servizi Regolazione (meccanismo dominante) Servizio sanitario nazionale Equità: uguale accesso ai servizi per tutti i cittadini

Pubblico:

attraverso la tassazione diretta e indiretta

Fornitori pubblici Gerarchia con

controllo e pianificazione da parte dello Stato Assicurazione

sociale

Solidarietà:

uguale accesso ai servizi per tutti i membri del fondo assicurativo Sociale: contribuzione in base al reddito Fornitori privati non a scopo di lucro Contrattazione collettiva di attori corporativi; quadro giuridico e un certo controllo statale Sistema sanitario privato Principio di equivalenza: il servizio viene fornito in base alla capacità di pagamento Privato: premio assicurativo privato in base al rischio Fornitori privati a scopo di lucro Competizione di attori privati, regolazione statale limitata !