Capitolo 3 Esempi di Sistemi Sanitari Internazional
REGIONE Altre ASL
5.5 Disavanzi e Piani di Rientro
La scelta di fissare ex ante il budget del Sistema Sanitario Nazionale ha come principale finalità quella di ridurre la spesa sanitaria, facendo conoscere in anticipo alle Regioni le risorse di cui avrebbero potuto usufruire. Tuttavia, come già visto precedentemente, negli ultimi anni vi è stata una crescita esponenziale della spesa sanitaria, che molte volte è stata sottostimata, portando a un sottofinanziamento cronico del sistema sanitario. Ciò può essere considerato uno delle principali cause della formazione di disavanzi, concentrati soprattutto nelle regioni meridionali (dal 1980 al 2009 il disavanzo totale è stato di 91,5 miliardi di euro, dato non attualizzato). È solo nel 2001, con l’ accordo Stato- Regioni, che molte di esse (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Marche e Umbria) decisero di adottare una politica finanziaria di contenimento della spesa e di pareggio di bilancio, dovuto soprattutto alla maggior autonomia impositiva data alle regioni (prima, infatti, non vi era la possibilità per le Regioni di modificare le imposte, e ciò costituiva un limite alla capacità di far leva sulle risorse proprie).
Con la legge finanziaria del 2005 sono stati quindi introdotti i Piani di Rientro, pensati come strumento per la razionalizzazione e il contenimento della spesa sanitaria, oltre che per una maggiore efficacia nella gestione dei sistemi sanitari regionali. I Piani di Rientro sono costituiti da un fitto programma di ristrutturazione della gestione della spesa e dell’organizzazione della Regione (Ministero della Salute, 2011) il cui scopo principale è giungere all’equilibrio
finanziario della Regione aderente al Piano. Per la stesura del Piano, le Regioni possono avvalersi dell’aiuto dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) e dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) (Cincotti e Bussone, 2012).
Tali piani sono entrati pienamente in vigore nel 2007, con l’approvazione della Legge Finanziaria, che ha previsto l’affiancamento delle regioni in disavanzo da parte del “Sistema nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanitaria72”.
Negli anni, sono state portate numerose modifiche al sistema dei Piani di Rientro. Le più significative sono contenuto nella legge 191/2009:
• si è stabilito che il Piano di Rientro debba essere adottato dalle Regioni con disavanzo gestionale pari o superiore al 5% delle risorse disponibili per i servizi sanitari (tale limite era precedentemente fissato al 7%) o dalle Regioni che, seppur con un disavanzo inferiore al 5%, non dispongono di risorse finanziarie sufficienti per coprire il deficit (Cincotti e Bussone, 2012);
• viene cambiato il metodo con cui viene predisposto e approvato il Piano (con durata massima triennale), il quale deve essere presentato entro il 30 giugno dell’anno in cui si è superato il limite di disavanzo. Dev’essere prima approvato dalla regione, poi dal Tavolo Tecnico di Monitoraggio e successivamente l’approvazione deve passare al Governo;
• si modifica la procedura per la diffida delle regioni e per il commissariamento, disposto dal Governo in caso di mancata approvazione del Piano di Rientro o nel caso in cui non siano stati valutati positivamente i risultati ottenuti. Con questa legge si è previsto un inasprimento delle sanzioni, che scattano automaticamente nel caso di commissariamento. Tra le sanzioni previste vi è anche il blocco dei trasferimenti erariali a carattere non obbligatorio.
Ulteriori disposizioni sono state previste per le Regioni che, alla data dell’approvazione della legge, aderivano a Piani di Rientro, come, ad esempio, la facoltà di rideterminare il Piano di Rientro.
72 Il SiVeAS è stato creato nel 2006 all’interno del Ministero della Salute. Il suo compito è quello di verificare la qualità dei servizi sanitari e il loro grado di appropriatezza. Per ulteriori approfondimenti circa il ruolo del SiVeAS si rimanda al portale del Ministero della Salute, sotto
Dal 2007 le Regioni che hanno siglato un Pianto di Rientro sono state: Lazio, Campania, Sicilia, Puglia, Calabria, Piemonte, Molise, Abruzzo, Liguria e Sardegna, quest’ultime sono le sole ad averlo concluso o a non essere più affiancate da ministeri. Le Regioni in cui è stato eletto un commissario ad acta sono Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio e Molise.
Per quanto riguarda i risultati ottenuti, si può affermare che a distanza di 6 anni i Piani di Rientro siano serviti in parte a ridurre la spesa sanitaria delle regioni aderenti, soprattutto per quanto riguarda la spesa farmaceutica, oltre che aver portato a un effettivo miglioramento nella gestione dei servizi. Utile è stata anche l’introduzione dei meccanismi premiali, come la possibilità di ricevere risorse aggiuntive per le Regioni che raggiungono gli obiettivi prestabiliti, ma anche l’impianto sanzionatorio inasprito negli ultimi anni (blocco delle risorse aggiuntive, misure fiscali, blocco del turn over del personale sanitario della Regione per i due anni successivi a quello in cui si verifica l’inadempimento, divieto di effettuare spese non obbligatorie per il medesimo periodo, commissariamento) (Corte dei Conti, 2012). Infatti, i dati relativi al 201173
indicano una contrazione del disavanzo complessivo (-38,7%): la maggior parte del disavanzo rimane in capo alle Regioni in Piano di rientro, anche se sono quest’ultime a registrare risultati migliori (Abruzzo e Piemonte hanno concluso l’anno con segno positivo). Liguria e Sardegna, che erano uscire dal Piano, peggiorano invece il proprio risultato. Nella tabella 6 sono indicate in grassetto le Regioni che hanno migliorato la propria situazione rispetto all’anno precedente: Lazio (risultato d’esercizio peggiore), Campania, Puglia, Molise, Sicilia, V. Aosta, la Provincia Autonoma di Trento, Marche, Piemonte, Toscana, Umbria, Abruzzo, Emilia-Romagna e Veneto. Il risultato peggiore in termini di variazione del disavanzo è rappresentato dalla Calabria, che vede aumentare il proprio disavanzo del 69% rispetto all’anno precedente.
Tabella 6: Risultati d’esercizio (settore sanità) delle Regioni nel biennio 2010/2011
Fonte: Corte dei ConC (2012)
Tuttavia, nonostante i progressi registrati sono in molti a sostenere che la strada per ottenere il ripiano dei deficit sia ancora lunga, e ciò sembra essere confermato dal fatto che solamente due regioni sottoposte a piano di Rientro siano riuscite a ottenere i risultati sperati. Bevere (2013), inoltre, nota come in Calabria vi sia una “carenza di comportamento collaborativo tra struttura regionale, Commissario e Sub commissari”. Caruso e Dirindin (2011) sostengono, infine, la necessità di intraprendere misure più penetranti per quanto riguarda la ristrutturazione della gestione74.
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positivamente dal Piano di rientro, e la Sardegna, che aveva concluso il percorso del Piano senza peraltro raggiungere completamente tutti gli obiettivi previsti.
La tab.18/SA descrive la situazione evidenziata. In grassetto sono indicate le Regioni che nel 2011 migliorano il risultato rispetto al 2010.
Il risultato peggiore in valori assoluti è quello della Regione Lazio, il cui disavanzo (pari a circa 802 milioni di euro), costituisce quasi il 49% del deficit del comparto, ma che migliora di circa il 22% rispetto ai valori negativi del 2010 (-1,024 miliardi di euro).
Seguono la Sardegna e la Campania, rispettivamente con circa 181 e 173 milioni di
deficit, che rispetto all’anno precedente, registra una forte riduzione nel caso della Campania
mentre tende ad un progressivo aumento per la Sardegna.
TAB. 18/SA
Risultati di esercizio 2010-2011 e variazioni percentuali e assolute Regioni RISULTATO DI ESERCIZIO (milioni di euro) Variazione % 2011/2010 variazione assoluta 2011/2010
2010 2011 (milioni di euro) LAZIO -1.024,93 -802,40 21,71 222,53 SARDEGNA -153,31 -180,89 -17,99 -27,58 CAMPANIA -478,64 -173,18 63,82 305,45 LIGURIA -89,74 -133,26 -48,51 -43,53 CALABRIA -67,85 -114,79 -69,18 -46,94 PUGLIA -323,46 -112,49 65,22 210,97 MOLISE -57,54 -35,07 39,06 22,47 BASILICATA -28,61 -34,62 -21,02 -6,01 SICILIA -31,32 -23,81 23,98 7,51 V. AOSTA -4,53 0,99 121,82 5,51 PA TRENTO -12,47 2,28 118,27 14,74 PA BOLZANO 7,69 5,05 -34,42 -2,65 MARCHE -3,12 7,68 346,06 10,81 FRIULI 13,03 11,41 -12,41 -1,62 LOMBARDIA 20,22 18,22 -9,88 -2,00 PIEMONTE 1,79 18,78 950,77 16,99 UMBRIA 8,03 19,66 144,92 11,64 TOSCANA -16,97 22,98 235,37 39,95 ABRUZZO -5,48 39,14 814,67 44,62 VENETO 12,86 48,64 278,20 35,78 E. ROMAGNA 28,32 63,71 124,92 35,38 TOTALE -2.206,01 -1.351,97 38,71 854,05 SOLO PERDITE -2.297,96 -1.610,50 29,92 687,45 SOLO UTILI 91,94 258,54 181,19 166,59
Fonte: MINISTERO DELLA SALUTE: NSIS, dati di consuntivo 2010, e IV trim. 2011 (dati provvisori).
Si conferma, dunque, quanto già precedentemente rilevato sull’efficacia del sistema di responsabilizzazione introdotto con la normativa sui piani rientro, con il perdurante
74 Per maggiori approfondimenti sull’evoluzione normativa, sulle principali modifiche e sui risultati ottenuti dall’applicazione dei Piani di Rientro si rinvia al portale del Parlamento Italiano “I