I modelli istituzionali della sanità nelle Regioni italiane

Prima della riforma del sistema sanitario avvenuta nel biennio 1992/93, le USL erano considerate “mezzi delle regioni per svolgere le funzioni amministrative delegate dallo Stato alle Regioni” (Mapelli, 2007). Nelle USL erano ricomprese tutte le strutture pubbliche con funzione di assistenza sanitaria, tra cui gli ospedali, e accanto al sistema pubblico esisteva un sistema sanitario privato che poteva essere convenzionato con il pubblico. Le riforme del 1992 e del 1993 hanno dato maggiore autonomia nella scelta dei modelli organizzativi da implementare a livello regionale: le USL, divenute ASL nel 1999, hanno acquisito autonomia imprenditoriale (pur rimanendo un soggetto pubblico); per gli enti ospedalieri, invece, sono stati stabiliti a livello nazionale dei requisiti da rispettare per poter essere indipendenti dalle ASL e ottenere la denominazione di Azienda Ospedaliera76_{; gli ospedali che non rispettano i requisiti vengono}

denominati Presidi Ospedalieri (PO). Questi ultimi sono strutture ospedaliere che, pur godendo di una certa autonomia a livello direzionale ed economico, fanno parte delle ASL del territorio di riferimento (Mapelli, 2007).

Nella realtà italiana esistono tre tipologie di ASL: integrata, separata e mista. Nel primo caso tutte le strutture ospedaliere (sia presidi ospedalieri che aziende ospedaliere) sono dirette dalla propria ASL di riferimento, e sono enti di mera produzione di servizi sanitari (non hanno quindi una propria autonomia direzionale). Nel secondo caso, gli ospedali77 _{e le strutture sanitarie sono}

autonome rispetto alle ASL, le quali gestiscono solo la parte dell’acquisto e del finanziamento delle prestazioni sanitarie, mentre la produzione dei servizi 76_{Per le caratteristiche e i requisiti che le strutture ospedaliere devono rispettare per ottenere lo}

status di AO si rimanda al paragrafo 4.2.3.

77_{Nel caso della Lombardia, unica Regione ad aver implementato il sistema delle ASL separate,} sono autonome sia le Aziende Ospedaliere (che rispetto i requisiti per l’autonomia) sia i presidi ospedalieri (sebbene non rispettino i requisiti per ottenere l’autonomia dalle ASL), in base alla

rimane in capo alle strutture sanitarie e ospedaliere; nel terzo caso sono presenti sia Aziende Ospedaliere, con la propria autonomia, sia i Presidi Ospedalieri gestiti dalle ASL (Mapelli, 2012). Dalla diversa gestione dei presidi e delle aziende ospedaliere possono essere identificati quattro modelli: Mapelli (2007; 2012) li identifica utilizzando come variabile il numero di posti letto negli ospedali a gestione diretta delle ASL:

- modello integrato: prevede che più del 66% dei posti letto sia a gestione diretta delle ASL. Il Veneto appartiene a questo gruppo (sono presenti solo due AO), insieme a Valle d’Aosta, Trento, Bolzano, Abruzzo, Sardegna e Molise (quasi tutte caratterizzate da limitate dimensioni demografiche);

- modello quasi integrato: in questo modello tra il 40% e il 66% dei posti letto sono gestiti direttamente dalle ASL. A questo gruppo appartengono Liguria, Umbria, Marche, Basilicata, Calabria, Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Puglia e Sicilia. In questo modello possono essere presenti le Aziende Ospedaliere, ma sono poco numerose e vengono finanziate direttamente dalle Regioni;

- modello quasi separato: i posti letto a gestione diretta delle ASL costituiscono tra il 20% e il 40% del totale. Appartengono a questo modello Friuli Venezia Giulia, Lazio, Campania e Calabria. La differenza con il precedente modello consiste nel fatto che in questo caso il numero di AO presenti nel territorio è superiore al modello quasi integrato, e il loro finanziamento è gestito dalle Regioni. É, inoltre, presente un forte sistema privato accreditato;

- modello separato: questo modello, presente nella sola Lombardia, prevede che un numero limitatissimo di posti letto (inferiore all’1%) sia a gestione diretta delle ASL mentre il resto sia gestito direttamente dalle strutture ospedaliere. Vi è quindi una completa separazione tra ASL e AO.

La scelta delle Regioni di adottare il modello delle ASL integrate o separate non sembra rispondere a questioni di tipo politico, anche se l’esperienza dimostra che le Regioni governate da partiti di sinistra abbiano nel tempo preferito il modello delle ASL integrate o semi integrate (Brenna, 2011).

6.2 Il Sistema Sanitario della Regione Veneto

Il Sistema Sanitario del Veneto si basa sui principi già richiamati dal Sistema Sanitario Nazionale, ovvero l’equità, l’universalità e il libero accesso alle cure mediche. Il sistema sanitario veneto è organizzato in più livelli: il livello più alto è rappresentato dalla Segreteria Regionale per la Sanità78_{, sotto la quale vi sono}

sei Direzioni (come ad esempio la Direzione “Attuazione della Programmazione Sanitaria”, “Controlli e Governo del SSR”, “Prevenzione”). Accanto alle Direzioni sono presenti due Unità di Progetto: “Programmazione delle Risorse Finanziarie del SSR” e “Veterinaria” (Regione Veneto, 2013a). Questi dipartimenti dipendono dalla Regione, la quale risponde alle disposizioni del livello nazionale: a livello nazionale, infatti, sono definiti i principi guida del Sistema Sanitario Nazionale e i LEA, e la Regione è responsabile della loro attuazione. La Regione, oltre a dover garantire l’erogazione dei LEA, ha anche compiti come la pianificazione dei servizi sanitari e il monitoraggio della loro qualità. A livello regionale sono, inoltre, decisi i criteri di riparto del Fondo Sanitario Regionale verso le ULSS (Unità Locali Socio Sanitarie, così vengono chiamate le ASL venete) e le AO.

In Veneto sono presenti ventuno Aziende ULSS, due Aziende Ospedaliere (Padova e Verona) e un IRCSS, l’Istituto Oncologico Veneto. Accanto a queste strutture pubbliche operano le strutture private accreditate, circa trenta, tra cui un IRCSS privato, il San Camillo di Venezia. Le ULSS e le AO devono garantire pari accesso ai cittadini ai servizi che sono indicati a livello nazionale, anche con l’ausilio delle strutture private accreditate (Toniolo et. al., 2012). Le ULSS sono quindi responsabili dell’erogazione dei LEA in una determinata area geografica a loro assegnata. La loro struttura organizzativa è decisa a livello regionale, tanto che solitamente il direttore generale delle ULSS viene nominato dal Presidente della Regione. Accanto al direttore generale vi sono il direttore sanitario e il direttore amministrativo.

78 _{All’interno della Regione sono presenti la Giunta e il Consiglio Regionale. La Giunta è poi} suddivisa in vari Dipartimenti, tra cui quello della Salute. Sotto il Dipartimento della Salute vi è la

Molto importante è il fenomeno della mobilità sanitaria. Il Veneto negli ultimi anni si è classificato come Regione “attrattiva”: ciò significa che il numero di non residenti in Veneto che decidono i curarsi in questa regione supera il numero di cittadini veneti che si rivolgono a strutture sanitarie non venete. I motivi della mobilità sanitaria sono molti: in molti casi i pazienti decidono di rivolgersi a strutture diverse dalla propria ASL di riferimento a causa della mancanza di offerta di determinate prestazioni; in altri casi, lo spostamento è causato dalla sfiducia che i pazienti provano nei confronti della propria ASL o regione; o, ancora, le liste d’attesa spingono a ricercare altre strutture (Costa e Cislaghi, 2012). Inoltre, la mobilità regionale può essere causata da fenomeni stagionali quali le ferie e le vacanze in territori diversi da quelli della propria residenza, trattandosi quindi di prestazioni occasionali. Altre volte la mobilità è solo “apparente”, ovvero si tratta di pazienti con domicilio diverso dalla residenza: se per esempio un cittadino con residenza a Venezia ma domiciliato a Milano si rivolge ad una ASL del territorio lombardo verrà registrato come caso di mobilità interregionale, anche se nella realtà non è così (Zocchetti, 2012b).

Nel 2011 il saldo di mobilità è stato di circa 87 milioni di euro, posizionandosi al quarto posto nella classifica delle Regioni maggiormente attrattive (il primo posto è della Lombardia, seguita da Emilia Romagna e Toscana; gli ultimi posti, invece, sono occupati da Calabria e Campania, che registrano una forte mobilità passiva) (Fassari, 2012).

Il Veneto attrae quindi i residenti di regioni confinanti, come il Friuli Venezia Giulia, ma soprattutto pazienti provenienti dal Meridione, come i residenti in Campania, Puglia e Sicilia (Officina Veneto, 2012). Il maggiore credito (o saldo positivo) si verifica, infatti, nei confronti del Sud Italia, raggiungendo più di 43 milioni di euro. Nella tabella 14 sono indicati i saldi (differenza tra flussi in entrata e flussi in uscita, intesi come crediti e debiti) della Regione Veneto nei confronti delle altre regioni italiane. Nel 2011, il Veneto vantava un credito di circa 20 milioni di euro nei confronti della Sicilia, mentre il debito più grande è stato nei confronti del Friuli Venezia Giulia (nonostante il Veneto abbia registrato un forte flusso economico in entrata da questa regione, la mobilità in uscita verso il Friuli è stata maggiore).

Tabella 14: Saldo mobilità sanitaria per la Regione Veneto, anno 2011

Fonte:  Elaborazione  propria  su  daC  Officina  Veneto  (2012)  e  Il  Sole24Ore  Sanità  (2012a)

Le prestazioni che vengono maggiormente richieste dai pazienti non residenti riguardano i reparti di cardiochirurgia, neurochirurgia e urologia; al contrario, le prestazioni per cui si verifica maggior mobilità passiva (cioè residenti in Veneto che si rivolgono a strutture fuori dalla regione) riguardano la ginecologia e l’ortopedia (Local Area Network, 2012). All’interno della Regione si verifica ciò che è chiamato “mobilità infraregionale”, ossia la mobilità che si verifica tra le ASL della stessa regione. Nel caso del Veneto, la struttura più attrattiva (con maggiori flussi di entrata) è l’ULSS 22 (Bussolengo), seguita dalle AO di Verona e Padova. Gli spostamenti verso altre ASL, interne della Regione, si verificano maggiormente nel caso di cittadini appartenenti (territorialmente) ad aziende sanitarie di limitate dimensioni, che quindi si rivolgono a strutture più grandi, soprattutto a quelle dei capoluoghi di provincia, come ad esempio le ULSS di Padova, Treviso e Vicenza. In altri casi, si verifica una mobilità passiva verso le ASL appartenenti a Regioni confinanti, come nel caso dell’ULSS 7 (Pieve di Soligo), l’ULSS 9 (San Donà di Piave) e l’ULSS 18 (Rovigo) (Regione del Veneto, 2010).

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SALDO SALDO SALDO SALDO

Nord +1.732.346 Liguria +1.243.927 Abruzzo +4.170.680 Marche +6.411.821 Lombardia +7.870.465 Val d’Aosta +227.677 Basilicata +1.715.019 Umbria +1.305.399

Emilia

Romagna -1.892.748 Sud +43.523.264 Molise +673.408 Isole +24.315.250

Friuli Venezia

Giulia

-23.941.796 Campania +15.131.157 Centro +17.109.057 Sicilia +20.292.565 Trentino

Alto Adige +15.712.522 Puglia +14.695.727 Lazio +7.244.482 Sardegna +4.022.685 Piemonte +2.512.299 Calabria +7.137.273 Toscana +2.147.355 TOTALE +86.679.917