Fonti pubbliche di finanziamento del sistema sanitario italiano

Un sistema sanitario può essere finanziato attraverso numerose risorse: con l’applicazione di pagamenti out of pocket o di premi assicurativi a carico dei privati, con i contributi sociali e sanitari, con il sistema di tassazione e imposizione, sia a livello nazionale che regionale.

Il sistema italiano è caratterizzato da un mix di tutte queste risorse, con eccezione dei contributi sanitari che, come si è visto in precedenza, sono stati aboliti nel 1998. Attualmente, l’81% del sistema sanitario è finanziato attraverso il prelievo fiscale, e il 19% da privati.

5.2.1 IRAP e Addizionale IRPEF

Il finanziamento pubblico, che incide per la maggioranza, è costituito da varie imposte e tasse locali e nazionali. Le più importanti sono l’IRAP (Imposta Regionale sulle Attività Produttive) e l’IRPEF (Imposta sul Reddito delle Persone Fisiche).

L’IRAP deve essere versata alla Regione dai liberi professionisti, dalle imprese e dagli enti pubblici ed è disciplinata dal D. Lgs. 446/1997. Colpisce il valore aggiunto della produzione, calcolato come la somma tra reddito (risultato della gestione) e componenti negativi (come il costo del personale e gli interessi passivi). Attualmente l’aliquota base è stata fissata al 3,9% del fatturato delle imprese e al 8,5% per le Amministrazioni Pubbliche, ma le Regioni hanno la facoltà di aumentarla o diminuirla dell’ 1% in base alle necessità. Il D. Lgs. 68/2011 prevede, dal 2013, la possibilità per le Regioni di iniziare un processo di riduzione delle aliquote, fino al loro azzeramento, e di introdurre deduzioni

sulla base imponibile. La riduzione dell’aliquota non può essere effettuata da Regioni con Piani di Rientro o che abbiano disposto la maggiorazione sull’addizionale regionale dell’IRPEF superiore allo 0,5%.

Le Regioni hanno anche la facoltà di variare l’aliquota base dell’addizionale IRPEF50_{, il cui presupposto, secondo l’art. 1 TUIR è “il possesso di redditi in}

denaro o in natura rientranti nelle categorie espresse dall’art. 6 dello stesso decreto”. L’IRPEF fa parte delle imposte dirette ad aliquota progressiva per scaglione di reddito, la cui aliquota va dal minimo del 23% al 43%. Attualmente, l’addizionale regionale IRPEF è fissata all’1,23% (dal 2011 è stata innalzata a seguito del D. L. 201/2011), ed è previsto il suo aumento dal 2013 in poi.

Per il 2011 il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha stimato che l’IRAP e l’IRPEF abbiano costituito il 34,5% del finanziamento al Sistema Sanitario Nazionale, aumentando del 3,4% rispetto all’anno precedente (nel biennio precedente si era verificato, invece, un decremento). Le Regioni, inoltre, possono applicare altri tributi, come per esempio le tasse automobilistiche.

5.2.2 IVA e Accise sulla benzina

Per quanto riguarda la compartecipazione all’IVA e le Accise sulla benzina, esse costituiscono il 48% del finanziamento ordinario, sebbene le accise sulle benzine incidano in misura nettamente inferiore. L’accisa ordinaria sul carburante è fissata a 0,7284 €/litro, a cui le Regioni possono applicare un’addizionale (la Liguria, per esempio applica un’addizionale dello 0,05 €/litro, mentre in Veneto non è prevista alcuna addizionale). La compartecipazione all’accisa sulle benzine sarà abolita a partire dal 2013 e sarà sostituita dall’aumento dell’aliquota IRPEF.

La compartecipazione delle Regioni (a statuto ordinario) all’IVA è stata disciplinata dall’art. 2 del D.Lgs. n.56/2000, il quale ha contemporaneamente

50 _{Le Regioni, a partire dal 2012, hanno la possibilità innalzare (o diminuire, seppur con limiti)} l’aliquota base dell’addizionale IRPEF: negli anni 2012 e 2013 la maggiorazione non potrà essere superiore allo 0,5%, nel 2014 all‘1,1% e dal 2015 al 2,1%. In ogni caso, la maggiorazione non potrà essere superiore allo 0,5% se la Regione ha previsto la diminuzione

soppresso la maggior parte dei trasferimenti erariali destinati ai servizi sanitari. Questo decreto segnava il passaggio da criteri basati sulla spesa storica a criteri basati sul consumo delle famiglie.

Il decreto prevede che, entro il 30 settembre di ogni anno, il Consiglio dei Ministri decida la quota IVA da destinare a ogni Regione, calcolata sulla media dei consumi finali delle famiglie rilevati dall'ISTAT a livello regionale negli ultimi tre anni; il calcolo, inoltre, tiene conto di parametri come la popolazione residente, la capacità fiscale (calcolata come differenza tra il gettito pro capite regionale dei tributi propri ottenuti applicando un’aliquota standard alle basi imponibili e il gettito medio pro capite nazionale), i fabbisogni sanitari (dati dalla differenza tra la spesa sanitaria pro capite regionale e il fabbisogno medio

nazionale) e la dimensione geografica51 _{di ciascuna Regione.}

Successivamente, se l’IVA necessaria a una Regione è minore dell’IVA che le spetta in base ai consumi, la differenza viene compensata attraverso dei trasferimenti che attingono da un fondo creato con i surplus di IVA delle altre Regioni (principio della solidarietà interregionale) (Regione Toscana, 2013). Tuttavia, il criterio della compartecipazione all’IVA in base al consumo non è mai entrato pienamente in vigore: infatti, annualmente, circa l’81,5% dell’IVA viene distribuita in base alla spesa storica, e solo il 18,5% in base alla perequazione a regime (ovvero il consumo delle famiglie).

Con il D. Lgs. n. 68/2011, il metodo di compartecipazione delle Regioni all’IVA è stato ancora una volta cambiato: secondo tale disposizione, dal 2013 la quota di compartecipazione regionale all’IVA dev’essere assegnata seguendo il criterio della territorialità, ossia tenendo conto del luogo di consumo o cessione del bene e, nel caso di servizio il domicilio del fruitore. A questo scopo, già da qualche anno nelle dichiarazioni IVA annuali è stato predisposto il quadro VT, in cui l’IVA viene suddivisa fra le Regioni nelle quali il gettito è stato riscosso. Tuttavia, non esistono disposizioni che prevedano sanzioni e controlli nel caso in cui questo quadro venga compilato erroneamente: per questo, si sta abbandonando l’idea di basarsi unicamente su di esso.

51 _{Per approfondimenti sul calcolo della compartecipazione delle Regioni all’Iva secondo il D.} Lgs. 56/2000 si veda Ceriani (2002).

Il decreto, inoltre, prevede dal 2013 la creazione di un fondo perequativo con lo scopo di garantire la copertura delle spese per i livelli essenziali di prestazioni52_.

É poi previsto che nel primo anno del suo funzionamento tale fondo sia costituito dalle risorse necessarie per integrare il finanziamento dei livelli essenziali delle prestazioni.

Tuttavia, ad oggi53_{, tale disposizione non è ancora stata attuata.}

5.2.3. Ricavi ed entrate proprie

I ricavi e le entrate proprie sono quelli ottenuti direttamente dalle aziende sanitarie, costituiti dai ticket, dai ricavi di vendita di servizi sanitari e non a soggetti pubblici o privati e da altri ricavi di natura finanziaria, come gli interessi attivi. Nel 2011 hanno costituito il 2,7% del finanziamento (Ragioneria Generale dello Stato, 2012).

5.2.4 Ulteriori trasferimenti dal settore pubblico e da quello privato

Nella prima voce sono ricomprese le quote di partecipazioni spettanti alle Regioni a Statuto Speciale e alle Province Autonome di Trento e Bolzano, stabilite dal Comitato Interregionale per la Programmazione Economica per la copertura integrale del loro fabbisogno, tranne che per la Regione Sicilia, la cui quota spettante è, per il 2011, del 49,11%. In questa voce vengono anche ricompresi i trasferimenti aggiuntivi disposti dalla regione o dalle province autonome per garantire l’equilibrio economico-finanziario, oltre che da quelli del settore pubblico e privato (Ragioneria Generale dello Stato, 2012).

Nel Fondo sanitario nazionale e quote vincolate a carico dello Stato per le Regioni e le Province Autonome, invece, sono compresi i trasferimenti per la Sicilia, i trasferimenti per i fondi vincolati per il finanziamento di determinati obiettivi (prevenzione per l’AIDS, borse di studio per i medici, assistenza per gli 52 _{Per gli ultimi aggiornamenti e per ulteriori informazioni circa i la fiscalità delle Regioni si veda} Parlamento Italiano (2013)

extracomunitari ecc.).

La figura 28 descrive la suddivisione percentuale del finanziamento pubblico della sanità relativo all’anno 2011. Come detto in precedenza, il finanziamento pubblico è costituito per la maggior parte dalla riscossione di IRAP e dell’addizionale IRPEF, oltre che dal gettito IVA.

Figura 28: Suddivisione del finanziamento pubblico per il settore sanitario, anno 2011.

Fonte:  Elaborazione  propria  su  daC  Ragioneria  Generale  dello  Stato  (2012)