Evoluzione del sistema e delle fonti di finanziamento

Prima dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978, l’accesso ai servizi sanitari avveniva sulla base dell’iscrizione obbligatoria ai fondi (o casse) mutualistici, suddivisi per categorie professionali. Tra i più importanti fondi mutualistici vi erano l’INAM, l’ENPAS e l’ENDEP. I lavoratori dovevano obbligatoriamente iscriversi presso uno di questi fondi, e la copertura veniva estesa anche ai loro familiari a carico. I servizi sanitari erano quindi finanziati attraverso i contributi che venivano versati dai datori di lavoro e dai dipendenti, con aliquote che variavano dal 5,2% al 7,5% della retribuzione lorda per i datori e dall’ 1% al 2,2% per i lavoratori dipendenti. Questo sistema si presentava frammentato, non uniforme e soprattutto non equo: a fronte dello stesso onere contributivo spesso i fondi fornivano diversi servizi sanitari. La riforma del 1978 ha avuto, quindi, il merito non solo di garantire trattamenti sanitari in base alla cittadinanza e non in base alla condizione lavorativa, ma anche quello di creare un sistema di contribuzione più uniforme. Nel 1978 venne anche introdotto il Fondo Sanitario Nazionale (FSN), con la funzione di garantire le risorse pubbliche necessarie a compensare i costi dell’assistenza sanitaria. L'importo del FSN veniva deciso annualmente dal governo centrale ed era costituito principalmente dai contributi sanitari e dalle imposte generali. Questo fondo veniva successivamente suddiviso tra le regioni a seconda del fabbisogno di spesa, che veniva calcolato tramite quota capitaria sulla base di criteri demografici che tenevano conto dell’età e del numero dei cittadini delle regioni. Si trattava dunque di un sistema di finanziamento che seguiva il principio della finanza derivata e da trasferimento. Come già affermato, questo sistema causava però poca efficienza in quanto le regioni e le amministrazioni non erano invogliate a raggiungere obiettivi di economicità, poiché i deficit eventualmente creatisi venivano regolarmente sanati dallo Stato. Per ovviare

alle inefficienze del sistema di finanziamento così strutturato furono varate le riforme del ‘92 e ‘93, ma è solo con il D. Lgs. 446/1997 che si stabiliscono come obiettivi l’eliminazione della disparità delle aliquote fiscali sui salari e l’introduzione di elementi di decentramento fiscale. Il D. Lgs. 446/1997, entrato in vigore nel gennaio 1998, ha abolito:

- i contributi versati per il SSN, applicati nella misura del 10,6% sui salari dei lavoratori dipendenti (la quota era suddivisa tra lavoratore e datore di lavoro, il primo versava l’1%);

- l’addizionale dello 0,2% versata a titolo di contributo per la copertura dell’assistenza per malattia dei pensionati;

- la quota dell‘1,66% versata al Sistema Sanitario per l’assicurazione per la tubercolosi (fu abolita per la maggioranza dei lavoratori)46_.

Inoltre, già con il D. Lgs. n.662/1996 viene abolito il criterio della spesa storica per l’assegnazione delle risorse alle regioni, sostituendolo con la quota capitaria pesata, che avrebbe dovuto essere calcolata in base all’effettivo bisogno di salute dei cittadini (Viceconte, 2011). I contributi sanitari sono stati sostituiti dall’ imposta regionale sulle attività produttive, l’IRAP, ufficialmente classificata come imposta regionale, ma di fatto le regioni beneficiano di una quota del gettito di un'imposta nazionale. Inoltre, venne introdotta l’addizionale regionale IRPEF47_.

L'obiettivo era quello di garantire che tutte le regioni avessero risorse finanziarie sufficienti per fornire i LEA.

Il D. Lgs. 56/2000, già analizzato nel capitolo precedenti quando si parlava di federalismo fiscale nella sanità, abbandona il principio della finanza derivata e da trasferimento abolendo i trasferimenti erariali e introducendo nuove risorse per il finanziamento della sanità regionale. Il decreto, inoltre, prevedeva l’abbandono del vincolo di destinazione per le somme economiche destinate alle regioni, lasciando che la spesa per la sanità entrasse in competizione con

46 _{Per approfondimenti sui contributi sanitari aboliti si veda INPS (2013).}

47 _{L’IRAP è un’imposta reale con aliquota che varia in base alle decisioni prese a livello} regionale. É molto importante perchè circa il 90% della spesa sanitaria delle Regioni viene finanziata attraverso la riscossione di tale imposta. L’IRPEF, invece, è l’imposta sulle persone fisiche, anch’essa ad aliquota variabile, i cui tetti massimi e minimi vengono stabiliti a livello nazionale e variano molto spesso.

le altre spese. Le fonti di finanziamento del sistema sanitario sarebbero state suddivise tra livello regionale e livello statale. A livello regionale, le risorse erano individuate nell’IRAP e nell’addizionale IRPEF, nella compartecipazione all’IVA e nella compartecipazione alle accise sulla benzina. A livello statale, era stato istituito un fondo perequativo, che sarebbe dovuto entrare in vigore fino al 2013, anno in cui i trasferimenti erariali sarebbero stati azzerati. Tuttavia, le disposizioni contenute nel decreto non sono mai pienamente entrate in vigore, tanto che, già nell’anno successivo, furono reintrodotti dei trasferimenti erariali volti a coprire i deficit di bilancio delle regioni. Nel 2005, per la prima volta, furono disciplinati i “Piani di Rientro”, un insieme di obblighi e direttive che le Regioni devono rispettare in caso di disavanzo. La legge finanziaria per il 2005 ha anche previsto il commissariamento delle regioni inadempienti. Con tale legge è segnato il passo verso il modello di finanziamento negoziato.

Attualmente, il fabbisogno sanitario viene calcolato annualmente a livello centrale. Il fabbisogno viene suddiviso tra la sua componente “indistinta” che viene finanziata dalle risorse viste precedentemente (IRAP, addizionale IRPEF), a cui si aggiungono le entrate proprie delle aziende sanitarie (ticket e ricavi dell’intramoenia48_{) e, per le Regioni a statuto speciale e le Province Autonome}

di Trento e Bolzano, è prevista la compartecipazione al finanziamento della sanità fino a decorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti precedenti (Ministero della Salute, 2013e). Il D. Lgs. n. 68/2011 segna invece il passaggio ai cosiddetti costi standard e all’individuazione delle tre regioni italiane più virtuose. Stabilisce che dal 2013 annualmente venga determinato il fabbisogno sanitario nazionale standard “in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica”. Si inizia, quindi, calcolando la percentuale di fabbisogno delle singole regioni (rapporto tra fabbisogno sanitario standard della regione e la somma dei fabbisogni regionali standard risultanti dall’applicazione a tutte le regioni dei costi rilevati nelle tre regioni di riferimento) (Parlamento Italiano, 2013a). Sulla base di tale

percentuale si procede poi al riparto del fabbisogno sanitario nazionale (deciso ex ante)49_.