BLOCCO III EVITAMENTO DELL'ABUSO DI SOSTANZE

La metà dei pazienti bipolari rientra nei criteri diagnostici per l'abuso o dipendenza da alcol: il rischio di presentare una dipendenza da droghe è più di sei volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale, infatti, di solito, uno su tre pazienti bipolari presenta un problema di abuso di sostanze in comorbidità. Esistono molti pazienti che non arrivano a soddisfare i criteri per abuso o dipendenza, pur consumando alcol e altre sostanze con una certa assiduità, ma, in ogni caso, il mero consumo di alcol, cannabis e altre sostanze tossiche, anche senza arrivare a quantità considerate d'abuso, può già svolgere il ruolo di fattore scatenante nuovi episodi.

II programma di psicoeducazione ha la pretesa di incidere sul comportamento di consumo più che sull'abuso o la dipendenza, circostanze che richiederebbero una competenza specifica; in altre parole, si tratta di prevenire il consumo di sostanze per controllare un potenziale fattore scatenante. Per raggiungere questo obiettivo, la sessione è dedicata non solo alle sostanze tradizionalmente considerate come tossiche - alcol, cannabis, cocaina e altri stimolanti, allucinogeni, oppiacei -, ma anche al consumo di caffè, poichè molti soggetti tendono a berlo in eccesso e, a volte, a utilizzarlo

come stimolante per compensare i loro sintomi subdepressivi; tale condotta comporta ovviamente un rischio, dovuto soprattutto all'impatto sulla qualità del sonno. La maggioranza dei pazienti non ha consapevolezza di questo rischio: è molto importante, allora, nel corso del programma, avvertire non solo dei rischi connessi all'abuso, ma anche di quelli correlati a un cattivo consumo (Colom & Vieta, 2006).

Importante, inoltre, è soffermarsi sulle quattro classiche forme di interferenza tra consumo di sostanze e disturbo bipolare, dal momento che questo aspetto può aiutare a comprendere meglio il problema legato al consumo:

1. Molti pazienti iniziano il consumo di sostanze come una forma di "automedicazione", ossia cercando sollievo da alcuni dei loro sintomi; ad esempio,consumano cocaina per l'anergia o per l' apatia depressiva, e oppiacei, alcol o cannabis per l'ansia ecc. Di fronte a questa evenienza, è bene avvisarli che il consumo di sostanze peggiora il corso della malattia.

2. Il consumo di sostanze è un potente fattore scatenante nuovi episodi e, sebbene non tutte le sostanze tossiche possiedano lo stesso rischio, è essenziale avvisare i pazienti riguardo a questo punto.

3. Le sostanze tossiche sono in grado, a loro volta, di mascherare i sintomi affettivi e "sporcare" la loro presentazione, potendo indurre frequentemente una confusione rispetto alla diagnosi.

4. Al fine di convincere quei pazienti nei quali il consumo cronico di piccole quantità di sostanze tossiche non ha provocato nuovi episodi, è importante utilizzare l'argomento inconfutabile del peggioramento della malattia nel medio termine.

L'importanza attribuita all'evitamento del consumo di sostanze per migliorare il corso del disturbo è presente durante tutto il programma: anche se è dedicata una sessione ad hoc all'argomento, il tema compare in molte altre sessioni (cause e fattori scatenanti, decorso, trattamenti alternativi, comportamento di fronte a una fase di scompenso, regolarità ecc.) (Colom & Vieta, 2006).

Sessione 14. Sostanze psicoattive: rischi nella malattia bipolare

Obiettivo

L'obiettivo di questa sessione è soprattutto quello di far assumere ai pazienti la consapevolezza del rischio associato all'abuso o dipendenza da sostanze, non tanto di quello connesso alle droghe pesanti, ma più che altro di quello legato all'utilizzo di sostanze tossiche "quotidiane", come il caffè o l'alcol. L'acquisizione di questa consapevolezza è basilare, poichè il numero di pazienti bipolari che abusano di caffeina è molto elevato e la maggioranza di essi non prende neanche in considerazione che tale condotta possa costituire un problema, nonostante la chiara evidenza delle sue ripercussioni sul sonno e sulle patologie in comorbidità (Colom & Vieta, 2006).

Sviluppo

 Scrivere sulla lavagna la seguente lista: - Birra

- Vino

- Spinelli (cannabis)

- Whisky, rum e altri distillati - Acidi ("trip")

- Cocaina - Amfetamine - Coca cola - Caffè

- Ecstasy e altre droghe di sintesi

 Chiedere apertamente a tutti i membri quali tra le sostanze elencate ritengano potenzialmente pericolose per un persona che soffre di disturbo bipolare. La maggioranza dei pazienti escluderà alcune delle sostanze della lista, generalmente il caffè e la coca cola, e in diverse occasioni anche il vino e la birra o addirittura la cannabis. Il messaggio fondamentale da trasmettere è che tutti gli elementi della lista sono sostanze tossiche, con un potenziale rischio

di abuso e dipendenza e che, pertanto, non sono raccomandate a chi soffre di disturbo bipolare: è importante che questo messaggio venga trasmesso nel primo momento e in forma convincente, anche se in seguito, nel corso della sessione, appariranno le corrispondenti sfumature. II contenuto della sessione non deve assumere la connotazione di "consiglio morale", avvertimento paternalistico o atteggiamento da poliziotto (Colom & Vieta, 2006).  É probabile che tutto ciò dia luogo a un acceso dibattito tra i pazienti, al quale il terapeuta

dovrà apportare unicamente alcune annotazioni tecniche proprie della sua area di competenza. La discussione può essere molto confusa, dal momento che i pazienti tendono a mischiare le informazioni sulle differenti sostanze tossiche: un buon metodo per impostarla è quello di strutturarla per gruppi differenti di sostanze tossiche. Si inizierà con le bevande alcoliche, scrivendo "bevande alcoliche" a lettere maiuscole sulla lavagna e annunciando che nei seguenti 20 minuti sarà possibile discutere del loro utilizzo e dei problemi correlati al disturbo bipolare e al suo trattamento (interazioni con gli psicofarmaci). E consigliabile suddividere il tempo dedicato alle diverse sostanze tossiche nel seguente modo, secondo la loro frequenza di utilizzo e secondo la polemica che potrebbero generare:

- Alcol: 20 minuti - Cannabis: 10 minuti

- Cocaina, acidi e droghe di sintesi: 10 minuti

Questa distribuzione del tempo varierà, ovviamente, a seconda del profilo del gruppo di pazienti (Colom & Vieta, 2006).

 La discussione sul caffè deve iniziare sempre con il contributo del terapeuta, dal momento che gran parte dei pazienti ignora la pericolosità della caffeina in relazione al disturbo bipolare: non è raro trovare, infatti, in ogni gruppo di psicoeducazione, uno o due pazienti che hanno sviluppato una chiara dipendenza da caffeina, generalmente non diagnosticata. La maggior parte dei pazienti mostra una reazione di scetticismo di fronte alla notizia che il caffè e la coca cola possano costituire un fattore scatenante le ricadute, così in molte occasioni conviene seguire una di queste strategie:

- spiegare quali siano le basi biologiche del rischio di consumo di caffè nei disturbi bipolari (agonista noradrenergico).

- spiegare i problemi fisici associati all'abuso di caffè.

- spiegare dettagliatamente qualche caso di scompenso dovuto all'abuso di caffè accaduto. - Nel corso della sessione, mettere in risalto il discorso di qualche paziente che abbia avuto problemi per colpa del caffè (Colom & Vieta, 2006).

 Per quanto riguarda il tabacco, l'argomento sarà affrontato solo se nel gruppo vi sono fumatori, cosa molto frequente. Non è consigliato dare l'impressione che, dal momento che il tabacco non sembra possedere un'incidenza rilevante sul decorso del disturbo bipolare, si stia esortando i pazienti a non smettere di fumare; anzi, li metteremo in guardia sul rischio per la salute fisica di qualsiasi individuo connesso al consumo di tabacco.

 Aprire un turno di domande e, dopo aver distribuito il materiale, chiudere la sessione. Alcune tra le domande più frequenti formulate nel corso di questa sessione sono orientate a ottenere dallo psicologo il permesso per un moderato consumo di determinate sostanze, generalmente l'alcol, permesso che non hanno ottenuto dal loro psichiatra. Pertanto, il terapeuta deve essere molto cauto nel rispondere; sebbene potrebbe dare il permesso ad alcuni pazienti, sicuramente il farlo romperebbe il messaggio generale della sessione, e inoltre potrebbe implicare un grave rischio: nel corso del gruppo di psicoeducazione è impossibile arrivare a conoscere i pazienti con la stessa profondità con cui li conosce il loro psichiatra e, quindi, trovarsi nella situazione di poter valutare il rischio reale di abuso di alcol (Colom & Vieta, 2006).