INDIVIDUALIZZAZIONE: IDENTIFICAZIONE DEI PROPRI PRODROMI O PRODROMI OPERAT

 Questo passo ha la pretesa di individualizzare, ossia di adattare l'informazione del passo 1 al proprio caso; è mirato a far identificare ai pazienti quali siano i prodromi che appaiono regolarmente in ogni episodio della stessa polarità. Al fine di ottenere che questo passo sia accessibile e facilmente eseguibile, è necessario introdurre previamente la figura del referente: ogni paziente dovrà nominare il suo referente o i suoi referenti, che saranno quelle persone di sua fiducia che possano facilitargli l'identificazione precoce di un episodio e, di conseguenza, un rapido intervento. Un referente deve possedere le seguenti caratteristiche:

- Avere sufficienti conoscenze sul disturbo bipolare.

- Avere un contatto praticamente giornaliero con il paziente. Nei casi in cui non sia possibile un contatto personale, può essere accettato il contatto telefonico.

- Non deve avere una relazione conflittuale con il paziente che gli permetta di utilizzare i sintomi come un' "arma di ricatto", o che gli consenta qualsiasi altro "cattivo utilizzo" di detti sintomi. In tal senso, in determinate tipologie di famiglie non è consigliabile che i genitori assumano il ruolo di referente per il loro figlio bipolare, dal momento che, ad esempio, potrebbero interpretare erroneamente i consigli sul sonno e utilizzare questo aspetto

nell'ambito di dispute generazionali. In ogni caso, nella maggioranza dei casi, il referente sarà il padre, il fratello o il partner del paziente.

 È raccomandabile che il paziente, con l'aiuto del referente, realizzi un lavoro a casa, che consiste nello scrivere una lista dei prodromi che gli sono utili.

 E importante che la lista non contenga unicamente il prodromo, ma anche una definizione operativa o un esempio dello stesso.

 È opportuno spiegare quali caratteristiche possono convertirsi in prodromi. Un prodromo valido deve essere:

- Regolare per tutti gli episodi. Questo significa che deve ripetersi sempre e in maniera chiara in tutti gli episodi della stessa polarità.

- Facilmente identificabile. Non possono essere scelti come prodromi segnali che il paziente non riesce a identificare con chiarezza (ad es l'aumento della velocità del pensiero).

- Poco discutibile. Non è considerato un prodromo valido qualsiasi manifestazione che può generare discussioni fra il paziente e il referente, ad esempio, l'irritabilità, poichè la stessa discussione sul prodromo potrebbe "provocare" la sua comparsa.

- Scalare in progressione fino al sintomo. Non sono utili quei segnali che si presentano nel momento in cui l'episodio si trova ormai in una fase molto avanzata, nè quelli che, quando compaiono indicano che l'episodio può manifestarsi in forma completa entro poche ore. PASSO 3. SPECIALIZZAZIONE: PRODROMI DEI PRODROMI O PRODROMI PRECOCI

 Questo passo ha come obiettivo quello di "far specializzare" il paziente nel suo stesso caso andando oltre la conoscenza di quali siano i sintomi prodromici propri della ricaduta. Si tratta, pertanto, di identificare i segnali antecedenti a tali prodromi, o, in altre parole, "i prodromi dei prodromi".

 Questo tipo di prodromo precoce normalmente consiste in una modificazione comportamentale o cognitiva, o in una percezione qualitativamente diversa. Generalmente è specifico per ogni individuo e raramente si ripete in due diversi pazienti. Non si tratta di cambiamenti di per se patologici, poichè può accadere che in altri pazienti non costituiscano segnali di allarme; senza dubbio, spesso sono sintomi patognomonici per un determinato paziente.

 I prodromi precoci possono essere di vari tipi:

- Avviso di sintomi. Consiste nella comparsa di un sottile cambiamento comportamentale che con il tempo può dar luogo a un prodromo o a un sintomo; ad esempio, alcuni pazienti che possiedono una tendenza ad alterare molto il modo di vestirsi durante le fasi maniacali, presentano dei prodromi precoci nei quali non stravolgono significativamente il loro abbigliamento, ma cambiano alcuni accessori.

- Cambiamenti percettivi. Essi si riferiscono in assoluto ad alterazioni della senso- percezione, ad esempio a precise modificazioni nel modo di percepire i colori, che generalmente sono avvertiti come più brillanti e intensi all'inizio dell'ipomania.

- Cambiamenti comportamentali non associati a sintomi. Sebbene siano infrequenti, o almeno difficili da identificare, tali sintomi possiedono quasi sempre un alto potere predittivo, costituendo modificazioni del comportamento, senza un apparente valore sintomatico, che si associano ripetutamente all'inizio di un episodio. Ad esempio, alcuni pazienti cambiano la marca di sigarette, il modo in cui rispondono al telefono, il giornale che comprano abitualmente o il tragitto per arrivare a lavoro (Colom & Vieta, 2006).

Un modo di lavorare risultato molto proficuo è l'utilizzo di liste; in ogni passo, sia individuale sia di gruppo, è possibile chiedere al paziente di fare una lista. Concretamente, le liste sono le seguenti: 1. Lista generale dei sintomi. Si realizza nella quarta e quinta sessione con un intento essenzialmente informativo e contiene allo stesso tempo la terminologia medica appropriata e la terminologia colloquiale utilizzata dai pazienti per denominare ogni sintomo: nelle prime fasi di trattamento, quando i soggetti ancora non hanno dimestichezza con la terminologia medica, essa è utilizzata come un dizionario. È opportuno consigliare ai pazienti di riferire sempre, durante le visite,

eventuali modificazioni comportamentali, cognitive o di umore, così come avvengono, senza nominare i sintomi, poichè molte volte lo stesso paziente può interpretare in maniera erronea un sintomo, per eccesso o per difetto, e creare confusione nello specialista.

2. Lista generale dei prodromi. Corrisponde al primo passo di questo quarto blocco e normalmente si realizza insieme a tutti i membri del gruppo, nel corso delle sessioni 15 e 16. Ii terapeuta deve insistere in maniera esplicita tanto sul fatto di non ripetere la lista dei sintomi, quanto sul fatto di scartare i sintomi che non sono utili come prodromi. Spesso risulta molto utile iniziare la lista riproducendo sulla lavagna la prima lista e, in seguito, cancellare quei sintomi che non abbiano una presentazione prodromica possibile e chiara o quelli in cui tale presentazione non abbia una particolare utilità per il paziente (Colom & Vieta, 2006).

3. Lista propria dei prodromi operativi. Generalmente si inizia tenendo in considerazione la lista generale precedente; il paziente seguirà i passi descritti di seguito, con l'aiuto del referente in casa, e con l'aiuto del terapeuta in ambulatorio o nella corrispondente sessione di psicoeduazione:

a) Valuterà ogni prodromo della lista secondo le categorie "presente in tutti gli inizi di fase", "frequente", "occasionale", "presente raramente", "mai presente"; cancellerà quei prodromi che, nel suo caso, non si presentano mai e conserverà il resto.

b) Assegnerà una definizione operativa a ogni prodromo generale che sia stato mantenuto nella lista, definizione che dovrà essere valida per il suo caso. Ad esempio, se il prodromo della Lista generale

dei prodromi è "aumento dell'attività fisica", il prodromo operativo per un determinato paziente

potrebbe essere "cominciare ad andare in bicicletta", sempre che tale condotta sia chiaramente differente da quella svolta di routine.

c) Darà un punteggio a ogni prodromo operativo in funzione della facilità con la quale può essere identificato (4 punti per "molto facilmente identificabile", 3 per "identificabile", 2 per "difficile da identificare'' e 1 per "praticamente impossibile da identificare").

d) Recupererà la classificazione dei prodromi generali in funzione della loro frequenza e anche in questo caso gli assegnerà un punteggio (4 punti per "presente in tutti gli inizi di fase", 3 per "frequente", 2 per "occasionale" e 1 per "presente raramente").

e) Sommerà i punteggi assegnati nei passi c e d e ordinerà la lista dal punteggio maggiore a quello minore. Per renderla utile, è raccomandabile che la lista finale dei prodromi operativi contenga tra cinque e dieci item: se dovesse superare questo numero, dovranno essere eliminati gli item con minor punteggio (Colom & Vieta, 2006).

4. Lista dei prodromi precoci. Durante l'elaborazione della Lista propria dei prodromi operativi, il paziente racconta e descrive cambiamenti comportamentali o cognitivi che sono difficilmente classificabili all'interno di alcun prodromo, ma che sono molto indicativi (e spesso patognomonici) dell'inizio di una fase di scompenso. La lista solitamente viene elaborata nel contesto di una visita individuale e raramente nel corso di un gruppo psicoeducativo, anche se a volte, durante le sessioni, possono manifestarsi chiari prodromi precoci, e, in tal caso, il terapeuta deve metterli in risalto. I prodromi precoci sono costituiti da comportamenti molto concreti e facilmente descrivibili (il paziente comincia a fumare, ascolta una musica differente rispetto al solito, ha una sensazione fisica molto precisa). La partecipazione del referente può facilitare la messa a punto della lista dei prodromi precoci quando si tratta di cambiamenti molto evidenti, ma generalmente è positivo che l'elaborazione finale di tale lista dipenda esclusivamente dal paziente. I prodromi precoci verranno aggiunti alla lista dei prodromi operativi per completare la lista finale dei prodromi.

Generalmente si consiglia di utilizzare la lista dei prodromi ogni giorno, rispettando sempre i seguenti criteri:

 Se, dopo aver consultato la lista, il paziente ritrova presente solo una delle caratteristiche, o addirittura nessuna, non deve modificare in alcun modo il suo comportamento.

 Se sono presenti due caratteristiche per 3 giorni consecutivi, conviene consultare il referente.  Se sono presenti tre o più caratteristiche in uno stesso giorno, è necessario dare inizio a un