Carcinoma Mammario nella Donna Anziana

QUESITO CLINICO n. 7

Nelle pazienti di età superiore ai 70 anni affette da carcinoma infiltrante della mammella tipo luminal A, in stadio precoce, è indicata la radioterapia dopo chirurgia conservativa, rispetto alla sola chirurgia conservativa e ormonoterapia, per ridurre la recidiva locale?

In base ai dati disponibili in letteratura, in pazienti selezionate ed adeguatamente informate, con età

≥70 anni, sottoposte a chirurgia conservativa per un carcinoma mammario invasivo ≤2cm cN0, ER-positivo, che ricevono ormonoterapia adiuvante, l’omissione della radioterapia può essere considerata un’opzione proponibile

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica B

Nelle pazienti con età ≥70 anni, sottoposte a chirurgia conservativa per un carcinoma mammario invasivo

≤ 2cm cN0, Luminal A, che ricevono ormonoterapia adiuvante, l’omissione della radioterapia può essere

considerata comunque un’opzione proponibile. Le

pazienti devono essere, tuttavia, attentamente

selezionate dal team multidisciplinare ed

adeguatamente informate.

Positività debole

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Moderata

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica D

Nelle pazienti con età ≥70 anni, sottoposte a chirurgia conservativa per un carcinoma mammario invasivo

≤ 2cm cN0, Luminal A, che non ricevono

ormonoterapia adiuvante, la radioterapia può essere

considerata comunque un’opzione proponibile. Le

pazienti devono essere, tuttavia, attentamente

selezionate dal team multidisciplinare ed

adeguatamente informate.

Positività debole

Nei paesi industrializzati l’incidenza di tumori mammari e l’aspettativa di vita delle donne sono in

continuo aumento (58). Circa la metà dei tumori mammari si manifesta in donne di età superiore a 65 anni, tuttavia ancora oggi non esistono raccomandazioni specifiche per il trattamento delle neoplasie della mammella nelle pazienti anziane (definite, pur in assenza di un consenso unanime, come pazienti di età superiore a 65 anni) (58, 59). E’ da segnalare come recentemente la Società italiana di Gerontologia e geriatria (SIGG) abbia proposto di definire come “anziani“ solo i soggetti di età superiore a 75. (https://www.sigg.it/news-geriatria/quando-si-diventa-anziani).

Questa mancanza di evidenze deriva principalmente dal fatto che mancano dati riguardanti in modo specifico pazienti anziane e dal fatto che negli studi randomizzati non sono state arruolate pazienti di età avanzata. I dati epidemiologici suggeriscono che nelle pazienti anziane siano più frequenti neoplasie che presentano fattori biologici favorevoli (60), ma che allo stesso tempo la diagnosi sia più tardiva a causa della loro esclusione dai programmi di screening (che in Italia, sono i corso di estensione fino i 64 anni di età). La diagnosi in stadio più avanzato rispetto alle pazienti giovani ed il fatto che le pazienti ricevano frequentemente trattamenti meno aggressivi può giustificare una minore riduzione della mortalità cancro-specifica (61-63)

L’approccio terapeutico è per le forme tecnicamente operabili, come nelle altre fasce di età, in prima

istanza di tipo chirurgico, se non esistono controindicazioni assolute all’anestesia generale, alla sedazione profonda o all’anestesia locale. Le indicazioni al trattamento conservativo e demolitivo sono sovrapponibili a quelle delle pazienti più giovani, ma devono tener conto della successiva fattibilità di un trattamento radioterapico adiuvante (pazienti disabili o portatrici di importante comorbidità) (64).

In base ai risultati dello studio randomizzato di fase II IBCSG 23-01 (65), che ha dimostrato che evitare la linfadenectomia ascellare determina una migliore qualità di vita (particolarmente importante per le pazienti anziane) senza effetti negativi sulla sopravvivenza libera da malattia, non ci sono indicazioni alla dissezione ascellare in caso di linfonodo sentinella con micrometastasi. Anche i risultati di una metanalisi che ha incluso donne con età >70 anni, affette da carcinoma mammario in stadio iniziale (T1-2 N0), randomizzate ad effettuare o meno chirurgia ascellare con

biopsia del linfonodo sentinella, “sampling linfonodale” o dissezione ascellare, hanno dimostrato

che la sopravvivenza globale e cancro-relata nelle pazienti che non ricevevano chirurgia ascellare era sovrapponibile a quelle sottoposte a chirurgia, tuttavia la dissezione riduceva il tasso di recidiva ascellare (66). La scelta della terapia sistemica deve essere basata sulle caratteristiche biologiche della malattia e sulle condizioni generali e co-morbidità della paziente (67). Per le modalità e somministrazione della terapia sistemica si rimanda al capitolo 2.

boost su letto operatorio, che deve essere riservato solo alle pazienti ad alto rischio (69). E’ preferibile adottare schemi ipofrazionati o, qualora le caratteristiche della neoplasia lo consentano (neoplasia a basso rischio), effettuare una irradiazione parziale della mammella (vedi capitoli 4.1 e 4.4).

Infine, un argomento molto dibattuto è la possibilità di omettere, in gruppi selezionati di pazienti anziane, la radioterapia adiuvante dopo chirurgia conservativa.

Lo studio multicentrico PRIME II (70) ha arruolato 1326 donne con età superiore a 65 anni, sottoposte a chirurgia conservativa, pT1-T2 pN0 pM0, grading G1-2, variante Luminal A, margini >1mm e le ha randomizzate a ricevere radio-ormonoterapia (RT-OT) o solo ormonoterapia (OT) adiuvante. In queste selezionate pazienti il tasso di recidiva ipsilaterale (endpoint primario) a 5 anni è stato del 1.3% (95% CI 0,2–2,3; n=5) dopo RT e 4,1% senza RT (p=0,0002) con HR di 5,19 (95% CI 1,99–13,52) (livello di evidenza SIGN1+).

La sopravvivenza libera da malattia per recidiva loco-regionale (LRFS) a 5 anni è stata del 97.6% nel braccio RT-OT e del 94.5% nelle donne di quello solo OT. Il rischio di recidiva locoregionale a 10 anni aumenta del 7% nelle pazienti che non hanno ricevuto RT (2% RT-OT vs 9% OT). La sopravvivenza globale a 5 anni (OS) è sovrapponibile tra i due gruppi (95% RT-OT vs 93.9% OT), e non è stata ritrovata alcuna differenza nel tasso di recidiva alla mammella controlaterale, di metastasi a distanza o di insorgenza di nuovi tumori.

Nello studio CALGB 9343 (71) sono state randomizzate donne con età superiore a 70 anni con tumore in stadio I ed estrogeni positivi, a ricevere OT o RT-OT. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza libera da recidiva loco-regionale di malattia a 10 anni di follow-up (90% OT vs 98% RT-OT). Infine una recente metanalisi (72) ha confermato come l’omissione della radioterapia in pazienti di età ≥70 anni con neoplasie in stadio iniziale sottoposte a terapia con tamoxifene comporti uno svantaggio in termini di recidiva locale e locoregionale, ma non in termini di sopravvivenza globale.

In conclusione, in base ai dati disponibili in letteratura, si potrebbe individuare una classe di pazienti a basso rischio nelle quali omettere la radioterapia adiuvante adiuvante. In ogni caso le scelte terapeutiche riguardanti le pazienti anziane andrebbero non solo discusse in ambito multidisciplinare, ma dovrebbe essere fatta anche un’attenta valutazione delle condizioni cliniche della paziente comprensiva di una valutazione geriatrica. Infine la paziente deve essere adeguatamente informata riguardo ai rischi e benefici dell’eventuale omissione del trattamento radiante.