Radioterapia dopo Terapia Sistemica Neoadiuvante

La terapia sistemica (chemioterapia, terapia biologica, endocrino terapia) neoadiuvante trova indicazione nelle neoplasie mammarie localmente avanzate, inoperabili all’esordio, ed è un’opzione estendibile alla malattia operabile, con intento citoriduttivo per consentire l’esecuzione di una chirurgia conservativa ottimale (19).

Un trattamento endocrino neoadiuvante puo’ essere indicato in sottogruppi di neoplasie endocrino-sensibili di pazienti in postmenopausa . Ulteriori studi sono necessari per definire la durata ottimale della terapia endocrina, attualmente di almeno 4-6 mesi, e per sviluppare biomarcatori predittivi per la sua ottimizzazione. (20).

La chemioterapia neoadiuvante (NACT) rappresenta il trattamento standard.

Dopo trattamento sistemico primario le indicazioni alla RT adiuvante ed i volumi di trattamento, ancora oggi, non sono sempre ben definiti e consolidati derivanti da risultati di studi retrospettivi e anche per la maggior parte degli studi prospettici non disegnati per valutare il ruolo della RT postoperatoria dopo chemioterapia neoadiuvante (21). Lo studio randomizzato NSABP B-51/RTOG 1304 disegnato a tal scopo è ancora in corso. (22).

La completa definizione clinico-strumentale della malattia e dello stato dei linfonodi ascellari prima

dell’inizio della chemioterapia neoadiuvante è fondamentale per le indicazioni terapeutiche dopo la

chirurgia, per evitare che le risposte al trattamento orientino verso scelte non adeguate allo stadio di esordio (6,23,31).

Recenti studi, tuttavia, evidenziano come la risposta patologica completa al trattamento chemioterapico sia un fattore prognostico predittivo indipendente dai sottotipi molecolari. I risultati

di un’analisi combinata degli studi NSABP 18 e 27 suggeriscono, infatti, di valutare le indicazioni

alla RT e la scelta dei volumi in base alla risposta alla chemioterapia (23).

Si dovranno anche considerare i fattori aggiuntivi di rischio di recidiva loco-regionale rappresentati dalla giovane età (< 50 aa) dalle dimensioni del T > 5 cm, dai sottotipi biomolecolari come triplo negativi e HER2 positivo (24).

3.1.3.1 Radioterapia dopo Terapia Medica Neoadiuvante e Chirurgia Conservativa nella Malattia cT1-cT2 –cN1

QUESITO CLINICO n. 6

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo cT1-cT2 cN1 sottoposte a terapia medica neoadiuvante e chirurgia conservativa, è indicato completare il trattamento con la radioterapia che comprenda tutta la mammella?

Dopo chirurgia conservativa, nelle situazioni cT1-T2, cN1 la RT è sempre indicata a livello della ghiandola mammaria, anche dopo risposta patologica completa (25).

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica A

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo

cT1-cT2 cN1 sottoposte a terapia medica

neoadiuvante e chirurgia conservativa, si dovrebbe completare il trattamento con la radioterapia che comprenda tutta la mammella residua.

Positiva forte

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Alta

L’irradiazione delle stazioni linfonodali dovrebbe essere valutata considerando la risposta alla

NACT, riscontrata con la biopsia del linfonodo sentinella post-NACT cui segue o meno la dissezione ascellare (25).

Per tale argomento di rimanda al Capitolo 4.3

3.1.3.2 Radioterapia dopo Terapia Medica Neoadiuvante e Mastectomia nella Malattia cT1-cT2 cN1

L’irradiazione della parete toracica e delle stazioni linfonodali dovrebbe essere considerata anche in

pazienti con ypCR/ypN0 in presenza di fattori di rischio (giovane età, ER/PR negativi, invasione linfovascolare) (21).

QUESITO CLINICO n. 7

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo cT1-cT2 cN1 sottoposte a terapia medica neoadiuvante e mastectomia, è possibile omettere l'irradiazione loco-regionale?

L’irradiazione loco-regionale potrebbe essere omessa quando ottenuta una risposta patologica

completa sia su T che su N, in caso di basso rischio di recidiva loco-regionale (13, 26,27).

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica B

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo

cT1-cT2 cN1 sottoposte a terapia medica

neoadiuvante e mastectomia, con risposta patologica completa sia su T che su N, in caso di basso rischio di recidiva loco-regionale può essere presa in

considerazione l'omissione dell’irradiazione della

parete toracica.

Positiva debole

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Moderata

In caso di persistenza di malattia nelle stazioni linfonodali, queste dovrebbero essere irradiate indipendentemente dai fattori di rischio (28).

Per tale argomento di rimanda al Capitolo 4.3

3.1.3.3 Radioterapia dopo Terapia Medica Neoadiuvante e Mastectomia nella Malattia cT3-cN0

QUESITO CLINICO n. 8

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo cT3 cN0 sottoposte a terapia medica

neoadiuvante e mastectomia, è indicata l'irradiazione della parete toracica +/- stazioni linfonodali locoregionali?

In caso di malattia di grandi dimensioni, anche in presenza di remissione completa, l’indicazione

alla RT sulla parete toracica dovrebbe essere tenuta in considerazione, soprattutto in presenza dei già citati fattori di rischio (12,13,25). L’irradiazione delle stazioni linfonodali dovrebbe essere considerata ma rimane ancora oggetto di dibattito; è opportuna pertanto una valutazione multidisciplinare di ogni singolo caso al fine di personalizzare la terapia in funzione della paziente.

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica B

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo cT3 cN0 sottoposte a terapia medica neoadiuvante e mastectomia, può essere presa in considerazione l'irradiazione della parete toracica.

Positiva debole

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Moderata

3.1.3.4 Radioterapia nella Malattia Localmente Avanzata dopo Terapia Medica Neoadiuvante e Mastectomia: cT3 cN1, qualunque cT- cN2, cT4 qualunque cN

QUESITO CLINICO n. 9

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo localmente avanzato (cT3 cN1; qualunque cT cN2: cT4 qualunque cN) sottoposte a terapia medica neoadiuvante e mastectomia, è indicata l'irradiazione della parete toracica e delle stazioni linfonodali loco-regionali non trattate chirurgicamente?

Si tratta di una situazione clinica ad alto rischio di ripresa di malattia sia a livello loco-regionale che a distanza. Nei casi in cui il trattamento sistemico preoperatorio abbia consentito di ottenere

l’operabilità, è sempre indicata la RT postoperatoria, estesa alla parete toracica e ai drenaggi

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica A

Nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo localmente avanzato (cT3 cN1; qualunque cT cN2: cT4 qualunque cN) sottoposte a terapia medica neoadiuvante e mastectomia si dovrebbe eseguire la RT adiuvante, estesa alla parete toracica e ai drenaggi linfonodali

Positiva forte