Nei pazienti portatori di pacemaker cardiaci (IDP) e altri dispositivi, quali il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) il trattamento radiante della mammella può essere condotto a dosi terapeutiche rispettando alcune importanti raccomandazioni, poiché è noto un possibile malfunzionamento di tali dispositivi a causa degli effetti delle radiazioni ionizzanti e delle interferenze elettromagnetiche prodotte dagli acceleratori lineari (51-54). Il cardiologo responsabile della paziente deve essere contattato e coinvolto nelle decisioni terapeutiche.
Per l’impostazione e l’esecuzione del trattamento radiante è raccomandabile:
- visionare la documentazione tecnica, fornita della ditta produttrice, relativa alle specifiche caratteristiche del IDP o del ICD e delle dosi da essi tollerate;
- valutare le condizioni cardiologiche del paziente e il suo stato di eventuale “dipendenza” dal dispositivo e monitorarle in stretta collaborazione con il cardiologo di riferimento prima, durante e al termine della RT;
- l’identificazione di diverse classi di rischio in base alla situazione cardiologica del paziente, al tipo di dispositivo e alla dose da esso ricevuta; per ognuna di queste classi di rischio vengono adottati provvedimenti diversi prima, durante e dopo il trattamento radiante; (vedi Tabella 1)
- i dispositivi IDP/ICD vanno considerati “organi a rischio”, pertanto devono essere
contornati ed esclusi dai campi di trattamento e va evitata l’irradiazione diretta,
eventualmente impiegando geometrie di irradiazione non standardizzate. Nei casi in cui questo non è possibile deve essere richiesta la loro dislocazione in altra sede;
- valutare la dose stimata assorbita dal dispositivo. Non essendo documentato un livello di
“dose di sicurezza”, è fortemente raccomandato non superare la dose totale di 2 Gy all’ IDP, e di 1 Gy per l’ICD, in quanto questo potrebbe essere sensibile anche a dosi inferiori;
- considerare nel calcolo della dose totale anche quella somministrata in corso di tomografia computerizzata (TC) di centraggio;
- mantenere il dispositivo al di fuori delle immagini portali (EPID); in ogni caso la dose
somministrata al dispositivo durante l’imaging deve essere tenuta in considerazione nel
calcolo della dose totale;
- utilizzare fotoni di energia < 10 MV per evitare la produzione di neutroni secondari; - utilizzare dose rate bassi;
- nei pazienti a basso rischio: monitoraggio audiovisivo dopo la prima seduta di RT, a metà trattamento ed alla fine (Figura 1)
- nei pazienti a rischio intermedio: monitoraggio audiovisivo, ECG, ossimetria dopo la prima seduta di RT, a metà trattamento e alla fine, presenza del carrello di emergenza e del cardiologo durante il trattamento (Figura 1)
- nei pazienti ad alto rischio: ECG, ossimetria e monitoraggio audiovisivo, dopo la prima seduta di RT, controllo settimanale ed alla fine, presenza del carrello di emergenza e del cardiologo durante il trattamento (Figura 1)
- monitoraggio del dispositivo durante il primo mese successivo al termine del trattamento radiante e dopo 6 mesi
- effettuare un consenso informato scritto riguardo il rischio di possibili danni al dispositivo associati alla radioterapia.
Tabella 1. Categorie di rischio dei pazienti
<2 Gy 2-10 Gy >10 Gy
Indipendenti BASSO RISCHIO INTERMEDIO ALTO RISCHIO
Ddipendenti INTERMEDIO ALTO RISCHIO ALTO RISCHIO
Modificato da Linee Guida DEGRO/DGK, 2015
Figura 1. Percorso e follow up dei pazienti con dispositivi
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