Carcinoma Mammario nella Donna Giovane

Il trattamento del carcinoma mammario in queste pazienti non differisce significativamente da

quello proposto come standard. E’ necessario tuttavia tenere conto di alcune caratteristiche

istologiche e cliniche che possono aggravare la prognosi di questa condizione.

QUESITO CLINICO n. 6

In pazienti di età inferiore ai 40 anni affette da carcinoma infiltrante, è indicata la radioterapia dopo chirurgia (conservativa o radicale), rispetto alla sola chirurgia, per ridurre la recidiva locale?

Nelle pazienti affette da carcinoma infiltrante della mammella di età inferiore ai 40 anni, sottoposte a chirurgia (conservativa), il trattamento radiante adiuvante dovrebbe essere sempre considerato poiché la radioterapia postoperatoria riduce la recidiva locale e aumenta la sopravvivenza globale. Nelle pazienti affette da carcinoma infiltrante della mammella di età inferiore ai 40 anni, sottoposte a mastectomia radicale, il trattamento radiante adiuvante può essere considerato poiché la radioterapia postoperatoria riduce la recidiva locale e aumenta la sopravvivenza globale.

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica A

Nelle pazienti affette da carcinoma infiltrante della mammella di età inferiore ai 40 anni, sottoposte a chirurgia conservativa, il trattamento radiante adiuvante dovrebbe essere sempre considerato poiché la radioterapia postoperatoria riduce la recidiva locale e aumenta la sopravvivenza globale.

Positiva forte

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Alta

Qualità dell’evidenza SIGN Raccomandazione clinica Forza della raccomandazione clinica B

Nelle pazienti affette da carcinoma infiltrante della mammella di età inferiore ai 40 anni, sottoposte a mastectomia, il trattamento radiante adiuvante può

essere considerato poiché la radioterapia

postoperatoria riduce la recidiva locale e aumenta la sopravvivenza globale.

Positiva debole

QUALITA’ GLOBALE DELL’EVIDENZA: Moderata

Il 6%-7% dei nuovi casi diagnosticati di tumore alla mammella si presenta in donne di età inferiore ai 40 anni e ne costituisce una delle principali cause di morte (41).

Le donne < 40 anni non sono inserite in programmi di screening organizzato: solo nei casi in cui sia

nota l’elevata familiarità, viene loro proposto, in modo differenziato sul territorio nazionale, l’adesione a percorsi dedicati. Pertanto la diagnosi di neoplasia, sia in situ che infiltrante, viene

A causa della maggiore densità del parenchima ghiandolare, lo studio con mammografia è gravato da minore sensibilità e può essere integrato con ecografia mammaria (43). La tomosintesi può migliorare la specificità e sensibilità dello studio mammografico anche in caso di aumentata densità mammaria come nelle giovani donne (44). Alcuni autori statunitensi consigliano l’utilizzo della risonanza magnetica di screening in condizioni di rischio comunque superiore a quello medio (45), ma, in assenza di rischio realmente elevato, tale indicazione è da considerarsi perlomeno controversa (46).

E’ noto che tra i fattori di rischio di recidiva per neoplasia mammaria, quello con maggior impatto prognostico negativo è l’età inferiore a 40 anni.

Le giovani donne con tumore della mammella hanno maggior rischio di avere una mutazione BRCA1 o BRCA2, pertanto nella fase iniziale della diagnosi dovrebbe essere preso in considerazione il counselling genetico (47).

Nelle pazienti giovani, oltre al frequente riscontro di grading istologico elevato, presenza di invasione vascolare, elevati valori di Ki67, positività di HER2, recettori ormonali non espressi e familiarità, impatta negativamente sulla prognosi anche la giovane età alla diagnosi (48).

Nonostante nelle donne giovani sia stato documentato un maggior rischio di recidiva locale e una maggiore incidenza di fenotipi aggressivi, non è dimostrato che l'intervento di mastectomia rispetto alla chirurgia conservativa conferisca un vantaggio in termini di sopravvivenza, né la mastectomia profilattica controlaterale sembrerebbe incidere favorevolmente sulla sopravvivenza (49).

Per consentire la preservazione dell’integrità corporea, le neoplasie invasive in fase iniziale sono trattate preferibilmente con chirurgia conservativa, seguita da radioterapia postoperatoria. Per l'elevato rischio di recidiva locale (11-15%), che sembrerebbe anche correlata ad un minor intervallo libero da metastasi, è necessaria la radicalità chirurgica e margini negativi (50).

Il trattamento radiante delle neoplasie mammarie nelle pazienti giovani necessità di ottimizzazione di volumi e dosi, a causa della maggiore aggressività delle neoplasie in questa fascia di età, sebbene il trattamento radioterapico postoperatorio ipofrazionato dopo chirurgia conservativa sembrerebbe essere efficace almeno quanto il frazionamento convenzionale in termini di riduzione della recidiva loco-regionale anche nelle pazienti di età inferiore 50 anni (51) (vedi capitolo 4.1). Le donne giovani beneficiano del boost su letto operatorio, in maniera particolare quando la neoplasia infiltrante è associato al carcinoma in situ (52) (vedi capitoli 3.1), mentre non vi sono dati a sufficienza a supporto dell’irradiazione parziale (53) (vedi capitolo 4.4).

In caso di mastectomia, le indicazioni alla radioterapia postoperatoria e i volumi di trattamento non differiscono da quelle per le pazienti di altre fasce d’età (vedi capitoli 3.1 e 4.2), sebbene sia opportuno considerare che i fattori biologici sfavorevoli e la giovane età possano definire

l’opportunità di un trattamento radiante, anche in presenza di un numero di linfonodi ascellari

positivi inferiore a 4 (54) o, secondo alcuni autori, addirittura in caso di linfonodi negativi (55) (vedi capitoli 3.1 e 4.3).

Nei casi trattati con chemioterapia neoadiuvante, le indicazioni e i volumi d'irradiazione dovrebbero tenere conto sia dello stadio pre-trattamento che dello stadio patologico. La chemioterapia neoadiuvante migliora in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale in donne giovani, soprattutto in caso di risposta patologica completa (56) (vedi capitolo 3.1).

Anche il carcinoma duttale in situ presenta spesso, in questa fascia di età, fattori prognostici sfavorevoli; si rende, pertanto, necessaria una maggiore accuratezza nel candidare le pazienti al trattamento conservativo (certezza di margini negativi, piccole dimensioni, assenza di comedo-necrosi). Le pazienti giovani con carcinoma duttale in situ operabili conservativamente devono ricevere radioterapia adiuvante. Pur in assenza di studi randomizzati relativi al carcinoma in situ in giovane età, alcuni Autori ritengono consigliabile il boost del letto tumorale per un miglior controllo locale (57) (vedi capitolo 3.2). Le decisioni terapeutiche e la scelta della terapia sistemica e loco-regionale dovrebbero essere guidate dalla biologia, dallo stadio e dal sottotipo, indipendentemente dalla giovane età, in tutte le fasi della malattia.