5.1 OBIETTIVO DELLA TES
COMPLICANZE DOPO TCSE
n° pazienti trattati con TBI n° pazienti non trattati con TBI
ripresa di malattia (leucemia) - 1
necrosi intestinale acuta - 1
cataratta 1 1
sordità bilaterale 1 -
immunodeficienza secondaria (grave) 6 1
osteocondromatosi multiple e fibromi 1 -
ipertensione arteriosa 1 -
ritardo dello sviluppo neurologico 1 1
cavernoma radio-indotto 1 -
angioma epatico 1 -
osteocondromatosi multiple e fibromi 1 -
carinoma papillare della tiroide 1 -
melanoma 2 -
metaplasia squamosa vulvare 1
COMPLICANZE DOPO TCSE
seconde neoplasie
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6 – CONCLUSIONI
Argomento di studio di questa tesi sono state le complicanze endocrinologiche che possono essere sviluppate dai soggetti trattati con trapianto di cellule staminali ematopoietiche in età pediatrica (TCSE). I pazienti presi in esame sono bambini e adolescenti con età inferiore a 20 anni sottoposti alla procedura trapiantologica per il controllo o il trattamento della patologia di base di cui sono affetti. L’osservazione clinica dei pazienti e l’analisi dei dati raccolti durante il lungo periodo di follow up in seguito al TCSE ha permesso di valutare attentamente il quadro endocrinologico di questa classe di soggetti, i quali è noto abbiano un rischio più alto di sviluppare disfunzioni endocrine indotte dai trattamenti pre-, peri, e post-trapianto. Particolare attenzione è stata posta nel ruolo che può occupare il regime di condizionamento; la valutazione delle complicanze endocrinologiche è stata distinta tra i pazienti trattati TBI e con la sola chemioterapia.
Dal confronto dei risultati è emerso che i soggetti trattati con TBI in età pediatrica sono maggiormente predisposti allo sviluppo di complicanze endocrine negli anni che fanno seguito al TCSE rispetto a coloro che hanno effettuato soltanto la chemioterapia in preparazione al trapianto.
L’analisi dei dati raccolti durante il periodo di follow up ha registrato un decremento nel normale pattern accrescitivo del bambino sottoposto a radio-chemio terapia. L’effetto della TBI causa una riduzione dell’accrescimento staturo-ponderale dei bambini, andando a interferire con la normale crescita e con il raggiungimento dell’altezza finale.
Nella maggior parte dei pazienti trattati con la sola chemioterapia è stata invece osservata una crescita regolare.
Risulta dunque evidente il forte impatto della TBI come parte dei regimi di condizionamento al TCSE nella crescita staturale dei bambini.
Oltre la valutazione auxologica, lo studio ha stimato i danni provocati dalle radio- chemioterapie sulla funzionalità delle gonadi e della tiroide. È stata registrata la disfunzione ovarica e testicolare che porta a quadri di ipogonadismo nella maggior parte dei soggetti trattati con TCSE in età pediatrica, indipendentemente dal regime di condizionamento eseguito. Sia la radioterapia che gli algenti alchilanti causano infatti evidenti alterazione dei livelli ormonali e anomalie nello sviluppo puberale dei bambini.
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Riguardo la valutazione della ghiandola tiroide, lo studio ha evidenziato che le terapie cui sono sottoposti i bambini causano frequentemente anomalie nella funzionalità tiroidea, tra cui l’ipotiroidismo subclinico risulta essere la disfunzione più comunemente riscontrata.
In conclusione, i risultati ottenuti dalla presente tesi dimostrano il ruolo della TBI nel disturbo dell’accrescimento staturo-ponderale del bambino e attestano il contributo fondamentale dato dalla panirradiazione nello sviluppo delle disfunzioni a carico delle gonadi e della tiroide. Anche la valutazione delle complicanze non endocrine, emerse durante lo studio, mette in evidenza come la TBI sia responsabile della tossicità multiorgano dal momento che il maggior numero di complicazione sono insorte nel gruppo di soggetti esposti a tale terapia radiante nel regime di preparazione al trapianto.
I risultati conseguiti rispecchiano quelli ampiamente descritti in letteratura.
La tesi mette in risalto il ruolo del regime di condizionamento in preparazione al TCSE; dal confronto dei risultati registrati nei due gruppi, l’uno contenente TBI e l’altro esclusivamente chemioterapico, si evince la superiorità dei regimi ad intensità ridotta in termini di riduzione nello sviluppo delle complicanze direttamente correlate alla tossicità delle terapie impiegate, pur garantendo il successo nel trattamento delle patologie, maligne e non, per cui vi è indicazione al TCSE.
Inoltre, dallo studio effettuato emerge l’importanza del follow up, per il monitoraggio dei pazienti in seguito TCSE in età pediatrica. Il controllo dello stato di salute del paziente lungo sopravvivente al trapianto deve essere assiduo nel primo periodo post-trapianto, quando è più probabile l’insorgenza di complicanze direttamente correlate al trapianto e la ripresa di malattia, ma deve essere poi continuato nel tempo visto l’alta possibilità di complicanze tardive che possono insorgere anche molti anni dopo il trapianto. Nello specifico il presente studio mette in evidenza la necessità di un accurato follow up nel periodo della crescita e dello sviluppo dei pazienti pediatrici sottoposti al TCSE. Inoltre i pazienti devono essere attentamente seguiti riguardo la funzionalità gonadica e tiroidea
Il follow-up a lungo termine per coloro che hanno subito un trapianto di cellule staminali emopoietiche in età pediatrica risulta dunque indispensabile per accrescere le conoscenze su gruppi specifici ad alto rischio di morbidità e mortalità a lungo termine, identificare gli eventi avversi tardivi non ancora ben riconosciuti e migliorare le cure per i nuovi pazienti. La tossicità correlata alle terapie radio-chemioterapiche può aumentare di frequenza e gravità con il passare del tempo in seguito al trapianto e può portare a un deterioramento clinicamente significativo degli organi e dei sistemi vitali. Da ciò si evince quindi la necessità di sviluppare modelli efficaci di sistemi di follow-up a lungo termine che riescano così a ottimizzare l’uso
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efficiente delle risorse del servizio sanitario al fine di garantire i benefici maggiori possibili per questa classe di pazienti.
Il follow-up è utile se svolto periodicamente e continuato per tutta la vita. Per questo motivo è necessario mettere a punto programmi di transizione per quell’età critica, che porta il paziente sopravvissuto al trapianto, prima ad essere seguito da screening pediatrici, poi ad accedere alle cure mediche dedicate all’età adulta. Inoltre, di fondamentale importanza è creare sistemi di follow-up a lungo termine personalizzati, su misura per ogni paziente, tali da tenere di conto del tipo e del dosaggio del trattamento ricevuti, dell’età cui il bambino riceve i trattamenti e dell’età al follow-up.
Risulta importante conoscere le complicanze tardive che il paziente può sviluppare nel tempo, direttamente correlabili alla sua storia pregressa.
Ciò è importante non solo per l’oncologoematologo pediatra del centro di riferimento dove è in cura il paziente ma, più in generale, per i medici specialisti, i quali possono trovarsi a dover gestire una determinata complicanza, e per i medici del territorio che prenderanno carico del paziente una volta adulto. Pertanto è indispensabile che s’instauri e si mantenga uno stretto rapporto di collaborazione tra il centro ospedaliero di riferimento e il medico che opera sul territorio. Il medico curante, aggiornato sui follow-up e sulle complicanze, può più facilmente assistere nel migliore dei modi questa ristretta categoria di pazienti. Attraverso un lavoro di stretta collaborazione tra ospedale e territorio è possibile garantire un’adeguata assistenza ai pazienti una volta questi bambini trattati con TCSE in età pediatrica diventeranno adulti.
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