5.3.1. Ecografia transrettale
Importanti limiti dell’ecografia transrettale (TransRectal UltraSound, TRUS) sono legati al fatto che,
sebbene la maggior parte dei carcinomi prostatici si configuri come lesioni ipoecogene, non si può trascurare
la possibile iperecogenicità di alcune forme di carcinoma della prostata e che un’elevata percentuale di
carcinomi sono di aspetto isoecogeno, anche se localizzati nella parte periferica (circa il 40%)
1,2.
È importante sottolineare che negli studi dove l’ecografia transrettale viene utilizzata in sinergia con
l’esplorazione rettale, con la valutazione del PSA o con entrambe, essa si comporta come un significativo
fattore di amplificazione diagnostica. Attualmente l’ecografia transrettale gioca un ruolo fondamentale
ed indispensabile nella guida della biopsia prostatica; nei pazienti biopsiati sotto guida digitale si
riscontra, infatti, la presenza di tumore nel 9.1% dei casi che sale al 39,3% se si ripete la biopsia sotto guida
ecografica
3-5.
L’ecografia transrettale, inoltre, trova le seguenti indicazioni:
• Nel caso di un importante interessamento extra-capsulare è in grado di dimostrarne la sede e
l’estensione, anche se la sensibilità è minore rispetto alla risonanza magnetica, mentre il valore
predittivo positivo è simile, ove quest’ultima non sia disponibile
6;
• Nel calcolo del volume prostatico finalizzato alla determinazione della PSA density (PSAD);
• Nel controllo dei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale per la visualizzazione di
un’eventuale lesione solida (recidiva) in loggia prostatica o in sede perianastomotica.
• Nella fusione di immagini a Risonanza Magnetica (RM) e immagini ecografiche per una
migliore localizzazione e campionamento bioptico della lesione identificata alla RM
(MR-TRUS guided fusion biopsy)
7-9, con un significativo miglioramento della performance
diagnostica sia nei pazienti sottoposti a campionamento bioptico per la prima volta, sia nel
campionamento mirato di aree sospette alla risonanza in pazienti con pregresse biopsie
5.3.2. Tomografia computerizzata (TC)
La TC non è una tecnica adeguata per la diagnosi di carcinoma prostatico, poiché, per la ridotta
risoluzione di contrasto per quest’organo, l’anatomia zonale della ghiandola non è riconoscibile, né vi è
differenza fra tessuto neoplastico e tessuto normale in termini di densità radiologica
10.
5.3.3. Risonanza magnetica (RM)
In ragione delle più recenti evidenze scientifiche, la RM multiparametrica (mp-RM) ricopre un ruolo
fondamentale nell’individuazione del cancro della prostata in pazienti con sospetto clinico: l’ormai
consolidato protocollo multiparametrico, che prevede sequenze anatomiche T2-pesate, T1-pesate in
perfusione (Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging, DCE-MRI) e pesate in diffusione
(Diffusion Weighted Imaging, DWI) è in grado di fornire una combinazione di informazioni anatomiche,
biologiche e funzionali
11necessarie per una più precisa definizione delle lesioni sospette
11. Attualmente, il
più acceso dibattito verte su quale debba essere il timing per l’esecuzione della RM. In uno studio
recentemente pubblicato da Rosenkrantz e colleghi
12, si conferma quanto già evidenziato da Schoots e
collaboratori
13, e cioè come la RM trovi chiara indicazione per la guida del campionamento bioptico in
pazienti con precedenti biopsie negative e persistente sospetto clinico di cancro della prostata
14,15.
Tali studi evidenziano come la biopsia prostatica dovrebbe essere, quindi, condotta con:
• Biopsia eseguita in Risonanza Magnetica (in-bore);
• Biopsia eseguita con fusione di immagini TRUS-MR (fusion imaging biopsy);
Ad oggi, con la diffusione di strumenti sempre più sofisticati e precisi per l’esecuzione di biopsie con fusione
di immagini tra RM multiparametrica ed ecografia real-time transrettale, la biopsia cognitiva eseguita sotto
guida ecografica sulla base delle immagini RM (senza fusione digitale di immagini) risulta un
approccio ragionevole, permettendo comunque di passare da una biopsia ‘alla cieca’ ad una biopsia
mirata (Targeted Biopsy)
16-20ma che risulta comunque gravata da limiti in termini di accuratezza
diagnostica
21.
Le evidenze scientifiche a favore dell’esecuzione della RM in pazienti con precedente biopsia negativa e
persistente sospetto clinico, hanno spinto ad indagare la performance diagnostica della RM anche in pazienti
con sospetto clinico di cancro della prostata, ma non precedentemente sottoposti a biopsia. A tale riguardo,
alcuni studi hanno dimostrato come il campionamento bioptico mirato, in aggiunta all’approccio sistematico,
sia meglio correlato al Gleason Score chirurgico/patologico (pGS)
22,23, mentre altri hanno evidenziato una
migliore performance in termini di sensibilità e specificità della biopsia mirata rispetto all’esecuzione di
biopsie con approccio sistematico, riducendo significativamente la detection rate di tumori clinicamente non
rilevanti
24,25. Di conseguenza, alcuni autori suggeriscono l’esecuzione della biopsia dopo la RM, al fine di
guidarne il campionamento
26.
Studi monocentrici condotti per la valutazione della performance diagnostica del protocollo
multiparametrico, hanno evidenziato un’elevata sensibilità e specificità della metodica, con un Valore
Predittivo Negativo (VPN) compreso tra il 63% ed il 91% per i tumori prostatici di qualsiasi grado e tra il
92% ed il 100% per i soli tumori clinicamente significativi
11. In uno studio retrospettivo condotto da Itatani e
coll. su un campione di 193 pazienti, viene riportato un VPN del 89,6% per l’identificazione dei tumori
clinicamente significativi
19, mentre in un altro studio condotto da Filson e coll. viene riportato un VPN del
56% e dell’85%, rispettivamente per i tumori di qualsiasi grado e per i soli tumori clinicamente significativi
7.
Tuttavia, va ricordato come il VPN sia strettamente correlato alla prevalenza di malattia campione in esame,
e di conseguenza, come la selezione dello stesso possa influire notevolmente sul risultato finale degli studi in
questo ambito. La RM intesa come uno strumento addizionale che, unitamente ai valori di PSA, all’ER,
all’età del paziente, alle comorbidità e all’anamnesi familiare, possa essere dirimente nella selezione dei
pazienti da sottoporre a biopsia
27,28, trova conferma nel più recente studio PROMIS (multicentrico su larga
scala), che dimostra come tale metodica di imaging possa svolgere il ruolo di triage test prima della biopsia
con duplici vantaggi in termini clinico-epidemiologici: da una parte riducendo del 25% biopsie non
necessarie, e, di conseguenza, prevenendo sovradiagnosi e sovratrattamento di tumori clinicamente indolenti;
dall’altra, incrementando del 18% la diagnosi dei tumori clinicamente significativi, altrimenti diagnosticati
con la sola biopsia random eco-guidata
29.
Le conclusioni di questo studio suggeriscono di spostare il momento dell’esecuzione della risonanza
magnetica prima dell’esecuzione della biopsia prostatica, e su tale posizione vi è un progressivo
allineamento di tutti i maggiori centri radio-urologici. In aggiunta, il successivo studio PRECISION
(studio di non inferiorità randomizzato e multicentrico) ha dimostrato come la RM seguita da
campionamento bioptico mirato abbia identificato un maggior numero di cancri clinicamente significativi
rispetto alla sola biopsia standard (38% vs. 26%), riducendo la detection dei cancri clinicamente indolenti
9.
In aggiunta ai precedenti, lo studio di Van der Leest e coll.
30ha dimostrato ancora una volta che la biopsia
potrebbe essere evitata nella metà dei pazienti precedentemente sottoposti a RM, con una conseguente
riduzione della diagnosi di cancri prostatici indolenti ed evidenziando come si possa fare diagnosi di cancri
clinicamente significativi con un minore numero di core bioptici.
Inoltre, in un recente studio condotto da Bjurlin e coll., si è dimostrato come la RM, eseguita in pazienti con
biopsia sistematica negativa, rappresenti un utile strumento unitamente ad altri parametri clinici (età, PSA,
Volume prostatico) per identificare i pazienti che non necessitano di un nuovo campionamento bioptico
31.
Infine, tra gli studi che devono essere citati in merito, va annoverato lo studio MRI-FIRST
32che è lo studio
controtendenza che ha evidenziato come biopsia in fusione di immagini (Biopsia Target) e Biopsia a sestanti
(Biopsia Standard) abbiano capacità diagnostica sovrapponibile nella detection dei cancri prostatici
clinicamente significativi, e come, piuttosto, l’esecuzione della Biopsia Target in aggiunta alla Biopsia
Standard migliori la detection rate, pur restando la seconda indispensabile ed ineliminabile.
Ciò che si evince da questi studi e che viene confermato anche nelle recenti Linee Guida della Società
Europea di Urologia (European Association of Urology -EAU) è, quindi, così riassumibile:
• la RMmp trova forte indicazione nei pazienti con biopsia a sestanti negativa e sospetto clinico
persistente
• la RMmp eseguita prima della biopsia in pazienti naive con sospetto clinico di cancro della
prostata ha indicazione debole-intermedia, anche in relazione al fatto che nel caso di RMmp
negativa e sospetto clinico elevato, la biospia a sestanti è comunque indicata
33.
Tuttavia, la mancanza di standardizzazione della tecnica di fusione delle immagini e della biopsia mirata
(fusione elastica vs. fusione rigida; approccio transrettale vs. transperineale) nonchè la presenza di falsi
positivi (noduli ectopici di ipertrofia prostatica benigna, prostatite granulomatosa cronica, precedente
brachiterapia, deprivazione androgenica, ecc.) e falsi negativi (co-registrazione di immagini errata per
deficit tecnico di appaiamento, eccessiva pressione della sonda transrettale con deformazione del profilo
prostatico, ecc.) rendono la metodica non scevra da errori di campionamento. Pertanto, nello scenario di una
biopsia mirata negativa, è necessaria dapprima la revisione del responso anatomo-patologico, e
successivamente la verifica della corretta interpretazione delle immagini di RM e del corretto
campionamento
34.
In tale scenario, importanti limitazioni possono derivare dalla differente esperienza dei radiologi
nell’interpretazione del protocollo multiparametrico: la variabilità inter-osservazionale e l’eterogeneità nella
definizione di esame positivo e negativo rimangono punti cruciali ed ampiamente dibattuti ancora oggi. La
seconda versione del ‘Prostate Imaging Reporting and Data System’ (PI-RADS v2)
35e con il recente
aggiornamento alla versione 2.1
36ad opera dell’American College of Radiology, tenta di porre rimedio a tali
limiti, con l’intento di:
• Stabilire i minimi requisiti tecnici per l’esecuzione del protocollo multiparametrico;
• Semplificare e standardizzare la terminologia ed il contenuto dei referti radiologici, rendendo
univoca e riproducibile l’interpretazione del protocollo multiparametrico;
• Introdurre una schematica suddivisione anatomica in aree, aggiornando la Classificazione secondo
Roethke
37a 16 o a 27 aree, per facilitare l’esecuzione di biopsie mirate;
Pertanto le recenti linee guida EAU hanno inserito una raccomandazione forte all’impiego delle linee guida
PI-RADS sia nell’esecuzione che nell’interpretazione della RMmp
33.
Una importante limitazione è inoltre costituita dalla relativamente scarsa disponibilità di tempo- macchina, in
competizione con altre indicazioni cliniche. A tal proposito, con l’aggiornamento al PIRADS v2.1 si
incentiva anche lo sviluppo di protocolli più rapidi (ad es. Protocollo Biparametrico), che possano meglio
adattarsi ad uno scenario epidemiologico gravato da elevati tassi di incidenza e prevalenza di malattia.
Tuttavia, tali protocolli costituiscono, allo stato attuale, oggetto di studio che necessita conferme con studi su
larga scala e, pertanto, non raccomandabili a linee guida.
A differenza della TC, la notevole risoluzione spaziale e di contrasto dell’immagine garantita dalla RM,
consente di dimostrare l’anatomia zonale della ghiandola e di distinguere il tessuto della ghiandola periferica
da quello neoplastico, che presenta un segnale intrinseco differente. Inoltre, per le stesse ragioni, la RM è in
grado di definire la presenza o l’assenza di tumore nell’area del peduncolo neurovascolare e di rappresentare
meglio anche tutte le restanti strutture pelviche, con una notevole precisazione dei loro rapporti (vescica,
retto, strutture muscolari, scheletriche, vasi). Queste caratteristiche rendono ormai indispensabile l’impiego
della RM multiparametrica anche ai fini della stadiazione
38-40. Inoltre, eseguendo la RM prima delle biopsie,
nel caso di reperti di risonanza sospetti per presenza di neoplasia, è possibile con una sola metodica di
imaging porre sospetto di malignità ed eseguire una stadiazione locale in un unico tempo.
E’ ormai accertato che, su apparecchiature ad 1,5T, l’uso della bobina endorettale (Endo Rectal Coil, ERC)
in associazione alla bobina di superficie (phased array) sia in grado di offrire una migliore qualità di
immagine, rispetto all’uso della sola bobina di superficie
39,41. Tuttavia, il più elevato rapporto segnale-rumore
(Signal-to-Noise Ratio, SNR) su apparecchiature a 3T rende non necessario l’uso della bobina endorettale,
ovviando in questo modo alla scarsa compliance del paziente all’introduzione della bobina endorettale, pur
garantendo una migliore uniformità del segnale con una più elevata risoluzione spaziale e temporale
35,40,42.
Inoltre, come indicato nel PIRADS v2 e v2.1, il non indispensabile impiego della bobina endorettale su
apparcchiature a 3T riduce sensibilmente costi e tempi di acquisizione, con minore compressione e
deformazione della ghiandola prostatica. Dal punto di vista tecnico, l’impiego della ERC introduce
inevitabilmente una disomogeneità di campo magnetico locale, e costituisce di per sé fonte di artefatti, specie
da suscettibilità (suceptiblity artifact), per l’interfaccia aria-tessuto che si viene a creare gonfiando con aria il
palloncino di fissaggio della ERC. Tale artefatto risulta fonte di distorsione di immagine più evidente nelle
sequenze DWI. Infine, il più elevato SNR a 3T rispetto ad 1,5T permette l’utilizzo di larghezze di banda
maggiore e tecniche di imaging parallelo che riducono ulteriormente il tempo di acquisizione a parità di
qualità di immagine
35.
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