STUDIO RADIOGRAFICO
L'esame radiografico dell'addome può fornire informazioni limitate per quanto riguarda il fegato, la sua struttura e l’eventuale presenza di patologie; tuttavia può essere utile per la valutazione delle dimensioni. Radiograficamente il fegato appare come una struttura radiopaca omogenea che con il suo profilo diaframmatico contribuisce alla definizione della superficie di separazione tra torace e addome. In condizioni ottimali, nel momento in cui si effettuano le radiografie, l'animale dovrebbe avere il tratto gastroenterico vuoto. Nei soggetti non patologici con una proiezione latero-laterale destra l'asse gastrico è parallelo alle coste a livello del decimo spazio intercostale e il lobo caudoventrale del fegato si presenta netto. Nelle razze canine con torace stretto e profondo, l'intera ombra epatica può essere contenuta all'interno della parte caudale della gabbia toracica. (Fedrigo 2005)
L'accertamento radiografico in bianco o diretto fornisce un informazione soggettiva che riguarda la dimensione e la forma del fegato. Nel cane e nel gatto con epatomegalia generalizzata il fegato si estende oltre l'arco costale, ciò provoca uno spostamento dell'asse dello stomaco e del piloro caudalmente e dorsalmente nella proiezione laterale e, nella proiezione ventrodorsale devia l'ombra gastrica caudalmente e a sinistra. Inoltre nella proiezione latero-laterale i margini del fegato possono apparire arrotondati. Un aumento del volume intratoracico, associato ad una profonda inspirazione, un grave versamento pleurico o un iperinsufflazione dei polmoni può comportare uno spostamento caudale del fegato, dando un impressione erronea di epatomegalia.
Un ingrossamento epatico focale è indicato dallo spostamento degli organi adiacenti al lobo affetto, in questo caso il rilievo più facilmente riscontrabile è l'ingrossamento focale a livello del lobo laterale destro , il quale comporta lo spostamento dorsale del corpo dello stomaco e del piloro.
La presenza di un ingrossamento epatico focale o di margini epatici irregolari senza ingrossamento è dovuta, nella maggior parte dei casi, a neoplasie primitive o metastatiche, noduli iperplastici o rigenerativi e cisti. Se si presenta un importante aumento delle dimensioni dovuto a d EDBO, la cistifellea può simulare una massa addominale craniale destra. (Watson, Bunch 2010) Per quanto riguarda la struttura interna del parenchima epatico, non risulta possibile con il solo studio radiografico, ottenere informazioni utili. Le uniche alterazioni strutturali riconoscibili sono eventuali calcificazioni e calcoli, mentre la presenza di radiopacità gassose può essere associata ad ascessi epatici, colecistite enfisematosa o ostruzione del dotto biliare di lunga durata. (Fedrigo 2005)
La radiografia con mezzi di contrasto del sistema venoso portale viene utilizzata per localizzare le PSVA e può essere attuata in tre modi:
arterografia mesenterica craniale: dopo aver effettuato l'incanulazione dell'arteria mesenterica craniale attraverso l'arteria femorale, si inietta un mezzo di contrasto iodato seguito da una rapida visualizzazione al floroscopio. Questi studi sono caratterizzati da molte difficoltà tecniche e vengono effettuati raramente.
Splenoportografia: in questo caso il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nella milza, sia per via percutanea sia in corso di laparotomia. Le complicazioni che possono insorgere sono infarti ed emorragia splenici.
portografia mesenterica operatoria: è il metodo migliore per dimostrare l'esistenza di una PSVA. Esse richiede una cateterizzazione intraoperatoria della vena digiunale e un'iniezione di mezzo di contrasto iodato. (Webster 2008)
Il mezzo di contrasto somministrato in soggetti sani, dovrebbe fluire all'interno della vena porta, entrare nel fegato e ramificarsi più volte. La deviazione del mezzo di contrasto verso la circolazione sistemica indica un PSVA.
STUDIO ECOGRAFICO
L'ecografia addominale rappresenta la tecnica diagnostica maggiormente utilizzata per la valutazione del sistema epatobiliare del cane e del gatto. L'esecuzione dell'esame ecografico e l'interpretazione delle immagini ottenute richiedono capacità tecniche ed esperienza, consentendo di visualizzare diverse sezione epatiche attraverso numerosi piani e di riuscire ad ottenere una ricostruzione tridimensionale delle strutture. Attraverso l'esame ecografico è possibile distinguere processi patologici focali da quelli diffusi, esaminare il sistema biliare e la vascolarizzazione portale nonché prelevare campioni di tessuto da destinare agli esami istopatologici.
In corso di epatopatia si possono avere modificazioni di dimensioni, vascolarizzazione ed ecogenicità del fegato; tuttavia sono poche le lesioni epatiche con caratteristiche ecografiche diagnostiche e il riscontro di un quadro ecografico normale non esclude la possibilità di una patologia epatobilire diffusa.
La valutazione delle dimensioni reali del fegato può risultare difficoltosa ed è quasi sempre riconducibile ad una stima soggettiva, infatti l'epatomegalia può essere dedotta dalla presenza di margini arrotondati e da una maggiore distanza tra diaframma e stomaco.
L'ecogenicità del fegato normale è omogenea e risulta isoecogena o lievemente iperecogena rispetto alla corticale del rene. Nell'epatopatia diffusa il fegato può apparire leggermente iperecogeno o ipoecogeno. In caso di iperecogenicità epatica i margini della vena porta diventano indistinti. L'aumento dell'ecogenicità può essere associato a epatopatia fibrotica, da corticosteroidi, lipidosi e neoplasie epatiche. In corso di fibrosi potremo trovare un quadro accompagno da dimensioni ridotte, presenza di noduli iperplasici ed ascite. (Webster 2008) Un fegato ipoecogeno presenta un'accentuata visualizzazione della vascolarizzazione portale e si può accompagnare a congestione, epatopatia suppurativa o linfoma epatico.
Le lesioni focali possono assumere una grande varietà di caratteristiche ecografiche tanto da non permettere nella maggior parte dei casi una diagnosi precisa della loro natura. Le cisti, sia epatiche che biliari si presentato come formazioni rotonde anecogene a parete liscia. I noduli rigenerativi spesso si presentano come aree iperecogene multiple, alcuni possono apparire anecogene se al loro interno si è verificata una necrosi. Ascessi e granulomi possono presentarsi con aspetto variabile a seconda della loro composizione cellulare e del loro momento evolutivo,
talvolta possono contenere gas o mineralizzazioni con una certa accentuazione acustica posteriore.
L'aspetto ecografico delle neoplasie è estremamente variabile, esse possono presentarsi iperecogene, ipoecogene o isoecogene.
Le neoplasie primitive epatiche possono apparire come grandi masse isolate che protrudono oltre i margini dell'organo, avere una forma disseminata o a focolaio. Tra i tumori primitivi epatici, l'epatocarcinoma è uno dei più frequenti nei piccoli animali. Esso si presenta con quadri a bersaglio misti e può essere nodulare unico e multifocale. In quest'ultimo caso si osservano focolai mulicentrici che possono provocare aumento delle dimensioni dell'organo, e perdita dell'uniformità fisiologica.
Le metastasi epatiche appaiono come lesioni nodulari generalmente multiple e disseminate, la cui struttura varia sia per la componente vascolare e connettivale, sia per i possibili fenomeni degenerativi. Gli aspetti più frequenti sono quelli a focolaio ipoecogeno/iperecogeno a bersaglio dove i noduli appaiono come formazioni nodulari provviste di parete ecogena centrale circondata da un alone ipoecogeno. Quando le lesioni metastatiche tendono a confluire interessando tutto l'organo, l'ecostruttura epatica può risultare disomogenea al punto da rendere impossibile la distinzione delle parti indenni da quelle neoplastiche. In rapporto al numero, alla sede e alle dimensioni, le metastasi possono determinare un aumento complessivo del volume dell'organo e provocare alterazioni più o meno grossolane dei contorni. È importante il riconoscimento di questo segno per individuale lesioni isoecogene che altrimenti non sarebbero riconoscibili. (Fedrigo 2005)
Uno studio recente ha valutato l'utilizzo dell'ecografia con mezzi di contrasto il quale migliorerebbe la visualizzazione delle metastasi epatiche di piccole dimensioni. ( O'Brien 2007) Alterazioni comunemente diffuse sono la steatosi e la cirrosi, condizioni che possono, in alcuni casi, porre seri problemi di diagnosi differenziale ecografica.
L'aspetto eclatante della steatosi è dato dalla presenza di numerosi echi fini, stipati e molto riflettenti che conferiscono una particolare luminosità al fegato che prende il nome di “bright liver”. Ciò è dovuto alle numerose interfacce determinate dalle gocce lipidiche all'interno delle cellule epatiche.
L'ecostrutura di una cirrosi può variare da una forma omogenea a una del tutto disomogenea, in relazione alla concomitanza di fenomeni degenerativi. Nei casi di cirrosi grave, l'imponente disorganizzazione dell'architettura epatica riduce il numero ed il calibro dei rami venosi portali ed epatici intraparenchimali. Unitamente a questa condizione si può rilevare ascite ed eventuale neoformazione di circoli collaterali. (Fedrigo 2005)
In uno studio recente si è voluto ricercare delle correlazioni positive tra aspetto ecografico del fegato e con la patologia effettiva comprovata attraverso l’esame istopatologico; su una casistica di 371 cani i risultati non hanno fornito delle associazioni statisticamente significative tra aspetto ecografico e diagnosi istologica. (Warren-Smith 2012) Uno studio successivo si è valutato la capacità ecografica di caratterizzare l’aspetto parenchimale dell’organo con una categoria patologica, in questo caso i risultai sono migliori, infatti soprattutto per quanto riguarda le epatopatie di tipo vascolare (64%). (Kemp 2013)
L'esame ecografico addominale è una valido strumento diagnostico per le PSVA presentando una sensibilità circa del 90%. gli animali colpiti da queste anomalie presentano fegati di piccole dimensioni con una diminuzione delle strutture vascolari portali e possono mostrare nefromegalia bilaterale e uroliti. Si può visualizzare un errata connessione tra vena porta e circolazione sistemica. In generale gli shunt portosistemici acquisiti sono più difficili da visualizzare ecograficamente, ma si possono vedere nel retroperitoneo vicino ai reni o medialmente alla milza. Altri segni come di ipertensione portale come ascite, riduzione o inversione del flusso ematico portale o microepatia si osservano in presenza di shunt acquisiti. (Lamb 2002)
La metodica doppler è un aiuto importante nella valutazione dinamica della vascolarizzazione epatica. L'ecodoppler può accentuare la capacità di rilevare shunt extraepatici n cui si rileva un flusso turbolento ad alta velocità nella vena porta, associato alla diminuzione del suo diametro in relazione alle dimensione dell'aorta e della vena cava caudale. (Webster 2008)
L'ecografia è importante nella determinazione della presenza di EHBDO. La prima indicazione di questa patologia è la distensione della cistifellea che si continua nel coledoco e dotto cistico. Con la legatura sperimentale del dotto biliare del cane si osserva dopo 72 ore si rilevano dotti biliari extraepatici dilatati visibili sotto forma di molte struttura anecogene e tortuose. I dotti biliari intraepatici si distendono entro una settimana e appaiono come strutture anecogene tortuose e irregolarmente ramificate con pareti ecogene in tutto il fegato. Nel gatto la distensione del doto biliare comune in misura superiore a 5mm è compatibile con la presenza di EHBDO. ( Webster 2008)
Scintigrafia
La scintigrafia era, prima dell'avvento della TC e dell'ecografia, l'unica tecnica in grado di fornire informazioni sul parenchima epatico. Essa infatti, con l'impiego di colloidi radiomarcati captati dalle cellule reticoloendoteliali, permette di evidenziare le lesioni focali caratterizzate dalla sostituzione del normale parenchima epatico come aree di ridotta captazione. Oggi questa tecnica non viene più utilizzata, tuttavia può rappresentare una tecnica di secondo livello utile per lo studio di patologie che interessano la secrezione biliare e la funzionalità epaocitaria, con la possibilità di ottenere valutazioni quantitative di parametri funzionali. (fedrigo 2005)
La scintigrafia può essere utilizzata ai fini della diagnosi di PSVA, tuttavia i risultati del test non forniscono dati anatomici ma solo la prova della presenza o assenza della patologia.
TC e RM
In rapporto all'elevato contenuto informativo dell'esame ecografico e eco-doppler, il ricorso in medicina veterinaria alla TC e RM per lo studio del fegato, è limitato. Queste due tecniche sono utilizzabili come indagini di secondo livello per la valutazione morfostrutturale del fegato in casi selezionati, tenuto conto anche della necessità di sedare il paziente per l'esecuzione di queste indagini.
La TC e RM possono essere utilizzate nella valutazione di lesioni focali o come guida per procedure intraintrventistiche mostrando un ottima sensibilità. Un aspetto particolarmente utile di queste tecniche è la possibilità di fornire informazioni morfologiche dettagliate e standardizzate, con piani di scansione assiali e ricostruzioni multiplanari. ( Clifford 2004, Newell 2000)