PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

La preparazione del paziente epatopatico prima di essere sottoposto ad una procedura bioptica non dovrebbe mai essere sottovalutata per non incorrere in problemi che possono anche risultare severi.

È importante che i pazienti siano mantenuti digiuni per almeno dodici ore prima di effettuare il prelievo bioptico, sia per la possibilità che si renda necessario sedare il paziente, sia perchè lo stomaco repleto può rendere difficoltoso l'accesso alla superficie epatica. Inoltre il digiuno può diminuire le fluttuazioni giornaliere che esistono in corso di accumulo di glicogeno, consentendone una migliore valutazione. (Rothuizen 2006)

La ridotta produzione dei fattori della coagulazione l'inadeguato assorbimento intestinale di vitamina K e la coagulazione intravasale disseminata (DIC), possono essere alla base dei disturbi coagulativi in corso di malattie epatobiliari.

Poiché la complicanza di più comune riscontro durante il prelievo di tessuto epatico è l'emorragia, prima di effettuare una biopsia di questo tipo è necessario sottoporre tutti i cani e i gatti agli esami PT, aPTT e conteggio piastrinico. La determinazione dei livelli di PIVKA e del tempo di sanguinamento della mucosa buccale può migliorare la sensibilità dell'identificazione delle tendenze emorragiche.

Il sanguinamento conseguente ad una biopsia effettuata sotto guida ecografica è più probabile in presenza di una conta piastrinica inferiore a 80.000 cell/um o di un prolungamento del PT nel cane e del aPTT nel gatto come ha dimostrato un recente studio. (Bigge 2001)

Data l'elevata frequenza della carenza di vitamina K nell'epatopatia e la facilità con cui essa viene trattata, molti clinici effettuano di routin una specifica profilassi in tutti i pazienti, mediante somministrazione parenterale di vitamina K 24 ore prima della biopsia epatica. (Webster 2008) Quando possibile, nelle razze a rischio come Doberman Pinscher, Airdaile Terrier, Pastore Tedesco, Golden Retriever, Basset Hound occorre misurare il fattore di von Willebrand prima della biopsia in quanto nei cani colpiti i risultati dei test del profilo coagulativo di base spesso risultano normali. Nei cani affetti dalla suddetta patologia prima del prelievo bioptico si somministra desmopressina acetato per aumentare lo spostamento dell'attività del fattore di Willebrand dalle cellule endoteliali al plasma. (Watson, Bunch 2010)

I test della coagulazione devono essere eseguiti subito prima del prelievo bioptico, massimo 24 ore prima, perchè è possibile che i parametri esaminati subiscano repentine variazioni.

Lievi anomalie nei risultati dei test della coagulazione non devono precludere la biopsia del fegato, infatti è possibile che i risultati dei test di base non siano correlati ai tempi di sanguinamento dell'organo, come è stato riscontato nell'uomo. (Watson, Bunch 2010)Tuttavia in letteratura non sono riportati dati sufficienti a stabilire quali possono essere i valore limite oltre i quali il prelievo bioptico diventa sconsigliato.

Secondo Rothuizen, il fibrinogeno è l'indicatore più critico ed è controindicato eseguire una biopsia se il suo tasso ematico subisce una diminuzione maggiore del 50%. In uno studio eseguito dalla Companion Animal Clinic of Ultrecht University su 1000 cani sottoposti a biopsia epatica in seguito al controllo del tasso ematico di fibrinogeno come unico parametro, sono stati esclusi dal campionamento solo il 6% dei cani, mentre tra i soggetti campionati solo tre casi hanno presentato emorragie clinicamente visibili, delle quali però nessuna fatale. I cani scartati dal

a terapia con prednisolone ed il 90% di loro a risposto positivamente alla terapia rendendo possibili il campionamento bioptico. (Rothuizen 2006)

Nei casi in cui i parametri coagulativi sono borderline, è buona norma tenere a disposizione del plasma congelato e valutare se vi è sanguinamento mediante l'ecografia nei 30-60 minuti dopo l'intervento. Talvolta è possibile somministrare plasma congelato come trattamento preventivo 2 ore prima rispetto alla procedura di campionamento.

Un'altra possibile complicazione delle malattie epatobiliari che può rappresentare una complicazione all'acquisizione di una biopsia epatica, soprattutto per via laparotomica o laparoscopica, è l'ipoproteinemia in quanto interferisce con la normale cicatrizzazione della breccia chirurgica. (Raskin 2000)

Anche per quanto riguarda il prelievo bioptico per l'esame citologico, seppur meno invasivo, è necessario valutare il numero e la stima piastrinica e il tempo di sanguinamento mucosale. È inoltre importante indagare su eventuali somministrazioni di armaci ad effetto anticoagulante ed eventualmente, se le procedure di screening fanno pensare ad un problema nell'emostasi, eseguire un profilo coagulativo completo.

È utile ricordare che l'emorragia post-bioptica è più spesso legata ad un problema di tecnica e/o i movimenti del paziente durante l'esecuzione della procedura, piuttosto che ad un preesistente disordine della coagulazione e che un emorragia può verificarsi anche in assenza di rilievi anormali nei test della coagulazione.

Poiché lesioni focali possono sfuggire se il campionamento viene effettuato alla cieca, prima di eseguire una biopsia di qualunque tipo, il clinico deve accertare attraverso un indagine ecografica, se la lesione è diffusa o localizzata. Lesioni focali possono essere campionate sotto guida ecografica in modo da essere sicuri di ottenere campioni provenienti da aree patologiche. Durante il prelievo ecoguidato si cercherà di effettuare il campionamento alla periferia della lesione, in quanto il centro della lesione potrebbe risultare necrotico. Se l'affezione epatica è diffusasi può prelevare il campione in qualsiasi area, tenendo presente che è meglio effettuare sempre almeno 2 o 3 campioni diversi.

Nei soggetti in cui ecograficamente si evidenziano una o più are cavitarie che possono far sospettare un emangiosarcoma, soprattutto se è contemporaneamente coinvolta la milza, il FNA può essere controindicato a causa della possibile rottura della glissoniana. (Meyer, 2001)

In generale l'esame ecografico effettuato come supporto per la successiva campionatura bioptica deve fornire indicazioni su:

 le dimensioni del fegato

 la valutazione del parenchima epatico on particolare attenzione sulla presenza di lesioni focali o diffuse

 diametro e pervietà dei dotti biliari intra ed extraepatici

 la vascolarizzazione epatica

 la presenza di fluido libero in addome

Questi elementi hanno un importanza di base durante e possono condizionare l'approccio metodologico del prelievo. Infatti un fegato piccolo può essere difficilmente raggiungibile ed un approccio intercostale è possibile solo su animali anestetizzati, in caso di fegato molto congesto e ingrossato può essere sconsigliato effettuare il prelievo bioptico per il rischio di rotture. Se la struttura epatica è diffusamente irregolare è preferibile acquisire diversi campioni, almeno tre, in modo che la campionatura sia rappresentativa. In caso di dilatazione dei dotti biliare e/o della cistifellea sarà opportuno controllare anche pancreas e duodeno con l'intento di ricercare l'eventuale causa di ostruzione o compressione. Un'alterazione delle parete della cistifellea è un indicazione per l'acquisizione di un campione di bile per una successiva valutazione citologica e batteriologica. La presenza di fluido libero in addome causa la penetrazione di quest'ultimo nel parenchima epatico durante l'infissione dell'ago inquinando il campione, per questo dovrebbe essere usato un tru-cut automatico. ( Rothuinez 2006)

Nel cane una normale procedura di campionamento bioptico spesso non necessita di un anestesia completa del paziente ma solitamente è sufficiente un trattamento locale. Per quanto riguarda la specie felina invece difficilmente i soggetti si prestano a tale procedura per cui nella maggior parte dei casi è necessaria l'anestesia generale. Quest'ultima è chiaramente un fattore di rischio soprattutto quando la funzionalità epatica è gravemente compromessa. ( Rothuinez 2006)