TECNICHE DI PRELIEVO

Esistono diverse tecniche per effettuare un campionamento bioptico di tessuto epatobiliare tuttavia non esistono raccomandazioni specifiche verso un metodo rispetto ad un altro. La

di diagnostica, nonché alla valutazione delle caratteristiche proprie del paziente dovrà essere il riferimento per la scelta della tecnica più appropriata e con meno rischio da utilizzare nel tentativo di ottenere più informazioni possibili dal campione.

Le tecniche più comunemente utilizzate sono:

 per puntura : ecoguidata o alla cieca, tramite tru-cut, tecnica di Menghini o tramite ago sottile

 mediante pinza in laparoscopia

 mediante bisturi in laparotomia

Biopsia con ago sottile (FNA)

L'utilizzo di aghi sottili consente di ottene campioni destinati all'esame citologico. Generalmente si utilizzano aghi monouso da 22G, nel caso la lesione si trovi in una posizione particolarmente profonda è preferibili utilizzare aghi spinali i quali oltre ad essere più lunghi sono dotati di un mandrino che impedisce all'ago di flettersi durante la penetrazione ed evita la raccolta di cellule extraepatiche durante il tragitto.

Il prelievo viene effettuato posizionando il soggetto in decubito laterale destro o in decubito dorsale, è possibile lasciare il paziente anche in stazione quadrupedale qualora ci fossero particolari precauzioni che consigliano questa postura (es. grave dispnea). La procedura viene effettuata senza il bisogno di anestesia e talvolta anche in assenza dell'ausilio della guida ecografica. Qualora la procedure venisse effettuata alla cieca i punti di repere per l'inserimento dell'ago possono essere: tra l'arco costale sinistro e il processo xifoideo, tra il XII e il XIII spazio intercostale sinistro o lo spazio intercostale successivo, in senso caudale, a quello che alla percussione ha fornito un suono ottuso.

Sebbene la sicurezza di tale manovra sia alta, la giuda ecografica permette di ottenere sicuramente campioni più rappresentati, di limitare ancor di più eventuali effetti secondari e di campionare anche lesioni focali.

Durante la biopsia con ago sottile ecoguidata bisogna fare attenzione a non contaminare il campione con il gel ecografico il quale andrebbe a danneggiare il successivo preparato citologico. La campionatura citologica ecoguidata può essere effettuata in tre modi:

indiretta: una volta stabilita la finestra acustica con l'ecografia, il medico manovra l'ago alla cieca stabilendo inclinazione e profondità;

a mano libera: l'operatore segue attraverso l'ecografo tutta la procedura di campionamento dalla penetrazione dell'ago alla sua fuoriuscita;

attraverso una sonda guida: questo metodo prevede l'utilizzo di un particolare dispositivo montato sulla sonda stessa che permette di decidere precisamente l'inclinazione dell'ago e di seguirlo durante la campionatura. Quest'ultimo modo seppur molto preciso non consente all'ago di muoversi e ciò può risultare pericoloso in caso di movimenti improvvisi dell'animale.

L'ago sottile può essere utilizzato per infissione o con aspirazione. Nel primo caso l'ago viene fatto penetrare nel parenchima epatico e la raccolta del campione avviene per capillarizzazione, in alternativa si può connettere all'ago una siringa ed aspirare mentre l'ago è infisso nel tessuto. Quest'ultimo metodo è indicato in caso di lesioni piuttosto consistenti o in corso di grave fibrosi quando si prevede una cellularità scarsa del campione. In generale per i prelievi citologici epatici si preferisce l'ago infissione che consente un minor inquinamento ematico e una maggior concentrazione di epatociti nel preparato finale.

Una volta estratto l'ago lo si sconnette dalla siringa (qualora sia presente), si aspira aria dopodichè ricolleghiamo l'ago e imprimiamo forza alla stantuffo in modo da creare un getto diretto verso un vetrino preparato precedentemente.( Meyer 2001)

Un recente studio ha posto a confronto i risultati ottenuti da preparati istologici ottenuti mediante ago sottile con quelli ricavati da biopsia a cuneo in laparotomia. La concordanza media tra citologia e istologia è stata del 63% con risultati superiori al 70% per le epatopatie infiammatorie e neoplastiche. Nello studio si è posto il problema anche sulla concordanza tra i tre diversi patologici che hanno esaminato in modo indipendente i vari campioni. Ne è risultato una concordanza media del 43% sui campioni citologici e del 65% sui preparati istologici. (Center 2002)

Ago tru-cut

L'ago tru-cut è costituito essenzialmente da due parti, una interna ed una esterna. La parte interna è costituita da un ago con intaccatura lunga due centimetri, la parte esterna è

na camicia. Durante la manovra di prelievo la parte interna penetra per prima nel tessuto epatico, in tal modo una porzione di parenchima verrà compresa all'interno dell'intaccatura. Solo successivamente la camicia esterna che possiede un bordo tagliente viene fatto scorrere sulla parte interna. In particolare le fasi del campionamento possono essere così descritte:

1. si inserisce lo strumento attraverso il tessuto da campionare mantenendo l'ago interno retratto nella camicia esterna

2. si mantiene fissa la camicia esterna e si fa procedere l'ago interno nel tessuto

3. si fa avanzare la camicia esterna con uno scatto in modo da intrappolare un campione tissutale nell'intaccatura interna

4. si retrae lo strumento

5. il campione bioptico si trova all'interno dell'intaccatura dell'ago

La punta tagliente di cui è dotato l'ago tru-cut gli permette di penetrare senza troppe difficoltà vari tipi di tessuto per questo dovrebbe sempre essere utilizzato sotto guida ecografica o laparotomica.

In commercio sono presenti aghi tru-cut semiautomatici, facili da utilizzare ma più cari, automatici e manuali. Quest'ultimi permettono un minor dispendio economico, tuttavia risultano meno precisi e il loro utilizzo richiede più tempo. Se i dispositivi automatici possono essere utilizzati nel cane con una certa sicurezza, uno studio recente ha riportato l'alta incidenza di severe complicazioni in caso di utilizzo nella specie felina, dove si possono presentare fenomeni di shock . (Proot 2006)

Questa tecnica viene apprezzata soprattutto per la rapidità di esecuzione. In taluni casi come in coso di ascite o in caso di fegati molto piccoli o fibrotici l'utilizzo dell'ago tru-cut viene ritenuta l'unica soluzione efficace di campionamento. Tuttavia, per le caratteristiche strutturali dello strumento stesso il campione di tessuto che viene prelevato risulta di dimensioni ridotte rispetto i campioni ottenuti con altre tecniche, ciò costituisce il difetto principale dell'utilizzo dell'ago tru- cut. (Ehrhart 2004)

Tecnica di Menghini

L'ago di Jamshidi Menghini è costituito da una siringa solitamente da 5ml e da un ago di grosso calibro provvisto di punta angolata che gli consente di penetrare i tessuti pi morbidi e di salvaguardare le strutture più consistenti. Infine lo strumento è dotato di un mandrino che risulta più corto rispetto all'ago di circa 3 cm, questo consentirà in sede di campionamento di salvaguardare il campione bioptico, riducendo la possibilità che il tessuto venga sminuzzato all'interno della siringa durante l'aspirazione.

Le dimensioni dell'ago possono variare n funzione della taglia del cane, in generale viene consigliato l'utilizza di aghi da 18 cm di lunghezza e di 14G di diametro per soggetti di grossa taglia, mentre per pazienti di piccole dimensioni aghi di 16G.

Questa tecnica viene eseguita in anestesia locale e la biopsia è ottenuta dal lobo epatico laterale sinistro. In particolari le varie fasi della procedura prevedono:

1. posizionamento del soggetto in decubito laterale destro con la parete addominale a ridosso del bordo del tavolo da lavoro

2. tricotomia e disinfezione della cute con soluzione iodata e alcool 3. somministrazione dell'anestetico locale (generalmente lidocaina)

4. piccola incisione della cute a tutto spessore sulla linea mediana, 1-2 cm di distanza dal processo xifoideo, utilizzando un bisturi con lama 11 che consenta l'introduzione dell'ago nella cavità addominale

5. penetrazione dell'ago attraverso il legamento falciforme

6. localizzazione del lobo epatico di sinistra attraverso delicati movimenti della punta dell'ago che permettano al medico di apprezzare la diversa consistenza degli organi addominali e del fegato 7. la punta dell'ago viene fatta penetrare per 0,5-1 cm nel tessuto epatico e successivamente viene fatto avanzare ulteriormente di 2-3cm mentre si applica una leggera aspirazione

8. estrazione dell'ago mantenendo la siringa in costante aspirazione in modo che il tessuto epatico prelevato venga trattenuto all'interno dell'ago.

ecografica esso dovrebbe essere utilizzato solo in caso di lesioni diffuse. Le caratteristiche positive dell'ago di Menghini sono da ritrovarsi nell'economicità del metodo(l'ago può essere utilizzato più volte) nella sua rapidità e nella possibilità di ottenere campioni di tessuto di dimensioni maggiori di quelli ottenuto mediante aghi Tru-Cut. (Rothuizen 2006)

Biopsia laparoscopica

L'accesso laparoscopico al fegato è sicuramente una delle migliori tecniche utilizzabili quando si ha la necessità di prelevare campioni precisi senza la presenza di una patologia che abbia il bisogno di un intervento chirurgico. La biopsia laparotomica permette al medico di individuare visivamente non solo tutti gli organi addominali ma anche i grandi vasi e i dotti biliari di maggior calibro del fegato in modo migliore anche rispetto alla visione laparotomica. Grazie ad un ormai fornito strumentario in sede laparoscopica è possibile effettuare manovre di emostasi come elettrocauteterizzazione, zaffamento e compressione mediante forcipi. In soggetti con problemi coagulativi o con ridotta capacità di cicatrizzazione le ridotte dimensioni del foro d'accesso sono sicuramente un indicazione per optare per questa metodica, permettendo naturalmente di passare ad un accesso laparotomico in qualsiasi momento nel caso se ne verificasse il bisogno. Lo svantaggio di questa tecnica consiste nella superficialità del campione che può essere prelevato. Normalmente, infatti i campioni sono prelevati con forcipi da biopsia posti con un angolazione di 90° rispetto al parenchima epatico e quindi fatti affondare delicatamente nel parenchima epatico. Il tessuto che viene campionato in questo modo risulta provenire dalle regioni subcaspulari epatiche il quale può non essere rappresentativo. (Rothuizen 2006)

Uno studio ha valutato la qualità dei campioni bioptici ottenuti con l'utilizzo dello scalpello armonico e delle forcipi con accesso laparoscopico in confronto ai prelievi mediante ago Tru-Cut e mediante punch. Nei risultati si riscontra che l'utilizzo di forcipi e dello scalpello armonio produce campioni con maggior numero di artefatti dovuti probabilmente alla compressione esercitata sul tessuto al momento del prelievo e alla necrosi coagulativa. (Vasanjee 2006)

Biopsia laparotomica

Benché questa metodica sia considerata il gold standard per l'acquisizione di campioni istologici,essa viene consigliata nei casi in cui la patologia sottostante necessita di un intervento chirurgico come in caso di shunt portosistemici o ostruzione delle vie biliari. L'approccio laparotomico consente al medico di esplorare l'intera cavità addominale, esaminare visivamente l'intero fegato e localizzare in modo specifico eventuali lesioni focali. In caso di sanguinamento è inoltre possibile intervenire tempestivamente e con efficienza. La tecnica migliore in corso di laparotomia è quella di prelevare uno cuneo di tessuto alla profondità di 1-2cm, nel caso di lesioni diffuse è consigliato prelevare almeno due cunei di tessuto per rendere il campione più rappresentativo. Benché tramite la biopsia laparotomia sia possibile ottenere campioni di grandi dimensioni essa un invasività decisamente maggiore rispetto alle altre tecniche con rischi maggiori connessi alla necessità di operare sotto anestesia generale e di esporre il paziente a rischio infettivo. La procedura richiede un successivo periodo di trattamenti farmacologici di tipo antimicrobico e antidolorifico, nonchè il controllo della ferita chirurgica. (Rothuizen 2006)