Le esigenze di documentazione, catalogazione e misurazione dei costi, l'intensità di uso e la semplicità di identificazione, tendono spesso a far porre l'attenzione sulla componente tangibile della tecnologia sanitaria (apparecchiature e strumenti, farmaci, protesi e device). Di tale componente, due aspetti strettamente interdipendenti sono spesso enfatizzati nella letteratura specializzata:
- il processo di innovazione e diffusione;
- il rapporto con la costante crescita della spesa sanitaria e la critica nei confronti della crescente tecnologicizzazione dei sistemi sanitari.
In accordo con la letteratura sul management dell'innovazione, l'ampiezza del concetto di innovazione tecnologica sanitaria copre sia prodotti, processi, sistemi e tecniche radicalmente nuovi in termini assoluti per i sistemi sanitari, sia miglioramenti incrementali oppure innovazioni che sono tali solo per un contesto locale o una particolare azienda sanitaria76.
74 Cicchetti e Marchetti, 2010 75 Francesconi, 2007 76 Geisler e Heller, 1998
56 Per processo di diffusione della tecnologia sanitaria innovativa si intende il progresso di un'innovazione tecnologica in un determinato sistema sociale lungo un particolare periodo di tempo, secondo una serie di fasi che includono l'adozione e l'uso delle tecnologie77. I processi di diffusione di tecnologia sanitaria innovativa risentono delle condizioni strutturali (fattori tecnologici, istituzionali ed economici) che caratterizzano i sistemi sanitari e del ruolo giocato dagli attori e dagli stakeholder (politici, medici, amministratori, utenti e cittadini, industria, università, terzi paganti, ecc.). I processi di innovazione e di diffusione di tecnologia innovativa non possono essere interpretati come un fenomeno che scaturisce in modo esogeno ai sistemi sanitari, ossia dal sistema della ricerca scientifica e industriale, inteso come un ambiente separato e confinato nel sistema di offerta dei fornitori di tecnologia78; la tecnologia sanitaria infatti non può essere considerata una variabile esclusivamente esogena per la presenza di processi di collaborazione e di interdipendenze esistenti tra produttori ed utilizzatori finali di tecnologia. Tali processi di innovazione in campo sanitario sono in realtà un fenomeno assai complesso, non confinabile solo nel sistema di offerta dei produttori, proprio a causa delle forti interdipendenze esistenti tra l'utilizzatore (il medico) e i produttori di nuova tecnologia; l’industria infatti nella sua attività di ricerca e sviluppo si avvale del continuo supporto dei clinici, anche in seguito alle prime fasi di adozione79.
L’innovazione tecnologica ha portato ad una crescente specializzazione professionale, diventando un’importante arma competitiva professionale. I professionisti lottano per guadagnare e mantenere la propria autonomia professionale anche con il controllo della propria tecnologia80: l'adozione di tecnologia innovativa infatti può fare la differenza nell'evoluzione dei sottogruppi professionali attraverso la specializzazione e la rottura con i preesistenti paradigmi tecnologici e le relative curve di apprendimento, sfruttando contemporaneamente le resistenze al cambiamento tecnologico degli altri professionisti. In altri termini si crea un effetto circolare che alimenta, da un lato, lo sviluppo di nuove specialità indotto dall'innovazione tecnologica e, dall'altro, uno stimolo alla specializzazione tecnica e tecnologica e all'innovazione indotta dagli stessi sottogruppi professionali.
Tale competizione non avviene solo a livello di gruppi professionali ma anche tra ospedali. Studi sulla diffusione di tecnologie sanitarie innovative, infatti, mostrano come si sommano i fattori legati alla competizione tra ospedali, che spinge ad adottare le tecnologie più innovative, la pressione dei produttori e la spinta legata alle caratteristiche intrinseche della tecnologia81. 77 Battista, 1989 78 Cosmi, 2003 79 Von Hippel, 1988 80 Smith e Kaluzny, 1975 81 Sloan et al., 1986
57 Nel particolare contesto italiano assumono infine rilievo le dinamiche competitive tra produttori pubblici di servizi ed il privato82, nelle quali il perseguimento di strategie di differenziazione e di ricerca di vantaggio competitivo si basano anche sugli investimenti in tecnologia sanitaria innovativa. Il rischio di queste dinamiche competitive risiede nella possibile introduzione di tecnologie anche molto raffinate che non si traducono poi nella pratica in apprezzabili miglioramenti dell'outcome per i pazienti.
Nel caso della sanità italiana l'adozione di tecnologia innovativa avverrebbe dapprima da parte delle aziende sanitarie private. Le aziende pubbliche rimarrebbero spesso escluse nella prima fase di adozione della tecnologia per ragioni riconducibili ai vincoli di risorse e alle inerzie che ostacolano rapidi processi decisionali. Tuttavia la disponibilità di tali tecnologie spingerebbe il finanziatore pubblico a stringere accordi di convenzione con il privato a favore degli utenti coperti dal SSN. Dal settore privato la tecnologia si diffonderebbe a quello delle strutture private convenzionate. La stipulazione delle convenzioni con il privato sottenderebbe tuttavia il riconoscimento implicito della validità della tecnologia in oggetto da parte del pubblico e, pertanto, la sua rimborsabilità. Nel terzo passaggio, infine, la tecnologia sarebbe adottata anche dal comparto pubblico. Il processo di diffusione descritto può trovare ragione di essere perché gli ospedali competono per le risorse tecnologiche più innovative e visibili anche per guadagnare prestigio e legittimazione agli occhi di cittadini e pazienti, con ciò ripercuotendosi sugli utenti ma anche sulla capacità di attrarre ulteriori risorse (finanziarie ed umane, come prestigiose figure professionali)83.
Nei sistemi sanitari più avanzati, inoltre, gli ospedali sembrano caratterizzarsi per una crescente specializzazione delle competenze ospedaliere con la concentrazione di know-how e tecnologie specialistiche legate a specifiche aree cliniche o patologiche84. L'ospedale diviene quindi la sede di tecnologie a specificità e complessità crescenti per poi legarsi in grandi reti sovra- ospedaliere85. In altri termini, sembra ripresentarsi a livello aziendale quanto avviene a livello di sottogruppi professionali, con una reciproca interdipendenza tra livello di specializzazione e livello di sofisticazione tecnologica.
In sintesi l'aspetto che preme rilevare è che i processi di innovazione e diffusione di tecnologia sanitaria innovativa non possono essere interpretati come un fenomeno che scaturisce esclusivamente in modo esogeno ai sistemi sanitari, perché le interdipendenze raggiungono sia il livello delle singole aziende sia quello dei gruppi e dei singoli professionisti. Questo è ancor più
82 Cosmi, 2003 83 Francesconi, 2007 84 Smith, 1999 85 Cicchetti, 2003
58 vero se la tecnologia sanitaria è concepita in modo ampio, includendo know-how e procedure, e non solo la componente strumentale.
In merito al rapporto tra tecnologia sanitaria e costante crescita della spesa sanitaria, ciò a cui si è assistito negli scorsi decenni è una serie di tentativi orientati a razionalizzare, a livello di sistemi sanitari, la diffusione di tecnologia innovativa, prevalentemente con finalità di ottimizzazione dell'allocazione e dell'impiego delle risorse. Da questo punto di vista uno dei problemi più evidenti è rappresentato dal fatto che a livello aggregato e diversamente da quanto accade in altri contesti industriali, il cambiamento tecnologico tende direttamente o indirettamente, ad incrementare i costi anziché ridurli86. La tecnologia sanitaria, spesso intesa prevalentemente nella sua componente tangibile, è stata accusata di essere la causa principale, o uno dei principali driver, dell'incremento della spesa sanitaria, anche se natura e forza di questa relazione non sono del tutto condivise. I determinanti della crescita della spesa, infatti, sono molteplici ed il loro peso è spesso molto diverso nel breve e nel lungo periodo: per esempio, l'invecchiamento della popolazione è un fattore di crescita importante a lungo termine ma trascurabile nel breve-medio periodo; l'impatto delle nuove tecnologie è invece molto rilevante, soprattutto quando sono introdotte senza una valutazione del costo-beneficio87. Agli inizi degli anni '90, si stimava che metà dell'incremento della spesa sanitaria negli USA derivasse da cambiamenti tecnologici88. Le evidenze empiriche hanno mostrato come alla fine di quegli anni, nonostante la crescente pressione esercitata verso il contenimento della spesa per l'assistenza, non ci siano stati rallentamenti. Le possibili spiegazioni sono molteplici. Le nuove tecnologie incrementerebbero la spesa sanitaria a livello aggregato perché il loro costo, abbinato all'incremento dei costi sanitari per l'allungamento della vita media, supera il risparmio garantito da migliori stati di salute89. Gelijins e Rosemberg, hanno considerato anche altri fattori, per spiegare la correlazione tra cambiamenti tecnologici e spesa sanitaria; partendo dal presupposto che la tecnologia, nella logica strumentale, ha natura utensile negli ospedali perché il processo di erogazione dei servizi si basa in modo prevalente sul lavoro e sulle competenze delle persone, l'incremento dei costi dipenderebbe dalla crescente intensità di uso delle tecnologie disponibili90. Diffusione e adozione delle tecnologie, infatti, permettono ai medici di comprendere meglio le potenzialità di uso. Ne consegue che la percezione che i medici hanno di una tecnologia si modifica nel corso del suo ciclo di vita, anche perché gli aspetti legati alla cultura organizzativa sono in grado di mediare, o quantomeno influenzare, i modi in cui una tecnologia è adottata, inserita e diffusa. Si 86 Altman e Blendon, 1979 87 Bodenheimer, 2005 88 Newhouse, 1992 89 Lubitz, 2005 90 Gelijins e Rosemberg,1994
59 incrementano le indicazioni cliniche per l'uso della medesima tecnologia, cresce l'intensità di uso e, come conseguenza i costi assistenziali tendono ad aumentare91. Da un lato la rapidità dell'innovazione tecnologica legata alla competizione tra i produttori di tecnologia e la competizione professionale preme verso l'introduzione di nuove tecnologie. Dall'altro, le inerzie legate a pratiche mediche e routine organizzative consolidate, le resistenze al cambiamento per la mancata percezione dei benefici in termini di outcome e l'avversione all'incertezza, l'ampiezza delle curve di apprendimento legate alle nuove tecnologie e gli altri fattori inerziali fanno sì che le nuove tecnologie sostituiscano solo in parte quelle preesistenti, con periodi di tempo in cui si assiste ad una sovrapposizione tra nuove e vecchie tecnologie, una moltiplicazione dei costi e, talvolta, al paradosso di tecnologie consolidate e di provata efficacia sottoutilizzate.
Alle precedenti considerazioni si aggiunge l’evidenza che un approccio spesso sbilanciato verso l’imperativo tecnologico comporta che i benefici attribuibili alle nuove tecnologie siano sovrastimati ed esse si diffondano nella pratica clinica ancor prima che sia dimostrata la loro effettiva utilità ed i rischi associati. Molte tecnologie non si rivelano poi alla prova dei fatti in importanti miglioramenti o, nella peggiore delle ipotesi, si rivelano controproducenti92. In altri termini è molto verosimile che una rilevante percentuale di prestazioni erogate sia rappresentata da prestazioni non costo-efficaci e che di queste una parte sia sicuramente riconducibile alla possibilità che i medici si innamorino della tecnologia in genere, e di quella innovativa in modo particolare, a prescindere dal fatto che ne sia stata accertata la costo-efficacia.
I sistemi sanitari oggi rappresentano una sorta di grande contenitore nel quale sono di volta in volta immesse nuove tecnologie, proposte come innovazioni portatrici ti guadagni marginali in termini di risultati clinici ed associate ad un incremento dei costi assistenziali. La loro diffusione nella pratica clinica avviene generalmente in modo disorganico e non pianificato, spinta e sostenuta in modo quasi esclusivo dalle leggi del marketing ed evita, nella gran parte dei casi, percorsi che consentano una tempestiva valutazione empirica della loro efficacia e del loro impatto clinico ed organizzativo93.
La cieca fiducia nella tecnologia può inoltre innescare un circolo vizioso in cui si inverte la relazione tra domanda e offerta: in questi casi è la disponibilità di nuova tecnologia che crea la propria domanda. Il rischio, in altre parole, è quello di produrre una domanda indotta dalla presenza di nuove tecnologie e non una domanda generata dall’esistenza di un reale bisogno, a fronte di pazienti sempre più informati dai media sulla disponibilità di tecnologie sanitarie innovative e sempre più raffinate per il trattamento di alcune patologie94.
91 Cicchetti, 2003 92 Grilli, 2004 93 Grilli, 2004 94 Francesconi, 2007
60 Lo sviluppo di nuova tecnologia, aprendo nuove frontiere e nuove possibilità, comporta un’espansione delle possibili risposte ai bisogni di salute cui spesso consegue il sostenimento di costi sempre più elevati per il sistema: è questo il fenomeno di tecnologicizzazione del sistema sanitario95. La critica verso tale fenomeno è bene esemplificata dalle problematiche di sostenibilità a livello aziendale, oltre che sistemico, innescate dalla rapida evoluzione ed innovazione tecnologica96 che:
1. impedirebbe di compiere tempestive valutazioni dell'efficacia e del rapporto costi/benefici delle tecnologie, valutazioni che sono indispensabili per assumere decisioni in merito alla loro eventuale acquisizione, che dovrebbero essere altrettanto tempestive per poter essere utili sul piano della gestione;
2. porrebbe le aziende, che scelgono di non sostituire tecnologie rese artificialmente obsolete da uno sviluppo tecnologico al di fuori di qualsiasi controllo, ma ancora ben funzionanti, in una posizione di ridotta competitività;
3. renderebbe necessario, oltre che molto difficoltoso, l'allineamento dei costi di gestione, a causa del trascinamento indotto dall'ingresso in azienda di nuove tecnologie, il continuo adeguamento dell’assetto strutturale ed organizzativo e la dismissione di tecnologia che seppur ancora ben funzionanti non sono più competitive e non hanno più mercato;
4. aumenterebbe in misura talvolta insostenibile il tasso di obsolescenza del parco tecnologico in dotazione ad una struttura sanitaria, riducendo drasticamente il periodo di ammortamento disponibile per gli investimenti e, parallelamente, incrementando i costi di mantenimento della struttura.
A causa dei fattori sopra esposti, cresce la pressione a presidiare, a livello di sistemi sanitari e di singole aziende, i processi di diffusione e adozione di tecnologia sanitaria innovativa, con il duplice obiettivo di ottimizzare le risorse impiegate e garantire qualità e appropriatezza dei servizi sanitari erogati, obiettivo che appare, pertanto, assai complesso.