Le criticità dei moderni sistemi sanitari sono legate nella maggior parte dei paesi sviluppati al problema della soddisfazione dei crescenti bisogni assistenziali e ai cambiamenti strutturali, dovuti all'invecchiamento della popolazione, all'incremento della spesa sanitaria e all’incessante e repentino sviluppo della tecnologia a fronte di una disponibilità di risorse limitate. La maggior parte di tali paesi si è impegnata verso un obiettivo duale: da un lato adottare politiche orientate
95 Cosmi, 2003 96 Zanetti et al., 1996
61 alla razionalizzazione dell’uso delle risorse, cercando di incrementare l’efficienza e la competizione tra le aziende erogatrici di servizi; dall'altro bilanciare tali interventi con gli obiettivi di efficacia dell'assistenza erogata97.
A causa della costante pressione verso il contenimento della spesa sanitaria e nel tentativo di fornire un supporto alle decisioni politiche di razionalizzazione, nel rispetto degli obiettivi di appropriatezza, la tecnologia in ambito sanitario conosce una crescente pressione di monitoraggio istituzionale98. Questi elementi, comuni a tutti i sistemi sanitari dei paesi sviluppati, spiegano perché la qualità dell'assistenza non sia semplicemente una funzione delle risorse investite in ambito sanitario nei diversi contesti o della competenza, abilità, sagacia dei singoli professionisti. La qualità dell'assistenza non nasce spontaneamente e non dipende soltanto dai singoli operatori perché discende da specifiche scelte di politica sanitaria che sappiano intervenire sugli assetti organizzativi dei servizi in modo da creare le condizioni per un’effettiva multidisciplinarietà ed integrazione, sui meccanismi di trasferimento delle conoscenze scientifiche nella pratica e sui percorsi valutativi che consentono di discriminare le vere dalle false innovazioni99.
Per le tecnologie sanitarie diventa fondamentale la ricerca di un’allocazione efficace di risorse che implica la necessità di valutare l'appropriatezza della tecnologia sanitaria e delle correlate scelte organizzative.
L’utilizzo di tecnologie appropriate, scientificamente valide, socialmente accettabili ed accessibili a tutti, era indicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità già nel 1978 tra i principi per realizzare l’Health for All. Il concetto di appropriatezza si afferma, tuttavia, in seguito, con le riforme sanitarie dei due decenni successivi, ispirate alla dottrina dell'organizzazione dei servizi pubblici del new public management100. In questa cornice l'appropriatezza si delinea come una caratteristica sintetica degli interventi sanitari che integra efficacia, efficienza e opportunità101.
L'attenzione alla qualità e al tema dell'appropriatezza della pratica sanitaria promossa dalla sua diffusione, ha avuto il merito di riportare in questi anni all'attenzione dei regolatori, degli operatori e degli utenti finali dei servizi sanitari quella che dovrebbe essere dal punto di vista razionale una condizione necessaria per innescare il processo di diffusione e adozione di soluzioni tecnologiche ed organizzative innovative, ossia la loro provata efficacia clinica102.
97 Francesconi, 2007 98 Cicchetti, 2004 99 Grilli, 2004 100 Moore, 1996 101 Falcitelli et al., 2004 102 Francesconi, 2007
62 L'appropriatezza è da intendersi come una componente della qualità assistenziale che fa riferimento sia alla validità tecnico-scientifica sia all’accettabilità e alla pertinenza delle prestazioni sanitarie103. Essa, anche rispetto alle indicazioni dell'ambiente istituzionale di riferimento, deve essere conseguita bilanciando le domande di efficienza ed efficacia che gli utenti manifestano nei confronti dei servizi sanitari.
Alla domanda di come presidiare operativamente gli obiettivi di appropriatezza, l'approccio multidisciplinare dell’Health Technology Assessment è stato in grado di fornire alcune fondamentali risposte coniugando le dimensioni dell'efficacia con la prospettiva economica nelle valutazioni della tecnologia sanitaria104. Lo sviluppo e la diffusione delle metodologie di HTA, infatti, si è inserito nei processi di diffusione di tecnologia innovativa come supporto metodologico e scientifico a sostegno del policy making, influenzando le decisioni di finanziamento e i progetti di adozione di tecnologia innovativa.
Nell'approccio tradizionale l’HTA si sostanzia pertanto come supporto alla valutazione dell'appropriatezza assoluta delle tecnologie, supportando scelte a livello centralizzato (macro). Gli studi di management hanno tuttavia da qualche tempo mostrato l'esistenza di uno stretto legame tra tecnologia e variabili organizzative così come il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze a livello aziendale può avere nella variabilità dell'efficacia e dell’efficienza anche con l'utilizzo di medesime tecnologie, anche se differenti sono gli approcci adottati, riassumibili in tre differenti prospettive105. Il primo approccio è quello dell’imperativo tecnologico, secondo il quale la tecnologia esercita un'influenza unidirezionale e causale sul comportamento dell'uomo e sull'organizzazione, e viene dunque vista come un vincolo autonomo e formale per l'organizzazione stessa, mentre la sua relazione con la struttura non varia in funzione del contesto. La tecnologia è perciò misurabile oggettivamente ed il suo impatto è prevedibile, secondo una prospettiva deterministica. E’ dunque possibile predire le caratteristiche dell'assetto organizzativo in funzione del tipo di tecnologia adottata oppure con riferimento alle caratteristiche dei materiali soggetti a trasformazione. In ambito sanitario l'imperativo tecnologico è stato la prospettiva tradizionalmente più diffusa106.
All'estremo opposto troviamo l’imperativo organizzativo, secondo il quale sarebbero le esigenze organizzative a determinare la tecnologia. Essa non sarebbe dunque un oggetto esterno ma un prodotto dell'azione umana, della progettazione e del modo in cui ci si appropria della tecnologia stessa. L'uomo, secondo tale prospettiva, ha quindi la possibilità di scegliere tra tutte le opzioni della tecnologia e, soprattutto, pieno controllo delle conseguenze.
103 Zanetti et al., 1996 104 Battista, 2006 105 Francesconi, 2007 106 Muir Gray, 1997
63 La terza corrente si discosta dalle due precedenti, considerando la tecnologia una forza esterna che ha in ogni caso un impatto sull'assetto organizzativo seppur attenuato e mediato dall'uomo e dal contesto organizzativo.
La cultura organizzativa, ad esempio, è considerata un fattore in grado di influenzare se non mediare i modi con cui una tecnologia è adottata, inserita e diffusa. L'utilizzo di una tecnologia strumentale (come lo scanner Rx nei reparti di radiologia di un ospedale) induce specifiche interrelazioni tra le diverse professionalità che progressivamente si perfezionano e cristallizzano in routine di lavoro, generando competenze organizzative. Ad ogni mutamento della tecnologia strumentale adottata, ad esempio l’introduzione della TAC, le interrelazioni tendono ad essere ridisegnate, contribuendo a modificare ruoli, mansioni, posizioni e responsabilità nella rete dei rapporti di lavoro e modificando quindi i modi di combinare le competenze. Evidentemente con la mediazione della tecnologia le competenze si modificano indipendentemente dai cambiamenti nella struttura formale per effetto della ridefinizione delle relazioni tra le persone che tendono a modificare spontaneamente i loro rapporti107. Emerge il concetto di tecnologia come mediatore delle modalità di interazione nel lavoro delle persone nell’azienda. Questo sembra essere particolarmente vero in quelle aziende, come gli ospedali, dove la natura del lavoro impone alle persone modelli di cooperazione difficilmente catturabili soltanto in procedure formalizzate o standard108.
Sono in particolare i recenti sviluppi tecnologici ad evidenziare un grado crescente di complessità che attribuisce maggior rilievo agli aspetti emergenti. Per quanto massiccia e dura possa essere, la tecnologia non elimina l'incertezza e quindi la negoziazione relativa alla cooperazione umana. Essa la struttura soltanto, la riduce e, in qualche modo, ne designa i luoghi ed i protagonisti. E, al contempo, essa viene ristrutturata dalle negoziazioni necessarie per la sua messa in funzione e per il suo utilizzo109.
L'aspetto negoziale è particolarmente rilevante nelle aziende sanitarie in funzione delle differenti valutazioni, sulla tecnologia, di medici e manager. Le valutazioni dei medici sono importanti perché devono confrontarsi direttamente con gli obiettivi e svolgere le operazioni necessarie; a loro volta anche le valutazioni dei manager sono importanti perché questi ultimi sono responsabili della progettazione della struttura al cui interno l'attività deve essere svolta110. Ciò significa anche che nelle analisi e nelle scelte progettuali legate alla tecnologia una componente di rilievo è costituita dai conflitti e dai rapporti di potere piuttosto che da prospettive esclusivamente razionali. I conflitti legati ai rapporti di potere, infatti, esistono in tutte le aziende 107 Brown e Duguid, 1991 108 Cicchetti e Lomi, 2000 109 Friedberg, 1993 110 Scott, 1985
64 ma essi sono particolarmente visibili in quelle che impiegano professionisti, come gli ospedali, ed il prevalere delle concezioni e delle regole del lavoro tra medici, infermieri, tecnici e manager è determinato anche dai rapporti di potere piuttosto che da un disegno perfettamente razionale. Le idee che guidano la costruzione dell’organizzazione dipendono dal potere dei vari membri, ovvero, dalla loro capacità di controllare la direzione degli eventi; alcuni dei soggetti interessati hanno una posizione tale da permettere l’imposizione e l’applicazione delle loro concezioni della realtà, altri sono relativamente deboli e devono agire in conformità con le definizioni altrui. Parimenti i membri di un’azienda possono non essere d’accordo sulle caratteristiche delle tecniche utilizzate: laddove uno scorge attività ripetitive, un altro può vedere ingegnosità e abile adattamento.
Il problema principale tanto del determinismo tecnologico quanto di quello organizzativo è pertanto la mancata considerazione di aspetti dinamici ed emergenti perché entrambi gli approcci partono dal presupposto che sia possibile identificare delle regolarità nelle relazioni tra variabili dipendenti ed indipendenti111. L'approccio più ragionevole, quando si tratta di focalizzare l'attenzione su un contesto tecnologico dinamico e complesso, sembra quindi collocarsi nel mezzo di questi estremi. In altri termini la tecnologia non rappresenta un imperativo. La stabilità nelle relazioni tra tecnologia e organizzazione, presupposto delle teorie più deterministiche, può forse verificarsi con tecnologie sanitarie relativamente stabili e semplici, come ad esempio per alcune apparecchiature più semplici. Le tecnologie sanitarie inoltre, continuano spesso a svilupparsi nelle prime fasi del loro uso attraverso un'interazione reciproca tra utilizzatori e produttori, tanto che si parla di tecnologie dinamiche112, oppure mostrano livelli tali di complessità da poter difficilmente predeterminare completamente il loro impatto organizzativo. La tecnologia può quindi essere considerata contemporaneamente come variabile dipendente ed indipendente, come vincolo e come risultato, perché la relazione tra essa e l'assetto organizzativo non può essere vista in modo statico, ma in una relazione dinamica in cui la tecnologia è plasmata dalle caratteristiche organizzative e, a sua volta, diventa premessa e vincolo per le successive decisioni organizzative.
La ricerca nell'ambito dell’Health Technology, tuttavia, deve oggi confrontarsi non solo con il problema della definizione e della concezione della tecnologia, sempre più estesa, ma anche con le implicazioni di multidisciplinarietà e, soprattutto, con una crescente richiesta da parte dei sistemi sanitari di un approccio all'analisi orientato a studiare il futuro piuttosto che osservare solo il passato. Proprio nel tentativo di soddisfare questi obiettivi sfidanti si è sviluppato l’HTA. Tuttavia l'effetto di una tecnologia in uno specifico ambito organizzativo non può essere sempre
111 Ravagnani, 2000
65 e completamente determinato a priori113. Appare opportuno adottare un approccio più complesso, stante il fatto che la stessa tecnologia inserita in ambiti simili potrebbe portare a risultati differenti114.
Nella comunità scientifica internazionale si fa allora sempre più spazio l’idea che accanto a valutazioni di appropriatezza assoluta possono essere utili valutazioni di appropriatezza relativa della tecnologia sanitaria. Per rispondere a queste esigenze si sta progressivamente mettendo in evidenza una nuova area di studio sempre più conosciuta come Hospital-based HTA115, in grado di supportare valutazioni preventive, concomitanti e successive all'introduzione di una particolare tecnologia in una struttura ospedaliera.
L’istituzione di funzioni dedicate alla valutazione delle tecnologie sanitarie a livello aziendale, pertanto, dovrebbe implicare il riconoscimento dell'esistenza di uno stretto legame tra tecnologia e contesto organizzativo e riconoscere altresì il ruolo che la disponibilità di risorse e competenze può avere nella variabilità dell'efficacia e dell'efficienza assistenziale legata all'utilizzo di medesime tecnologie in differenti contesti.
L'applicazione dell’HTA presuppone quindi un'evoluzione nelle prospettive di studio con riferimento ad altri due elementi. In primo luogo la tecnologia, con una concezione che passa da quella di variabile prevalentemente esogena, non controllabile e indipendente, ad elemento dinamicamente interdipendente con la progettazione organizzativa. In secondo luogo, il processo di innovazione e diffusione di tecnologia sanitaria innovativa, visto non più come processo separato e confinato prevalentemente nel solo ambito dei produttori e dei fornitori di tecnologia ma come processo ad elevata interdipendenza tra tutti gli attori interessati, orientato piuttosto a favorire e rafforzare il dialogo tra gli stakeholder.
Le decisioni concernenti la tecnologia appaiono sempre delicate. Nel settore sanitario la fase di definizione delle scelte tecnologiche impone la disponibilità di sistemi di valutazione in grado di cogliere molteplici dimensioni: quelle economico-finanziarie, quelle tecnico-qualitative, quelle clinico assistenziali e quelle strategiche116. Tradizionalmente le aziende sanitarie hanno prediletto modelli valutativi orientati ad analizzare in via prioritaria l'aspetto tecnico-qualitativo della tecnologia in sé e quello economico finanziario. L'adozione dell'Hospital-based HTA si pone degli obiettivi che vanno oltre agli obiettivi originari di valutazione parziale o di mera gestione della tecnologia. Al supporto locale ai processi decisionali del management e al presidio dei processi di diffusione e adozione di tecnologie sanitarie innovative, si affianca sempre più un ruolo di interfaccia tra le valutazioni evidence-based, condotte a livello centralizzato
113
Sampler, 1996
114 Scott, 1985
115 Catananti, Cicchetti, Marchetti, 2005 116 Cicchetti, 2003b
66 (internazionale, nazionale o regionale), e le valutazioni locali. Le prime tendono talvolta a trascurare i contesti organizzativi peculiari di utilizzo della tecnologia: funzionalmente alle altre dimensioni di valutazione, ci si limita a considerare l’impatto di una nuova tecnologia solo in termini di carichi di lavoro piuttosto che di modelli di professionalità. Le valutazioni locali, invece, rischiano di essere condotte secondo una prospettiva esclusivamente endogena, limitata ai confini aziendali, sottovalutando le forti interdipendenze con l’ambiente istituzionale di riferimento, con le istanze dei differenti livelli istituzionali e degli stakeholder dei sistemi sanitari.
3.4 IL MANAGEMENT OF TECHNOLOGY E IL MANAGEMENT OF MEDICAL