Nell’ambito dei processi decisionali legati all’introduzione delle tecnologie sanitarie nella pratica clinica è fondamentale distinguere due approcci, discriminati in funzione delle tecniche di valutazione che vengono utilizzate271:
• Tecniche di valutazione economiche;
• Tecniche di valutazione estese, nelle quali si considerano non solo gli aspetti prettamente economici ma anche altri elementi di valutazione, come gli aspetti organizzativi e le implicazioni nel rapporto con i pazienti; l’approccio dell’Health Technology Assessment rientra in questa categoria.
Le tecniche di valutazione economica in sanità si distinguono in relazione a tre ordini di fattori: • Il punto di vista scelto a base dell’analisi;
• Il modo in cui vengono raccolti ed analizzati i costi e le conseguenze; • I costi e le conseguenze inclusi ed esclusi dall’analisi.
Le dimensioni da definire per l’analisi economica dei problemi sono esplicitate nella figura 15.
271 Francesconi, 2007
Figura 15: Dimensioni della valutazione economica in sanità
Le tecniche mediante le quali gli studi vengono effettivamente svolti vengono classificati essenzialmente in quattro categorie:
• Analisi di minimizzazione dei costi o CMA (Cost
• Analisi Costo Efficacia o CEA (Cost Effectiveness/Efficacy Analysis); • Analisi Costo Utilità o CUA (Cost Utility Analysis);
• Analisi Costo Beneficio o CBA (Cost Benefit Analysis). Le quattro tecniche di analisi sono molto simili quando si tratta di delle differenze per quanto riguarda la stima di quelli che sono gli effetti.
Nella figura 16 viene riportata la “matrice valutazione alternative”, che mette in relazione il numero di alternative disponibili con la profondità
272 http://www.pensiero.it/continuing/pdf/valutazione_economica_4.pdf : Dimensioni della valutazione economica in sanità272
che mediante le quali gli studi vengono effettivamente svolti vengono classificati essenzialmente in quattro categorie:
Analisi di minimizzazione dei costi o CMA (Cost-Minimization Analysis); Analisi Costo Efficacia o CEA (Cost Effectiveness/Efficacy Analysis); Analisi Costo Utilità o CUA (Cost Utility Analysis);
Analisi Costo Beneficio o CBA (Cost Benefit Analysis).
Le quattro tecniche di analisi sono molto simili quando si tratta di stimare i costi, ma presentano delle differenze per quanto riguarda la stima di quelli che sono gli effetti.
viene riportata la “matrice valutazione alternative”, che mette in relazione il numero di alternative disponibili con la profondità della valutazione.
http://www.pensiero.it/continuing/pdf/valutazione_economica_4.pdf
168 che mediante le quali gli studi vengono effettivamente svolti vengono classificati
Minimization Analysis); Analisi Costo Efficacia o CEA (Cost Effectiveness/Efficacy Analysis);
stimare i costi, ma presentano
Figura 16: Matrice valutazione alternative
Per quanto riguarda la matrice valutazione alternative si rendono necessarie due considerazioni: 1. Numero di alternative: spesso non viene considerato il fatto c
varie opzioni, quella di non utilizzare le risorse, soprattutto nel caso in cui ciò costituisca un uso inutile in relazione alle conseguenze desiderate. Anche nel caso di un unico programma, bisogna considerare l’alternativa dell’inazione, mantenendo lo status quo, in quanto ciò permette di evidenziare i costi e le conseguenze corrispondenti al mancato utilizzo di quelle risorse.
2. Profondità e completezza delle valutazioni economiche: una valutazione parziale (nella quale si va a considerare solo un’analisi dei costi di un programma, non andando a considerare altri elementi quali l’efficacia, la fattibilità, l’etica) comporta un handicap rilevante, in quanto considerando solo una parte degli elementi disponibili per l’analis
risultati validi secondo la prospettiva scelta, ma risultati carenti sotto numerosi altri aspetti non tenuti in conto.
Quindi, i risultati delle valutazioni economiche saranno tanto più apprezzabili quanto più risultano essere complete. Nella matrice valutazione altern
quelle che ricadono nel quadrante 4 possono considerarsi tecniche di valutazione complete. Le altre rappresentano analisi parziali anche se non prive di capacità esplicative.
manchino difficoltà anche nei confronti della valutazione dei costi, la parte dell’analisi che rileva più problematiche riguarda la valutazione delle conseguenze, in quanto nelle tecniche di analisi
273 Brenna,1999
: Matrice valutazione alternative273
Per quanto riguarda la matrice valutazione alternative si rendono necessarie due considerazioni: 1. Numero di alternative: spesso non viene considerato il fatto che il decision maker ha tra le varie opzioni, quella di non utilizzare le risorse, soprattutto nel caso in cui ciò costituisca un uso inutile in relazione alle conseguenze desiderate. Anche nel caso di un unico programma, bisogna dell’inazione, mantenendo lo status quo, in quanto ciò permette di evidenziare i costi e le conseguenze corrispondenti al mancato utilizzo di quelle risorse.
2. Profondità e completezza delle valutazioni economiche: una valutazione parziale (nella quale i va a considerare solo un’analisi dei costi di un programma, non andando a considerare altri elementi quali l’efficacia, la fattibilità, l’etica) comporta un handicap rilevante, in quanto considerando solo una parte degli elementi disponibili per l’analisi si potrebbe incorrere in risultati validi secondo la prospettiva scelta, ma risultati carenti sotto numerosi altri aspetti non
Quindi, i risultati delle valutazioni economiche saranno tanto più apprezzabili quanto più complete. Nella matrice valutazione alternative rappresentata in figura 16 quelle che ricadono nel quadrante 4 possono considerarsi tecniche di valutazione complete. Le altre rappresentano analisi parziali anche se non prive di capacità esplicative.
manchino difficoltà anche nei confronti della valutazione dei costi, la parte dell’analisi che rileva più problematiche riguarda la valutazione delle conseguenze, in quanto nelle tecniche di analisi
169 Per quanto riguarda la matrice valutazione alternative si rendono necessarie due considerazioni:
he il decision maker ha tra le varie opzioni, quella di non utilizzare le risorse, soprattutto nel caso in cui ciò costituisca un uso inutile in relazione alle conseguenze desiderate. Anche nel caso di un unico programma, bisogna dell’inazione, mantenendo lo status quo, in quanto ciò permette di evidenziare i costi e le conseguenze corrispondenti al mancato utilizzo di quelle risorse.
2. Profondità e completezza delle valutazioni economiche: una valutazione parziale (nella quale i va a considerare solo un’analisi dei costi di un programma, non andando a considerare altri elementi quali l’efficacia, la fattibilità, l’etica) comporta un handicap rilevante, in quanto i si potrebbe incorrere in risultati validi secondo la prospettiva scelta, ma risultati carenti sotto numerosi altri aspetti non
Quindi, i risultati delle valutazioni economiche saranno tanto più apprezzabili quanto più ative rappresentata in figura 16, solo quelle che ricadono nel quadrante 4 possono considerarsi tecniche di valutazione complete. Le altre rappresentano analisi parziali anche se non prive di capacità esplicative. Sebbene non manchino difficoltà anche nei confronti della valutazione dei costi, la parte dell’analisi che rileva più problematiche riguarda la valutazione delle conseguenze, in quanto nelle tecniche di analisi
170 CMA, CEA e CUA, le conseguenze vengono misurate in varie unità fisiche, mentre nella CBA si ha la misurazione in unità monetarie.
Nella redazione dei report HTA i metodi che si basano sulle valutazioni economiche risultano essere quelli più largamente impiegati274. La categoria è molto ampia, infatti, nonostante le tecniche di calcolo abbiano come contenuto essenziale la dimensione economica, esse risultano, comunque, molto differenziate.
È quindi possibile, all'interno di questa categoria, individuare tre ulteriori classi di analisi: • analisi e contabilità dei costi;
• metodi attuariali; • metodi allocativi.
La prima tipologia di metodi si sviluppa a partire dagli strumenti di calcolo determinati nel filone del cost-accounting275. Questi metodi sono basati sull'individuazione delle componenti elementari di costo, le quali, in seguito ad opportuna classificazione e rielaborazione, consentono di determinare il costo totale associato ad ogni singola tecnologia. Successivamente, scaturisce un'eventuale possibilità d'acquisizione avendo effettuato un confronto con i presumibili ricavi attesi e giungendo ad apprezzare la convenienza economica dell’investimento.
La seconda classe di metodi si serve di tecniche di valutazione attuariale di ritorno degli investimenti. Nello specifico vengono utilizzati: il valore attuale netto (Van), il tasso interno di rendimento dell’investimento (Tir) o il tempo di ritorno dell’investimento correlando l’esborso iniziale ai flussi finanziari attualizzati attesi dall’investimento (payback periods).
Infine, la terza tipologia consiste nei cosiddetti metodi allocativi, ognuno dei quali si avvale degli stessi meccanismi di determinazione del costo, cambiando però, le modalità di stima degli output. Risulta, così, possibile individuare l’analisi costo-beneficio, l’analisi costo-opportunità, l’analisi costo-utilità e l’analisi costo-efficacia.
Si può dedurre, dunque, che le varie tecniche differiscono tra loro nella determinazione degli output che a seconda dei casi vengono quantificati in termini economico-monetari, di QALY o di beneficio clinico.
La valutazione scaturisce, in ogni caso, dal confronto tra due sole misure con il tentativo di individuare dal lato dell’output un indicatore più esaustivo possibile dei benefici derivanti dall’introduzione di una tecnologia. Inoltre, la suddetta valutazione, deve essere in grado di sintetizzare il grado di miglioramento dello stato di salute potenziale (efficacy), il livello di reale conseguimento dello stato di salute atteso (effectiveness), il costo collegato al livello di salute
274 Corio et al., 2011
171 (cost related) nonché la reale accessibilità alla tecnologia da parte dei potenziali fruitori (availability)276.
L'aspetto più critico della valutazione è, dunque, la stima dell’output, dato che l’intensità del beneficio correlato al costo sostenuto è comunque aleatorio e, benché, il singolo indicatore possa essere costruito in modo molto sofisticato, come nel caso dei QALY, è improbabile che possa includere tutte le variabili da considerare per la qualificazione del beneficio potenzialmente ricavabile.
Partendo da queste considerazioni i metodi "score & weight", invece di considerare direttamente il costo da un lato e un indicatore espressivo del beneficio economico dall’altro, compiono preliminarmente un processo di disaggregazione in più variabili277.
Secondo la procedura devono essere, innanzitutto, individuate le variabili discriminanti, successivamente è necessario identificare il peso (weight) da associare a ciascuna di esse, alle quali, poi, verrà assegnato un punteggio (score) che esprimerà l’intensità riconosciuta ad ogni dimensione considerata.
Viene così attribuito un punteggio sulla base di una scala di Likert che consente di assegnare un valore numerico progressivo in funzione del livello di significatività riconosciuto ad ogni variabile.
Dal prodotto dei pesi per i punteggi si giunge ad una sintesi numerica che, al fine di rendere omogeneo il campo di oscillazione, può essere anche standardizzata e ciò permette che sia la prospettiva dei benefici che quella della sostenibilità possano essere espresse in termini numerici in modo tale da consentire la rappresentazione dell’alternativa su un piano ortogonale.
Si costruisce, quindi, una mappa di posizionamento costituita da quadranti, necessaria ad orientare il processo decisionale. Infatti, a seconda del quadrante in cui si collocherà l’investimento tecnologico, si potrà ottenere un giudizio di accettabilità, di rifiuto o di indifferenza.
Questo modello ha l'obiettivo di stimare dal lato dei benefici il valore creato dall’investimento e dal lato dei costi si utilizza il grado di sostenibilità.
Riportiamo un esempio di metodologia "score & weight" con classi di variabili a più livelli.
276 Lazzini, 2013
172 Variabile di primo livello Peso Variabili di secondo livello Peso Score Creazione di valore sociale 0,42 Efficacia Clinica 1,00 +5 Creazione di valore economico 0,29 Contenimento dei costi 0,29 -2 Miglioramento immagine reputazione 0.38 +4 Incremento dei ricavi 0,33 +3 Creazione di conoscenza 0,29 Attrazione di competenze distintive 0,57 +3 Conduzione di ricerca medica e tecnologica 0,43 +4
Tabella 23: Misurazione della creazione di valore278
La creazione di valore viene misurata mediante tre variabili di primo livello: la "creazione di valore sociale", "la creazione di valore economico" e la "creazione di conoscenza", per ciascuna delle quali sono state individuate, a loro volta, delle variabili di secondo livello che agiscono come parametri di valutazione consentendo l'espressione effettiva del punteggio.
In base a questo metodo bisogna determinare due classi di “pesi” per ciascun livello individuato. Il primo peso consente di esprimere l’incidenza relativa tra le variabili di primo livello, mentre il secondo permette di individuare, all'interno di ogni variabile di primo livello, le specifiche incidenze relative delle sotto-variabili.
Ad esempio, la dimensione “creazione di conoscenza” pesa per il 29% rispetto le altre due variabili mentre al suo interno ai due parametri “attrazione di competenze distintive” e “conduzione di ricerca medica e tecnologica” incidono rispettivamente per il 57% e il 43%279. Una volta definiti i pesi si passa all’attribuzione dei punteggi (score).
Come già accennato, il metodo proposto prevede l’impiego di scale di Likert, nello specifico, con un campo di oscillazione da -5 a +5. Sulla base delle evidenze riportate in letteratura e in
278 Lettieri e Masella, 2004 279 Lazzini, 2013
173 funzione dell’esperienza e dei dati acquisibili dal valutatore, si può procedere all'assegnazione del relativo punteggio.
Lo stesso criterio può essere riproposto per quanto concerne la parte relativa alla sostenibilità così come riportata in tabella (tab. 24).
Osservando la tabella si può notare l'articolazione della sostenibilità in cinque variabili di primo livello con le rispettive variabili di secondo livello. Ora si procede nello stesso modo esaminato per la sezione relativa alla creazione di valore in modo da giungere alla sintesi dei punteggi moltiplicando lo score assegnato ad ogni variabile per il relativo peso.
Effettuando i relativi conteggi è possibile associare all’ordinata l’espressione numerica corrispondente alla dimensione relativa alla creazione di valore. Nell’esempio mostrato tale valore è risultato + 3,65.
174
Variabile di primo livello
Peso Variabili di secondo livello Peso Score Sostenibilità finanziaria 0,25 Entità dell’investimento iniziale 0,54 -4 Sostenibilità annuale dei costi di gestione
0,46 -3
Sostenibilità organizzativa
0,20 Coerenza con gli obiettivi strategici 0,32 +4 Coerenza tecnologia- struttura organizzativa 0,32 +4 Inerzia/propensione al cambiamento 0,36 +4 Sostenibilità tecnologica 0,17 Posizionamento all’interno del ciclo di vita 0,41 +4 Reputazione del fornitore 0,30 0 Solidità finanziaria del fornitore 0,29 0 Sostenibilità operativa 0,20 Conoscenza tecnologie e processi 0,47 -1 Disponibilità delle risorse 0,53 -2 Sostenibilità di contesto 0,18 Epidemiologia del territorio 0,38 +5 Coerenza con il contesto socio - tecnico 0,33 +5 Coerenza con il contesto normativo 0,29 +5
Tabella 24: Sostenibilità dell'investimento tecnologico280
Operando in modo analogo, il valore associato all’ascissa “sostenibilità dell’investimento tecnologico” è risultato pari a + 0,78 (fig. 17).
Dal grafico è possibile dedurre che l’ipotesi di acquisto della tecnologia, ponendosi nel quadrante dell'accettabilità rispetto alla posizione status quo, coincidente con l'origine degli assi cartesiani, risulta essere assolutamente vantaggiosa tanto da considerarsi praticabile.
280 Lettieri, Masella, 2004
Figura 17: Sostenibilità dell'investimento tecnologico
È possibile quindi affermare che i metodi “score&weight” consentono l’utilizzo di più dimensioni sulle quali strutturare l’analisi, per poi giungere così ad una sintesi espressa in una metrica unitaria e confrontabile. Le maggiori criticità consistono nel
vengono attribuiti in maniera soggettiva e che l'esito dell'analisi potrebbe portare ad una collocazione in uno dei quadranti (in alto a sinistra o in basso a destra) tale che non sarebbe possibile giungere ad una soluzione univoca, po
negativa (o in ascissa o in ordinata).
soggettività, e dunque all'arbitrarietà, dei valutatori, nonostante la procedura preveda una separazione tra chi stabilisce i pesi e chi i punteggi
Per quanto riguarda, infine, l’ultima tipologia di metodi, ossia quelli quantitativo pervenire ad una scelta ritenibile ottimizzante, saranno basati sul calcolo vettoriale.
Contrariamente, le tecniche DEAHP (Data Envelopment Analysis Hierachy Process), consentono di assegnare ad ogni dimensione un peso corrispondente ad un vettore, in modo che, una volta predefiniti i pesi, si possa giungere alla soluzione che li ottimizza evitando ulteriori giudizi soggettivi da parte del valutatore. Tale impostazione tuttavia non è esente da critiche riferibili proprio al meccanicismo che introduce.
281 Lazzini, 2013
Quadrante di rifiuto
: Sostenibilità dell'investimento tecnologico281
È possibile quindi affermare che i metodi “score&weight” consentono l’utilizzo di più dimensioni sulle quali strutturare l’analisi, per poi giungere così ad una sintesi espressa in una metrica unitaria e confrontabile. Le maggiori criticità consistono nel
vengono attribuiti in maniera soggettiva e che l'esito dell'analisi potrebbe portare ad una collocazione in uno dei quadranti (in alto a sinistra o in basso a destra) tale che non sarebbe possibile giungere ad una soluzione univoca, poiché una delle due dimensioni potrebbe risultare negativa (o in ascissa o in ordinata). I metodi “score & weight” sono perciò fortemente legati alla soggettività, e dunque all'arbitrarietà, dei valutatori, nonostante la procedura preveda una
a chi stabilisce i pesi e chi i punteggi
Per quanto riguarda, infine, l’ultima tipologia di metodi, ossia quelli quantitativo pervenire ad una scelta ritenibile ottimizzante, saranno basati sul calcolo vettoriale.
he DEAHP (Data Envelopment Analysis Hierachy Process), consentono di assegnare ad ogni dimensione un peso corrispondente ad un vettore, in modo che, una volta predefiniti i pesi, si possa giungere alla soluzione che li ottimizza evitando ulteriori soggettivi da parte del valutatore. Tale impostazione tuttavia non è esente da critiche riferibili proprio al meccanicismo che introduce.
Sostenibilità dell’investimento tecnologico C re a zi o n e d i v a lo re +0,78 +3,65 Quadrante di accettabilità 175 È possibile quindi affermare che i metodi “score&weight” consentono l’utilizzo di più dimensioni sulle quali strutturare l’analisi, per poi giungere così ad una sintesi espressa in una metrica unitaria e confrontabile. Le maggiori criticità consistono nel fatto che i punteggi vengono attribuiti in maniera soggettiva e che l'esito dell'analisi potrebbe portare ad una collocazione in uno dei quadranti (in alto a sinistra o in basso a destra) tale che non sarebbe iché una delle due dimensioni potrebbe risultare metodi “score & weight” sono perciò fortemente legati alla soggettività, e dunque all'arbitrarietà, dei valutatori, nonostante la procedura preveda una
Per quanto riguarda, infine, l’ultima tipologia di metodi, ossia quelli quantitativo-matematici, per pervenire ad una scelta ritenibile ottimizzante, saranno basati sul calcolo vettoriale.
he DEAHP (Data Envelopment Analysis Hierachy Process), consentono di assegnare ad ogni dimensione un peso corrispondente ad un vettore, in modo che, una volta predefiniti i pesi, si possa giungere alla soluzione che li ottimizza evitando ulteriori soggettivi da parte del valutatore. Tale impostazione tuttavia non è esente da critiche
Sostenibilità dell’investimento Quadrante di accettabilità
176 Di conseguenza, le tecniche di valutazione risultano essere molto differenziate tra loro oscillando tra due estremi concettuali: da un lato osserviamo quelle descrittive, basate prettamente sulla soggettività dei giudizi, dall'altro invece quelle matematico-quantitative che tendono a circoscrivere ed arginare questo aspetto.
Da qui la complessità di questo tipo di valutazioni ed in particolare di configurare un processo idoneo a garantire il mutuo contemperamento tra le esigenze di neutralità, trasparenza e razionalità da un lato, e la necessità di mantenere spazi di espressione valoriale e di discrezionalità valutativa282.
In figura 18 viene illustrata la rappresentazione dei metodi di valutazione, collocati in una mappa di posizionamento, elaborata in funzione di due dimensioni e cioè il numero di variabili considerate nei vari metodi ed il grado di soggettività attribuibile a ciascuno di essi.
282 Lazzini, 2013
Figura 18: Mappa di posizionamento dei metodi di valutazione
Si può notare, che i metodi descrittivi, lo “score&weight” e il DEAHCP, si pongono tutti nella parte destra della rappresentazione, ossia tra quelli che prevedono l’impiego di un n rilevante di variabili. È, perciò, proprio il grado di soggettività
chiaro che esso sia particolarmente rilevante nel caso dei metodi descrittivi, mentre rimanga piuttosto limitato nell'ambito dei metodi vettoriali. La scelta del metodo, tenuto conto dei pro e dei contro delle diverse tipolo
valutazione che si intende effettuare.
283 Lazzini, 2013 B a s s a A lt a S o g g e tt iv it à d e lla v a lu ta z io n e Ritorno dell’investimento (Tir, Van ) Cost accouting/ Costi/Ricavo Costo/ Beneficio
Mappa di posizionamento dei metodi di valutazione283
Si può notare, che i metodi descrittivi, lo “score&weight” e il DEAHCP, si pongono tutti nella parte destra della rappresentazione, ossia tra quelli che prevedono l’impiego di un n
, perciò, proprio il grado di soggettività a contraddistinguerli e risulta chiaro che esso sia particolarmente rilevante nel caso dei metodi descrittivi, mentre rimanga piuttosto limitato nell'ambito dei metodi vettoriali. La scelta del metodo, tenuto conto dei pro e dei contro delle diverse tipologie, ricadrà su quella che risulterà essere più appropriata alla valutazione che si intende effettuare.
Numero di variabili considerate
Costo/Utilità
Costo/ Beneficio Costo/Efficacia Costo/ Opportunità Metodi vettoriali (DEAHCP) Score&Weigh Metodi descrittivi (Know Essential) 177 Si può notare, che i metodi descrittivi, lo “score&weight” e il DEAHCP, si pongono tutti nella parte destra della rappresentazione, ossia tra quelli che prevedono l’impiego di un numero a contraddistinguerli e risulta chiaro che esso sia particolarmente rilevante nel caso dei metodi descrittivi, mentre rimanga piuttosto limitato nell'ambito dei metodi vettoriali. La scelta del metodo, tenuto conto dei pro e