Dall’entrata in vigore della legge sanitaria («Health Reform Act»), nel 2006, l’assicurazione malattie sociale nei Paesi Bassi è basata sul cosiddetto modello della «Managed Competition». Analogamente a quanto avviene in Svizzera con l’AOMS, il governo definisce un catalogo di prestazioni obbligatorie che viene poi gestito da operatori privati, i quali possono tuttavia conseguire anche utili, cosa che in Svizzera non è invece ammessa. Il modello, malgrado il suo generale orientamento concorrenziale, tiene in grande considerazione l'aspetto della solidarietà e, in particolare, intende garantire alle perso-ne colpite da malattie croniche un accesso illimitato a terapie di buona qualità senza vedersi costrette a pagare premi assicurativi più elevati rispetto alle persone sane27.
Come la Germania, i Paesi Bassi hanno optato per il sistema «esterno» di compensazione dei rischi, ma i proventi degli assicuratori sono originati in ragione di circa il 50 per cento dal fondo di solidarietà, alimentato da un sistema di finanziamento in funzione del reddito. Il fondo eroga i suoi contributi pre-valentemente su base prospettica e in funzione del rischio28 ed è interessante osservare come essi vengano calcolati separatamente per taluni tipi di costo29.
Questi ultimi sono riepilogati nella seguente figura 13.
26 Cfr. Verisk Health 2010.
27 Cfr. Verisk Health 2010.
28 Cfr. Verisk Health 2010.
29 Cfr. Lamers 2010.
Figura 13 Tipi di costo e loro finanziamento nei Paesi Bassi Tipi di costo Pagamento prospettico dal
fondo di solidarietà
Rimborso retrospettivo 1 Costi ospedalieri fissi Forfait per ogni assicurato Rimborso al 100 % 2 Costi ospedalieri variabili a
tariffa fissa
Importo in funzione del rischio Pool dei costi elevati, ripartizio-ne parziale dei rischi 30 %, limi-te di guadagno/perdita
3 Costi ospedalieri variabili a tariffe negoziabili
Importo in funzione del rischio Pool dei costi elevati, limite di guadagno/perdita 4 Costi ambulatoriali incl
me-dicamenti e mezzi ausiliari
Importo in funzione del rischio Pool dei costi elevati 5 Costi per malattie psichiche Importo in funzione del rischio,
formula di compensazione se-parata per malattie psichiche
Pool dei costi elevati, limite di guadagno/perdita, rimborso al 100 % per i bambini
Fonte: Verisk Health 2010.
Il fondo di solidarietà eroga anche pagamenti retrospettivi agli assicurati, anch’essi differenziati sulla base dei tipi di costo. Il sistema prevede in primo luogo il rimborso totale dei costi per i costi ospedalie-ri fissi e le malattie psichiche di bambini. In secondo luogo, un pooling dei costi elevati per assicurati che presentano costi di oltre 22 500 euro per i tipi di costo 2-4: il fondo prende a carico per questi pazienti il 90 per cento dei costi che superano questa soglia, mentre in caso di malattie psichiche di adulti il 100 per cento dei costi superiori a 10 000 euro per anno. In terzo luogo, una ripartizione par-ziale dei rischi che copre il 30 per cento dei costi ospedalieri variabili eccedenti il valore pronosticato dalla compensazione dei rischi. E infine, per taluni tipi di costo, vi sono determinate fasce entro le quali devono attestarsi i guadagni o le perdite mediamente imputabili a ogni assicurato. Se i clienti di un assicuratore presentano guadagni e perdite che mediamente sono superiori ai margini previsti, il fondo di solidarietà eroga pagamenti compensativi, mentre in caso contrario, ossia di eccessiva reddi-tività del portafoglio di clienti, l’assicuratore deve effettuare versamenti al fondo. A seguito dei rimborsi retrospettici, i costi che gli assicuratori devono effettivamente coprire con i premi ammontano a meno del 50 per cento dei costi totali30.
La formula di compensazione dei rischi olandese viene annualmente verificata e progressivamente adeguata. Qui di seguito è riportata una descrizione del metodo di calcolo adottato nel 2010 per i tipi di costo 2, 3 e 431. La figura 14 offre invece uno sguardo ai fattori di compensazione dei rischi consi-derati.
30 Cfr. Verisk Health 2010.
31 Cfr. Lamers 2010.
Figura 14 Fattori di compensazione dei rischi considerati nel modello olandese Fattori di rischio Numero di classi Descrizione della classificazione Gruppi di età e
ses-so
40 Il sesso interagisce con 20 gruppi di età.
Stato socioeconomi-co
4x3 4 gruppi di reddito (sconosciuto / più basso 30 % / medio 40 % / più alto 30 %) interagiscono con 3 gruppi di età (0-17 / 18-64 / 65+).
Fonte del reddito 4x4+2 4 gruppi di reddito (rendita d’invalidità / assistenza sociale / attività autonoma / attività dipendente o senza reddito) interagiscono con 4 gruppi di età (18 – 34 / 35 – 44 / 45 – 54 / 55 – 64)
2 gruppi separati (0 – 17 / oltre 65).
Regione 10 Gli oltre 4 000 codici postali sono ripartiti in 10 gruppi di costo attraverso un procedimento di regressione a due stadi.
Gruppi di costo dia-gnostico
13 13 gruppi di costo clinicamente non interpretabili, deter-minati sulla base delle cure richieste (= modello DCG).
Gruppi di costo far-maceutico
23 23 gruppi di medicamenti formati da prodotti per il tratta-mento di specifiche malattie onerose. Un assicurato può rientrare contemporaneamente in diversi gruppi di costo farmaceutico (= modello PCG).
Fonte: College voor zorgverzekeringen, http://www.cvz.nl/financiering.
Il calcolo dei pagamenti di compensazione per un anno può essere descritto come segue32: dapprima, il «Centraal Planbureau» – un centro di ricerca indipendente specializzato in analisi politiche ed eco-nomiche – formula una previsione delle spese totali nell’assicurazione malattie obbligatoria per l’anno successivo (tale previsione viene definita «macrobudget»); in seguito il governo fissa la somma totale dei contributi da erogare dal fondo di solidarietà; la differenza pro capite rispetto al macrobudget viene definita «premio amministrativo» e gli assicuratori sono liberi di fissare premi divergenti da quest’ultimo; successivamente il governo svolge due calcoli previsionali: un preventivo delle presta-zioni in funzione del rischio per ciascun assicurato e tipo di costo33 e una previsione del numero di assicurati per ciascun assicuratore, comprensivo delle caratteristiche di morbidità di tali assicurati rilevanti ai fini della compensazione dei rischi; il contributo per ciascun assicurato risulta dal preventivo delle prestazioni in funzione del rischio dedotto il premio amministrativo; la somma di questi contributi individuali, che deve essere disponibile annualmente entro il 1° ottobre, rappresenta per gli assicurato-ri il budget in funzione del assicurato-rischio e quindi la base sulla quale, nel mese di novembre, essi determina-no i rispettivi premi; dato che gli assicurati possodetermina-no cambiare assicuratore dopo la fissazione dei pre-mi, il budget in funzione del rischio viene ricalcolato dopo la scadenza del termine per il cambiamento di assicurazione.
Il calcolo della compensazione dei rischi olandese richiede la fornitura di dati individuali all’organo esecutivo. Inoltre, per il calcolo dello stato socioeconomico, i dati degli assicuratori malattie vengono integrati con dati fiscali. Al fine di tutelare la sfera privata degli assicurati si provvede a ricavare un nome in codice, ossia uno pseudonimo, dai loro rispettivi numeri depositati presso l’istituto nazionale delle assicurazioni sociali e l’organo esecutivo riceve solo tale pseudonimo. Le informazioni geografi-che sono altresì utilizzate solo dopo un forte «clustering»34.
Un grande problema con il quale il sistema di compensazione dei rischi olandese deve fare i conti sul piano esecutivo è la qualità dei dati disponibili e segnatamente il loro stato relativamente obsoleto: ad esempio, i costi-gravità del 2010 sono stati calcolati sulla base di informazioni sui costi risalenti al 2007 e rispettivamente su dati PCG/DCG del 2006. Questo aspetto rende necessarie diverse
32 Cfr. Verisk Health 2010.
33 Concretamente si esegue una stima di minimi quadrati, nella quale i fattori di rischio hanno la funzione di variabili esplicative.
Il metodo di calcolo assicura che la somma di tutti i pronostici individuali corrisponda al macrobudget.
34 Cfr. Verisk Health 2010.
che, poiché nel frattempo il catalogo delle prestazioni e la struttura tariffaria sono cambiati e i costi hanno subito aumenti35. Anche i pagamenti retrospettivi possono essere calcolati solo dopo il conteg-gio completo di tutte le prestazioni e, pertanto, trascorrono diversi anni prima che gli assicuratori rice-vano i conguagli definitivi36. Il costante perfezionamento del sistema migliora da un lato la sua flessibi-lità, ma dall’altro rende particolarmente impegnativa l’attività di pianificazione degli assicuratori malat-tie. Nel mirino delle critiche sono in particolare i pagamenti retrospettivi, giudicati poco trasparenti e imprevedibili37. Inoltre, ogni anno si rinnovano le polemiche sull’integrazione di nuovi fattori nella for-mula di compensazione dei rischi. Nei Paesi Bassi, al dibattito sul perfezionamento del sistema parte-cipano intensivamente non solo gli assicuratori malattie ma anche organizzazioni di assicurati38.
5 Opzioni di perfezionamento della compensazione dei rischi con un indicatore di morbidità
5.1 Sei opzioni per l’ulteriore perfezionamento del sistema
Qui di seguito sono presentate – ed essenzialmente valutate secondo i criteri esposti alla cifra 3.3 – sei possibili opzioni per l’ulteriore perfezionamento del sistema svizzero di compensazione dei rischi.
Si è rinunciato ad analizzare l’incentivo alla prevenzione, mentre particolare attenzione è stata rivolta alla disponibilità dei dati presso gli assicuratori.
Le singole opzioni vengono esaminate nell’ottica della compatibilità dei rispettivi fattori con il modello 2012. Pertanto, le seguenti valutazioni non sono riferite specificamente ai singoli fattori, ma alla loro idoneità a integrare nel modo migliore tale modello. L’influsso del fattore supplementare ipotizzato sul modello 2012 viene espresso come segue.
++ = Molto positivo: l’integrazione del fattore ipotizzato migliorerebbe nettamente il modello 2012.
++ = Positivo: l’integrazione del fattore ipotizzato migliorerebbe leggermente il modello 2012.
0 = Neutro: l’integrazione del fattore ipotizzato lascerebbe sostanzialmente invariato il modello 2012.
- = Negativo: l’integrazione del fattore ipotizzato peggiorerebbe leggermente il modello 2012.
-- = Molto negativo: l’integrazione del fattore ipotizzato peggiorerebbe nettamente il modello 2012.