Incentivo alla prevenzione

Il ruolo da affidare alla compensazione dei rischi in sede di definizione degli incentivi per gli assicura-tori a investire nella prevenzione è un tema controverso. Si distinguono due punti di vista contrappo-sti¹⁸.

1. Opinione normativa: intravede nell’orientamento alla morbidità in primis uno strumento per ga-rantire una concorrenza delle casse malati senza che intervenga una selezione dei rischi. Una decisa introduzione di criteri di compensazione legati alla prevenzione viene pertanto rifiutata, per cui gli obiettivi di prevenzione andrebbero perseguiti attraverso altre misure di politica sa-nitaria.

2. Opinione di politica sanitaria: ritiene che una compensazione dei rischi consenta comunque una gestione dei flussi finanziari, di modo che la considerazione di obiettivi di prevenzione nel suo ambito sarebbe pertinente e adeguata, visto che la compensazione orientata alla morbidi-tà senza obiettivi di prevenzione tende ad appiattire gli incentivi alla medesima. In proposito, gli strumenti per introdurre obiettivi di prevenzione possono essere i seguenti; a) selezione delle malattie/diagnosi compensabili: attraverso l’esclusione di malattie suscettibili di preven-zione, questo meccanismo consentirebbe di indurre le casse malati a gestire le rispettive ma-lattie in prospettiva di un abbattimento dei costi; tuttavia, oltre alla difficoltà intrinseca a defini-re le malattie in parola, si rischiedefini-rebbe di consentidefini-re ancora una volta una selezione dei rischi a scapito dei malati cronici; b) selezione di criteri appropriati per la formula di compensazione:

se si considera la partecipazione di assicurati a programmi di Managed Care come fattore nel

17 I Cantoni partecipano al finanziamento degli ospedali, ma non contribuiscono a finanziare i trattamenti ambulatoriali.

18 Cfr. Jacobs and Cassel 2009.

sistema di compensazione dei rischi, è indubbio che verrebbe a crearsi un incentivo a realiz-zare questi programmi e a iscrivervi gli assicurati.

Optando per la posizione di politica sanitaria si dovrebbero in ogni caso adottare decisioni a favore o contro singole patologie. Viceversa, la posizione normativa lascerebbe alle casse malati la sovranità in tema di copertura sanitaria.

In virtù delle considerazioni esposte sopra, nel presente rapporto non si analizzerà ulteriormente l’incentivo alla prevenzione dei due modelli di compensazione dei rischi.

4 Regolamentazione in altri Stati che adottano la compensa-zione dei rischi nell’assicuracompensa-zione malattie

4.1 L'esempio della Germania

In Germania, la compensazione dei rischi (chiamata anche compensazione della struttura dei rischi) è stata introdotta in concomitanza con l’adozione della libertà di scelta della cassa malattia attraverso la legge sulla struttura sanitaria, nel 1994. A seguito della storica «matrice corporativa» del settore delle casse malati, le aliquote contributive presentavano notevoli differenze e l’obiettivo di questa compen-sazione era di livellarle, andando inoltre a rafforzare il principio di solidarietà ancorato nella legge sull’assicurazione malattie. Questo primo modello di compensazione dei rischi era formato da due componenti:

1. la compensazione della forza finanziaria («Finanzkraftausgleich»), un dispositivo redditometri-co che imponeva alle casse malati dotate di portafogli di assicurati redditometri-con redditi sopra la media di versare contributi compensativi a quelle dotate di portafogli di assicurati con redditi sotto la media;

2. la compensazione del fabbisogno contributivo («Beitragsbedarfsausgleich»), attraverso un’aliquota calcolata sulla base di età, sesso e percepimento di una pensione d'inabilità.

Tecnicamente si trattava di un metodo di clustering simultaneo («concurrent»), attraverso il quale per ciascun cluster (cella) formato sulla base dei fattori di morbidità veniva determinato il fabbisogno con-tributivo medio di ogni assicurato appartenente a tale cluster. Le casse malati calcolavano in seguito il fabbisogno contributivo totale mediante l'addizione dei singoli fabbisogni contributivi degli assicurati in tal modo determinati. Le casse malati con fabbisogno contributivo superiore alla loro forza finanziaria diventavano beneficiarie della compensazione; viceversa, quelle con una forza finanziaria superiore al fabbisogno contributivo erano tenute a pagamento.

Dalla sua introduzione, il sistema di compensazione tedesco ha subito diverse riforme: dal 2003 il modello è stato perfezionato con un ulteriore fattore di compensazione, la partecipazione degli assicu-rati a programmi di terapia struttuassicu-rati (Disease Management Program) e, inoltre, con un pool per assi-curati con malattie particolarmente onerose (ossia con un fabbisogno contributivo di oltre 20 000 euro l’anno).

A partire dal 2009, dopo una regolamentazione transitoria per il 2008, il sistema tedesco di compen-sazione dei rischi è passato a una procedura di attribuzione prospettica, nel cui ambito la compensa-zione avviene su base retroattiva in funcompensa-zione dei seguenti fattori: età, sesso, gruppi di morbidità gerar-chizzati (GMG), gruppi di inabilità (GI) e gruppi di assicurati differenziati sulla base delle indennità giornaliere di malattia percepite. A questi fattori si aggiungono gruppi speciali per assicurati all’estero e prestazioni forfetizzate per coloro che cambiano cassa malati. L’attribuzione ai GMG avviene sulla base di codici diagnostici ICD10, che vengono validati mediante il raffronto delle diagnosi con corri-spondenti prescrizioni farmaceutiche o eventualmente con le necessarie degenze ospedaliere. Questi criteri di convalida, chiamati «Aufgreifkriterien» (criteri di rispondenza), devono essere adempiuti per l’attribuzione di un assicurato a un GMG a seguito di una diagnosi¹⁹.

19 Cfr. Verisk Health 2010.

Questo meccanismo è schematicamente illustrato nella seguente figura 10.

Figura 10 Dalla diagnosi al GMG

Fonte: Bundesversicherungsamt 2008.

I GMG previsti dal modello di compensazione tedesco sono basati su un elenco di 80 malattie. I ri-spettivi codici ICD-10 vengono gerarchizzati all’atto del raggruppamento, ottenendo in tal modo 112 GMG, ossia una cifra decisamente superiore a quella delle malattie. In altri termini: non tutte le dia-gnosi sono classificate. Si tratta di un sistema di classificazione particolare, denominato grouper «in-completo».

Per la consulenza scientifica e l'ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi orientata alla morbidità è stato creato un apposito comitato che ha avviato i suoi lavori nel 2007. Questo organo si riunisce mensilmente ed è primariamente preposto a conferire contenuto scientifico ai concetti san-citi dalla legge, indicando quindi un percorso metodico per la loro operazionalizzazione. Il comitato pubblica rapporti regolari con i risultati della propria attività di consulenza. La selezione delle malattie è stata effettuata in funzione dei seguenti criteri²⁰:

 chiara definibilità;

 «onerosità cronica»;

 gravità;

 onerosità sul piano dei costi (a prescindere dai fattori «cronicità» e «gravità»);

 rilevanza ai fini della copertura sanitaria e dei costi per le casse malati.

Sulla base di un campione di 4,5 milioni di assicurati si è quindi proceduto all’operazionalizzazione quantitativa²¹ di questi criteri e alla scelta delle malattie. Quest’ultima ha dato adito ad accese

20 Cfr. Glaeske 2008.

21 «Onerosità cronica»: per rispondere a questo requisito, una malattia doveva essere documentata in due trimestri successivi per almeno il 50 % delle persone interessate e i derivanti costi standardizzati legati al fattore età, ponderati con la prevalenza, dovevano ammontare a oltre il 70 % dei costi superiori di una volta e mezzo alla media dei costi per tutti gli assicurati; «gravità»:

una malattia era considerata grave se causava costi «cronicamente onerosi» e un ricovero in ospedale per almeno il cinque per cento degli interessati; «onerosità sul piano dei costi» a prescindere dalla «gravità»: per rispondere a questo requisito una malattia doveva causare costi di una volta e mezzo superiori alla media dei costi di tutti gli assicurati^.

che, poiché non ha tenuto in considerazione una serie di malattie molto prevalenti²² e croniche, al centro delle misure di politica di copertura sanitaria delle casse malati. Di conseguenza, il Bundesver-sicherungsamt (BVA)²³ si è visto costretto a pubblicare unilateralmente un elenco di malattie che, di-chiarato vincolante, ha portato alle dimissioni in blocco del comitato scientifico. Questo elenco di ma-lattie «ufficiali» viene regolarmente aggiornato²⁴.

La compensazione dei rischi tedesca, diversamente da quella svizzera, funziona sulla base di un si-stema esterno, come illustrato dallo schema seguente.

Figura 11 Compensazione della struttura dei rischi: il sistema esterno tedesco

Fonte: Verisk Health 2010.

I premi diretti degli assicurati coprono solo una parte ridotta delle prestazioni assicurate. La parte resi-dua dei costi viene ripartita attraverso il fondo per la sanità, che incamera i contributi di solidarietà legati al reddito e li distribuisce agli assicuratori in funzione della loro struttura di rischio.

La compensazione viene effettuata annualmente su base retrospettiva, tenendo conto degli acconti mensili versati e sulla scorta dei dati relativi alla morbidità e ai costi notificati dagli assicuratori al Bun-desversicherungsamt attraverso le rispettive organizzazioni centrali. Da questi dati, uniti a quelli degli anni precedenti, vengono ricavati i costi determinati dalla gravità delle malattie (costi-gravità) per i fattori di morbidità, sulla cui base il fondo per la sanità procede al calcolo dei pagamenti di compensa-zione da effettuare alle casse malati.

Data la natura prospettica del sistema, la fornitura di dati è sempre formata da due tranche: la prima con le informazioni sui costi e la seconda con i dati relativi alla morbidità, i quali, benché raccolti nello stesso anno di quelli sui costi, vengono utilizzati solo nell’anno successivo per la determinazione dei costi-gravità. Quindi, i dati relativi alla morbidità sono sempre rilevanti solo per l’anno successivo a quello del rilevamento. Ai fini della compensazione, le casse malati forniscono in formato standardiz-zato i dati inerenti ai loro rispettivi portafogli di assicurati, alle diagnosi ospedaliere e ambulatoriali nonché alle cure prescritte. Per i dati relativi ai costi deve essere fornito solo un campione rappresen-tativo (6,7 per cento).

Gli assicurati vengono raggruppati nei GMG sulla base delle diagnosi ICD-10 codificate, premesso l’adempimento dei previsti criteri di rispondenza. Per ogni assicurato viene stabilito un forfait di base, che ai fini dell’attribuzione ai singoli gruppi viene rettificato al rialzo o al ribasso mediante i supplemen-ti o le deduzioni previssupplemen-ti dalla tabella dei pesi del BVA. Quest’ulsupplemen-tima viene allessupplemen-tita sulla scorta di una regressione ponderata, gerarchica, non negativa. In questo ambito viene ponderata la parte di anno in cui la persona è stata assicurata presso una determinata cassa malati. In deroga a questa regola, per i defunti viene sempre computato un intero anno di assicurazione²⁵.

22 Prevalenza o frequenza di una malattia: unità di misura utilizzata in epidemiologia; indica il numero di persone di una deter-minata popolazione affette da una certa malattia in un dato momento.

23 Cfr. Bundesversicherungsamt 2008.

24 Cfr. Bundesversicherungsamt 2010.

25 Cfr. Verisk Health 2010.

Fondo per la sanità

Assicuratore Assicurati

Premio Contributo di solidarietà

legato al reddito

Contributo di solidarietà in funzione del rischio

Figura 12 Forfait di base e costi-gravità: esempi di calcolo

Forfait di base 2009: 2 336 euro per persona e anno Persona 1:

«Sana»

2 336.00 Persona 2:

«Diabete con gravi complicazioni»

2 336.00 Donna, 70-74 anni, AGG 15 -475.26 Donna, 70-74 anni, AGG 15 -475.36 Nessuna diagnosi

Nessuna inabilità

GMG 15, diabete con manifestazioni reali o multiple

GMG 58, depressioni GMG 132, nefrite

+2 468.71

+1 263.50 +295.00

Attribuzione 1 860.74 Attribuzione 5 587.85

Fonte: Verisk Health 2010.

La protezione dei dati è garantita dalla codificazione degli pseudonimi pluriennali degli assicurati, me-diante una funzione integrata nel software che consente di gestire le forniture di dati relativi a due anni consecutivi. I corrispondenti codici vengono cambiati annualmente, in modo che i dati per due diffe-renti periodi di compensazione non possano essere reciprocamente concatenati. Questa soluzione impedisce di seguire nel corso del tempo l'evoluzione dello stato di salute individuale degli assicurati.

Per la conservazione dei dati sono stati definiti determinati termini di cancellazione. Inoltre, le disposi-zioni in materia di protezione dei dati sociali impongono requisiti più rigorosi di quelli previsti dalla leg-ge tedesca per i dati ordinari.

Benché in Germania la compensazione della struttura dei rischi in funzione di fattori di morbidità abbia potuto poggiare sulle esperienze maturate nell'ambito del precedente sistema di compensazione, be-neficiando altresì di un sistema già esistente per forniture di dati standardizzati (inclusi relativi provider specializzati), la sua realizzazione definitiva ha richiesto diversi anni dal momento della concezione. Di riflesso, inoltre, il coordinamento organizzativo tra il fondo per la sanità e il nuovo sistema di compen-sazione della struttura dei rischi non si è rivelato politicamente felice²⁶.