Il premio unico che gli assicuratori malattie percepiscono non rispecchia, per sua natura, i rischi insiti nel portafoglio di assicurati. Pertanto, essi hanno convenienza ad assicurare persone che causano spese di malattie solo minime o perfino nulle e, di riflesso, sono incentivati a selezionare i rischi. Gli assicuratori che dispongono di una buona struttura dei rischi sono avvantaggiati sul mercato.
Al fine di contrastare la desolidarizzazione è stata introdotta una compensazione dei rischi tra assicu-ratori-malattie. Si tratta di un meccanismo compensativo tra assicuratori che presentano un portafoglio di assicurati a più basso e rispettivamente a più alto rischio di malattia. Tale meccanismo ha lo scopo di compensare le differenze strutturali dei portafogli di assicurati che conducono a differenti oneri di malattia e, di riflesso, a differenti premi. La compensazione dei rischi intende disincentivare, del tutto o in parte, gli assicuratori che mirano a procurarsi un vantaggio di mercato attraverso la selezione dei rischi.
È il disciplinamento della determinazione dei premi a imporre una compensazione dei rischi, che con-sente di correggere gli effetti indesiderati di tale disciplinamento.
3 Regolamentazione legale della compensazione dei rischi
3.1 Compensazione dei rischi: dalla nascita a oggi
In Svizzera, la compensazione dei rischi fa la sua comparsa ufficiale con il decreto federale del 13 dicembre 1991 concernente provvedimenti temporanei contro la desolidarizzazione nell’assicurazione contro le malattie, entrato in vigore il 1° gennaio 1993.
La sua integrazione nel diritto ufficiale risale al 1996, con l’introduzione della LAMal, che inizialmente la prevedeva per un primo periodo di dieci anni e limitatamente ai fattori «età» e «sesso».
Articolo 105 capoverso 1 LAMal:
Gli assicuratori il cui effettivo di donne e di persone anziane assicurate è inferiore a quello medio dell’insieme degli assicuratori devono versare un contributo all’istituzione comune (art. 18) a favore degli assicuratori il cui effettivo di donne e di persone anziane assicurate supera questa media; detto contributo è destinato a compensare integralmente le differenze medie dei costi tra i gruppi di rischio determinanti.
La limitazione temporale della compensazione del rischio era soprattutto da ricondurre alla prevista, progressiva riduzione delle differenze tra gli assicuratori in relazione all’età e al sesso, attraverso il meccanismo del libero passaggio. Questa ipotesi non ha tuttavia trovato conferma nei fatti, tant’è che nell’ottobre 2004 il Parlamento ha approvato la proroga di cinque anni della compensazione dei rischi (sino a fine 2010), nell’ottica di un suo perfezionamento nel quadro del progetto di finanziamento o-spedaliero. Con la modifica della LAMal del 21 dicembre 2007, la compensazione dei rischi nella sua forma attuale è stata prorogata di un ulteriore anno, allo scopo di garantire un passaggio in regime di continuità al modello 2012.
Per il calcolo della compensazione dei rischi, che viene effettuato su base cantonale, gli assicurati sono ripartiti in 30 gruppi di rischio. Dapprima si provvede alla loro suddivisione in 15 gruppi di età, il primo dei quali comprende gli assicurati da 18 a 25 anni; quelli da 26 a 90 anni vanno a formare grup-pi di cinque anni ciascuno, mentre l’ultimo gruppo accoglie gli assicurati a partire dai 91 anni. In se-conda battuta, ogni gruppo di età viene differenziato in funzione del sesso. I giovani sotto i 18 anni non sono considerati.
Ai fini del calcolo della compensazione dei rischi vengono dapprima determinati i costi medi del grup-po di riferimento che comprende tutti gli assicurati adulti (= media generale), tenendo presente che fanno stato gli oneri al netto della partecipazione ai costi. Nella figura 1 sono indicati, per tutti i 30 gruppi di rischio, i costi medi per assicurato nella compensazione dei rischi definitiva relativa all’anno 2010.
Figura 1 Compensazione dei rischi definitiva 2010: costi annuali medi nei singoli gruppi di ri-schio (a livello nazionale)
Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, statistica definitiva compensazione dei rischi 2010.
I dati evidenziano chiaramente che i costi medi aumentano proporzionalmente all’età e che quelli rela-tivi alle donne, a eccezione di quattro gruppi di età (61-65, 66-70, 71-75 e 76-80) si situano sempre al disopra di quelli degli uomini.
In seguito si procede al calcolo dei costi medi per ciascun gruppo di età e al raffronto con i costi medi del gruppo di riferimento (media generale). Se i costi medi del gruppo di rischio risultano superiori a quelli del gruppo di riferimento, l’assicuratore riceve un contributo compensativo pari alla differenza per ogni assicurato del relativo gruppo di rischio, mentre se risultano inferiori a quelli del gruppo di riferimento l’assicuratore deve versare una tassa di rischio pari alla differenza per ogni assicurato del relativo gruppo di rischio. La figura 2 presenta, per i singoli gruppi di rischio, i contributi compensativi e le tasse di rischio annuali relativi alla compensazione dei rischi definitiva 2010.
Figura 2 Compensazione dei rischi definitiva 2010: contributi compensativi e tasse di rischio per i singoli gruppi di rischio (a livello nazionale)
Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, statistica definitiva compensazione dei rischi 2010.
L’importo che un assicuratore paga o riceve nell’ambito della compensazione dei rischi risulta da un calcolo a pareggio: la formula è definita in modo tale che il saldo calcolato su tutti gli assicuratori dia zero. Ciò significa che tutti gli assicuratori malattie tenuti a pagare tasse di rischio nette forniscono un apporto esattamente uguale al totale di mezzi da versare agli assicuratori beneficiari di contributi netti (= gioco a somma zero). Il volume netto di ridistribuzione, ossia i pagamenti effettivi tra gli assicuratori, ha denotato dal 1996 l’evoluzione seguente.
Figura 3 Evoluzione del volume netto di ridistribuzione dal 1996
Fonte: istituzione comune LAMal, 2011, compensazione dei rischi, http://www.kvg.org/ra/default.htm.
Come la figura 3 illustra, il volume netto di ridistribuzione ha denotato dal 1997 al 2009 un costante aumento, sostanzialmente imputabile alle trasformazioni strutturali delle casse malati per effetto della selezione dei rischi, ma anche al rincaro dei costi in ambito AOMS. Dopo questa lunga fase di ascesa, nel 2010 il dato è apparso per la prima volta in calo. Nella compensazione dei rischi definitiva 2010 sono stati ridistribuiti complessivamente 1546 milioni di franchi tra gli assicuratori, contro i 1561 milioni dell’anno precedente. L’immutata crescita del volume lordo di ridistribuzione, ossia dei pagamenti tra gli assicurati (senza riguardo per le casse malati di appartenenza), fa ipotizzare che le strutture dei portafogli degli assicuratori abbiano cominciato a riavvicinarsi.
Nella compensazione dei rischi definitiva 2010, 55 assicuratori (pari al 68 %) hanno pagato tasse di rischio mentre 26 (32 %) hanno ricevuto contributi compensativi.