In generale, i costi dell’anno precedente rappresentano un buon indicatore della morbidità degli assi-curati e quindi, in via teorica, potrebbero anche essere utilizzati come criterio di compensazione. Tut-tavia, a causa dell'importante problematica degli incentivi, questa pratica non viene adottata e quindi nemmeno qui verrà ulteriormente trattata. Nella compensazione dei rischi si potrebbero però prendere in considerazione i costi di un determinato tipo sostenuti nell’anno precedente. In questo caso l’attenzione verrebbe a concentrarsi sulle spese generiche per medicamenti sostenute nell’anno pre-cedente a quello di compensazione, potendo così accertare se in tale anno i costi per medicamenti di un individuo abbiano o meno superato un determinato limite.
5.7.2 Valutazione dell’opzione 6
Da alcune analisi empiriche è risultato che l’indicatore «costi per medicamenti», sebbene relativamen-te approssimativo e non esplicativo della causa di fruizione della prestazione, può disincentivare la selezione dei rischi. Una simile limitazione dei costi è equiparabile al fattore «degenza in ospedale o casa di cura nell’anno precedente» integrato nel modello svizzero 2012. La ponderazione dei costi per medicamenti consente però di individuare anche pazienti ad alto costo che non sono mai stati ospeda-lizzati75. Adottando come fattore di compensazione i costi per medicamenti dell’anno precedente, i margini di manipolazione aumenterebbero poiché molti pazienti farebbero uso di medicamenti non coperti dall’AOMS. Se gli assicurati, per effetto della compensazione dei rischi, possono essere esse-re classificati come soggetti a più alto rischio di malattia per via dei maggiori costi per medicamenti, gli
75 Cfr. Verisk Health 2010.
assicuratori sono meno incentivati a effettuare una puntuale verifica delle fatture e a scorporare da queste ultime i farmaci non rimborsabili.
Figura 24 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 6
Criterio Valutazione
dell’opzione 6
Osservazioni
Grado esplicativo (R2) + Verisk Health indica i seguenti valori R2: stima 9,7 %
pronostico 9,4 %
La formazione di più gruppi incrementa leggermente il coefficiente R2.
Incentivo alla selezio-ne dei rischi per gli assicurati che vi sono particolarmente espo-sti
+ Nel raffronto con il modello 2012, gli assicuratori sa-rebbero meglio compensati anche nel caso di assicu-rati con elevate esigenze terapeutiche senza degenza in ospedale nell’anno precedente.
Trasparenza - La ponderazione del fattore «costi per medicamenti dell’anno precedente» influisce negativamente sulla trasparenza solo in misura trascurabile.
Margini di manipola-zione
- Gli assicurati possono ricorrere anche a medicamenti non previsti dalle prestazioni obbligatorie. Gli assicura-tori potrebbero quindi essere meno incentivati a effet-tuare un rigido controllo delle fatture al fine di scorpo-rare questi prodotti. In quest’ottica i margini di manipo-lazione del modello aumentano.
Incentivo all’impiego efficiente dei mezzi
0 Diminuisce per gli assicuratori l’incentivo a controllare le fatture dei medicamenti. La sola presa in considera-zione dei costi per medicamenti favorirebbe un deter-minato tipo di cura ma, se integrata nella compensa-zione dei rischi in vigore dal 2012 che privilegia la cura ospedaliera, potrebbe risultare in conflitto con essa.
Disponibilità di dati in Svizzera
0 I dati relativi ai costi per medicamenti in Svizzera sono di buona qualità, ma disponibili solo per i trattamenti ambulatoriali.
Fonte: Verisk Health 2010.
6 Ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi:
prospettive
6.1 Integrazione dei gruppi di costo farmaceutico nel modello 2012
L’impiego di informazioni farmaceutiche per la formazione di gruppi di costo, così come descritti e valutati nell’opzione 2, rappresenta la migliore integrazione del modello svizzero 2012, che tiene conto del periodo di degenza in ospedale o in casa di cura nell’anno precedente. Questa constatazione è confermata dal quadro riassuntivo seguente.
Figura 25 Panoramica delle opzioni Criterio
Modello 2012 Opzione1 Dati diagnostici Opzione 2 Dati farmaceutici Opzione 3 Dati sull’inabilità Opzione 4.1 Dati sul cambio di cassa Opzione 4.2 Dati sulla franchigia Opzione 5 Dati socioeconomici Opzione 6 Dati sui costi per medi- camenti dell’anno pre- cedente
Grado esplicativo (R2) medio ++ ++ + + + + +
Incentivo alla selezio-ne dei rischi per gli assicurati particolar-mente esposti alla selezione
medio ++ ++ 0 0 0 0 +
Trasparenza media - - - -
Margini di manipola-zione
ridotti - 0 0 0 0 0 -
Incentivo all’impiego efficiente dei mezzi
ridotto - + 0 - 0 0 0
Disponibilità di dati in Svizzera
buona -- - - 0 0 -- 0
Fonte: Verisk Health 2010, analisi proprie.
L’inclusione di gruppi di costo farmaceutico nella compensazione dei rischi presenta i seguenti van-taggi:
Le analisi empiriche indicano che l’inclusione di gruppi di costo farmaceutico aumenta di molto il grado esplicativo del modello, contribuendo a una notevole riduzione dell’incentivo alla sele-zione dei rischi e ponendo gli assicuratori nella condisele-zione di offrire premi che riflettano un im-piego efficiente dei mezzi piuttosto che lo stato di salute del suo collettivo di assicurati.
L’inclusione di gruppi di costo farmaceutico integra in modo ottimale il modello 2012 e rafforza l’incentivo a un impiego efficiente dei mezzi. I dati farmaceutici disponibili in Svizzera riguar-dano infatti solo i trattamenti ambulatoriali, per cui i gruppi di costo che se ne possono trarre rappresentano, dal punto di vista dell’impiego efficiente dei mezzi, un’integrazione ideale del modello 2012. Viene infatti controbilanciata la preferenza per i trattamenti ospedalieri.
L’ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi con gruppi di costo farmaceutico rende i malati cronici più «interessanti» per gli assicuratori, rendendo possibili investimenti più consistenti in programmi di gestione integrata delle malattie (Disease Management) e di puro Managed Care.
Sul piano dei margini di manipolazione, l’indicatore «gruppi di costo farmaceutico» merita una valutazione positiva.
Nel confronto con le informazioni farmaceutiche, soprattutto nell’ottica dei margini di manipolazione, le informazioni diagnostiche (che a prima vista potevano apparire un’integrazione ideale del modello 2012) si propongono oggi in una luce meno favorevole sotto il profilo dell’incentivo all’impiego efficien-te dei mezzi e della disponibilità dei dati.
Occorre tuttavia considerare quanto segue:
presso gli assicuratori malattie, anche la disponibilità di dati sui medicamenti è attualmente in-sufficiente e dovrebbe essere migliorata; oggi, gli assicuratori sono in grado di attingere senza
problemi tali dati soprattutto dalle fatture delle farmacie; più problematico si presenta invece il rilevamento dei dati dalle fatture dei medici dispensatori, poiché in questo caso l’assicuratore, in qualità di «terzo garante», riceve dall’assicurato fatture cartacee e deve quindi acquisire i dati mediante scanner o manualmente;
per risultare idonei ai fini della compensazione dei rischi, i dati sui medicamenti andrebbero classificati in un numero di gruppi facile da gestire; i modelli di classificazione oggi già dispo-nibili non sarebbero implementabili nel modello svizzero senza un adeguamento preliminare;
inoltre, le continue innovazioni nel mercato farmaceutico renderebbero necessario un regolare aggiornamento del metodo di classificazione;
in generale, l’inclusione di ulteriori fattori renderebbe meno trasparente la compensazione dei rischi, e questo vale anche per il fattore «gruppi di costo farmaceutico»;
un ulteriore perfezionamento della compensazione dei rischi accrescerebbe sia l’onere ammi-nistrativo degli assicuratori per l’elaborazione dei dati, sia i costi inerenti alla loro revisione prima dell’immissione nel sistema di compensazione. Un leggero aumento dei costi andrebbe anche a carico dell’Istituzione comune LAMal, l’organo esecutivo della compensazione dei ri-schi, soprattutto a causa della maggiore complessità del controllo dei dati forniti. Invece, non ci sarebbero ripercussioni finanziarie per la Confederazione e i Cantoni.
inoltre, un ulteriore affinamento della compensazione dei rischi imprimerebbe un’accelerazione alla già oggi percettibile concentrazione di mercato, inducendo gli assicura-tori a prendere ancora più le distanze dalla strategia delle «casse a buon mercato».