Per la cura di malattie croniche si fa spesso ricorso a medicamenti specifici: i dati farmaceutici posso-no quindi essere utilizzati come indicatori per tali malattie e, proprio per questa ragione, i gruppi far-maceutici di costo trovano sempre posto nei modelli di compensazione dei rischi. A tale scopo, i
prin-cipi attivi dei medicamenti vengono attribuiti alle rispettive «malattie di competenza»50. Ciò premesso, qui di seguito sono presentati diversi modelli di compensazione dei rischi basati su questo fattore.
Modello «Chronic Disease Score»
Il primo modello di classificazione per dati su medicamenti è stato sviluppato negli Stati Uniti nei primi anni ’90 e pubblicato con il nome «Chronic Disease Score (CDS)». Un gruppo interdisciplinare di e-sperti definì il grado di incidenza del trattamento con determinate classi di principi attivi sul «CDS» di un individuo, basandosi non tanto su dati statistici ma piuttosto su criteri clinici, come la complessità della cura oppure la natura degenerativa di una certa malattia51. In fase di ulteriore sviluppo del mo-dello si decise tuttavia di abbandonare questo metodo e di optare per l’analisi di regressione per de-terminare l’incidenza di determinate classi di principi attivi52. Le variabili finali che il «CDS» consentiva di pronosticare erano rappresentate dai costi totali, dai costi ambulatoriali e dal numero di consulti medici nell’anno successivo. Per le malattie multiple veniva applicato un concetto semplice, in virtù del quale ogni classe di principi attivi identificata contribuirebbe al «CDS» di un individuo: quindi, ipotiz-zando che un paziente assumesse medicamenti di diverse classi di principi attivi (ad esempio uno contro l’ipertensione e un altro contro il diabete), il suo «CDS» andrebbe aumentato di entrambi i valo-ri53.
Modello «Pharmacy Cost Groups»
I «Pharmacy Cost Groups» (PCG) sono stati sviluppati sulla base dei «Chronic Disease Scores» e dal 2002 sono stati integrati con risultati positivi nel sistema olandese di compensazione dei rischi54. In sede di composizione dei gruppi di medicamenti, partendo dal principio chiave che i farmaci debbano essere utilizzati per il trattamento di malattie specifiche e onerose, si decise di svolgere un’analisi em-pirica allo scopo di verificare se almeno per il 50 per cento delle prescrizioni era stata indicata la corri-spondente diagnosi55. Tuttavia, a causa di problemi di dati, fu possibile svolgere questa verifica solo per diagnosi di medici generici. Molte malattie prevalentemente trattate da specialisti, come HIV/AIDS, tumori maligni o patologie renali, furono perciò escluse dalla «regola del 50 per cento». Un individuo può essere assegnato a più di un «PCG»56 e, in tal caso, i corrispondenti forfait vengono sommati. Per motivi di incentivazione, una persona viene assegnata a un «PCG» solo se la quantità computata supera una determinata soglia, che per gran parte dei medicamenti equivale a una dose sufficiente a coprire il fabbisogno di circa sei mesi57.
Modello «Medicaid Rx Groups»
Il modello «Medicaid Rx»58, una seconda evoluzione dei «Chronic Disease Scores», viene adottato in diversi Stati USA americani per compensare organizzazioni di Managed Care che assistono persone beneficiarie di prestazioni Medicaid59. Questo modello, diversamente da quelli precedentemente de-scritti, tiene in considerazione anche medicamenti con principi attivi destinati al trattamento di malattie
50 La comparabilità internazionale viene agevolata, poiché la codificazione anatomica-terapeutica-chimica (ATC) dell’OMS (www.who.int) consente di disporre di una classificazione mondiale uniformata.
51 Cfr. Von Korff, Wagner, and Sauters 1992.
52 Cfr. Clark et al. 1995.
53 Cfr. Verisk Health 2010.
54 Cfr. Lamers 1999.
55 Cfr. Lamers and Van Vliet 2004.
56 Cfr. Ministry for Health, Welfare and Sport 2008.
57 Cfr. Verisk Health 2010.
58 Cfr. Gilmer et al. 2001
59 Medicaid è un programma di assistenza sanitaria statunitense, organizzato dagli Stati federali e finanziato pariteticamente da questi ultimi e dal governo. A beneficiarne sono persone appartenenti ai ceti meno abbienti, bambini, anziani e disabili. Il diritto alle prestazioni viene determinato in base alla verifica dello stato di indigenza. Questo programma non deve essere confuso con Medicare, ossia l’assicurazione malattie pubblica e federale destinata ai statunitensi cittadini anziani o disabili. Medicare è stata integrata il 30 luglio 1965, mediante opportuni adeguamenti del Social Security Act, nel sistema statunitense delle assicurazioni sociali e, accanto all’assicurazione rendite, rappresenta la seconda assicurazione obbligatoria sul piano nazionale. Di Medicare possono beneficiare tutti i cittadini a partire dai 65 anni di età nonché, indipendentemente dall’età, tutte le persone con una disabilità riconosciuta e con patologie renali acute che richiedono una dialisi permanente o un trapianto del rene.
acute o non classificabili per la cura di determinate patologie. Criteri principali per l’inclusione nel mo-dello sono la prevalenza di oltre 100 individui nel campione e la significanza, determinata mediante regressione, della variabile per la previsione dei costi nell’anno successivo. Alcuni gruppi di medica-menti sono stati esclusi a causa della loro elevata sostituibilità con preparati non soggetti a ricetta medica e, di riflesso, a seguito del possibile incentivo a una maggiore prescrizione, aspetto quest’ultimo giudicato particolarmente problematico. Il modello originario contemplava 40 gruppi, in seguito aumentati ai 48 di oggi60.
Modello «DxCG RxGroups»
Un approccio diverso da quello sopra descritto è stato scelto dal gruppo di ricercatori guidato da Zhao61, che ha dapprima provveduto a classificare tutti i 58 000 medicamenti utilizzati negli Stati Uniti sulla base dei rispettivi codici, formando in tal modo 127 gruppi senza sovrapposizioni. Questi ultimi sono stati successivamente sottoposti a un processo di gerarchizzazione, ossia che in altri termini, consiste nella formazione di un «albero» con i diversi gradi di gravità della stessa malattia. Se un indi-viduo assume più medicamenti contro la stessa malattia viene considerato solo quello più forte, men-tre se assume medicamenti contro differenti malattie ciascuno di essi va a sommarsi al suo valore di rischio. Stime empiriche hanno consentito di appurare che il profilo di costo di diverse malattie cambia se esse si manifestano contestualmente ad altre patologie. In questi casi sono state considerate an-che le possibili interazioni. Nell’ambito di questa stima empirica ad alcuni medicamenti è stato attribui-to un fatattribui-tore negativo e, pertanattribui-to, le persone che li assumevano sono risultate possedere un fabbiso-gno stimato di prestazioni perfino inferiore a quello di individui che non stavano assumendo alcun farmaco. Questa risultanza del tutto inconciliabile con le esperienze della prassi medica ha condotto all’azzeramento di questi fattori negativi, peraltro di entità piuttosto scarsa e in prevalenza insignifican-ti.
La seguente figura 17 offre uno sguardo d’insieme dei più noti modelli di classificazione dei medica-menti sopra descritti.
Figura 17 Panoramica dei modelli di classificazione dei medicamenti
Modello Numero di
DxC Rx Groups 127 Gerarchizzazione,
pon-derazione di interazioni tra malattie
In prevalenza sì No
Fonte: Verisk Health 2010.
5.3.2 Valutazione dell’opzione 2
Uno dei vantaggi delle informazioni farmaceutiche è la loro elevata disponibilità anche in mancanza di dati diagnostici, come è sovente il caso nel settore ambulatoriale62. A ciò si aggiunge il fatto che esse sono difficilmente manipolabili: mentre l’indicazione errata di un codice diagnostico non ha conse-guenze per il paziente, quella di un medicamento inappropriato può implicare notevoli rischi per la sua salute. Non è pensabile che esistano medici pronti a correre questi rischi al semplice scopo di permet-tere a un assicuratore di ricevere maggiori contributi compensativi63. Al fine di impedire che i
60 Cfr. University of California, San Diego 2010.
61 Cfr. Zhao et al. 2001.
62 Cfr. Gilmer et al. 2001, Zhao et al. 2001.
63 Cfr. Beck et al. 2006.
menti di compensazione dei rischi conducano a un maggiore volume di prescrizioni, l’opzione prevede in parte di considerare solo principi attivi destinati al trattamento di malattie specifiche e onerose e nei casi in cui non esistono valide alternative alla farmacoterapia. Inoltre, le informazioni sui medicamenti verrebbero considerate solo in caso di reiterata prescrizione64. Qui di seguito viene valutata, a titolo esemplificativo, l’integrazione di gruppi di costo farmaceutico nel modello 2012 sulla base dei PCG adottati nel sistema olandese. Si è partiti dal presupposto che i gruppi di costo farmaceutico vengono formati soltanto con dati attinti dal settore ambulatoriale.
Figura 18 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 2
Criterio Valutazione
Il valore R2 aumenta con il numero dei gruppi di costo farmaceutico.
Nota bene: i valori di Verisk si basano su dati tedeschi e non prendono pertanto in considerazione le peculiari-tà del finanziamento ospedaliero svizzero, ragion per cui sono eccessivamente bassi (cfr. anche l’indicazione alla cifra 3.3.1).
Nel 2007, Konstantin Beck ha calcolato la variazione del valore R2 impiegando diverse formule di compen-sazione come illustrato qui di seguito65:
Formule di compensazione R2 farma-ceutico si migliora il grado esplicativo della compensa-zione dei rischi di circa il 50 per cento.
Incentivo alla assicu-rati con elevato fabbisogno di copertura sanitaria.
Trasparenza - Il maggiore numero di fattori di compensazione e gruppi di rischio incide negativamente sulla trasparen-za del sistema.
Margini di manipola-zione
0 In caso di perfezionamento del modello di compensa-zione dei rischi con il fattore «gruppi di costo farma-ceutico», i margini di manipolazione appaiono molto scarsi, poiché l’uso di medicamenti inappropriati impli-ca elevati rischi per la salute. In questa specifiimpli-ca ottiimpli-ca, l’integrazione di questo fattore sarebbe quindi ininflu-ente.
64 Cfr. Lamers and Van Vliet 2003.
65 Cfr. Beck and Trottmann 2007.
Incentivo all’impiego efficiente dei mezzi
+ In Svizzera, i dati sui medicamenti sono disponibili solo nel settore ambulatoriale. Pertanto, nell’ottica dell’impiego efficiente dei mezzi, i gruppi di costo far-maceutico formati con dati del settore ambulatoriale rappresentano un’integrazione ideale del modello 2012, poiché controbilanciano la tendenza a privilegia-re i trattamenti ospedalieri.
Disponibilità di dati in Svizzera
- In Svizzera, i dati sui medicamenti sono disponibili solo nel settore ambulatoriale e oggi sono ben rilevabili dalle fatture delle farmacie, mentre per quelle di medici dispensatori di farmaci esistono ancora margini di mi-glioramento.
Fonte: Verisk Health 2010, analisi proprie.