Le informazioni diagnostiche sono l’indicatore più diretto dello stato di salute, tant’è vero che negli scorsi anni sono stati messi a punto vari modelli per perfezionare con questi criteri i sistemi di com-pensazione dei rischi.
Nell’attività medica, per la registrazione di diagnosi si ricorre perlopiù alla codificazione 9 o ICD-10, un sistema assai dettagliato comprendente oltre 14 000 posizioni39 che devono essere raggruppa-te per consentire l’utilizzo di tali informazioni ai fini della compensazione dei rischi. Ne consegue che i modelli di compensazione dei rischi fondati su informazioni diagnostiche si differenziano soprattutto in ordine al metodo di raggruppamento delle diagnosi, all’interpretabilità clinica dei gruppi diagnostici e al
35 Cfr. Lamers 2010 e Schokkaert 2010.
36 Cfr. Douven 2007.
37 Cfr. Douven 2007.
38 Cfr. Verisk Health 2010.
39 Cfr. WHO, International Classification of Diseases (ICD) http://www.who.int/classifications/icd/en/.
loro numero come pure alla gestione di comorbidità40. Una panoramica dei modelli è illustrata nella figura 15.
Figura 15 Raffronto di modelli che considerano le informazioni diagnostiche
Model-lo
Nume-ro di gruppi
Metodo di formazione dei gruppi Inter- preta-bilità clinica
Comorbidità Osserva-zioni
Adju-sted Clinical Groups (ACG)41
80-100 Le diagnosi ICD vengono raggruppate in 32 Adjusted Diagnostic Groups (ADG) in virtù dei rispettivi costi di trat-tamento attesi. Gruppi analoghi vengo-no poi riuniti in 12 Collapsed ADG (CADG). Combinazioni frequenti di CADG sono utilizzate per creare com-plessivamente 26 modelli di morbidità che si escludono reciprocamente. I mo-delli vengono associati con informazioni aggiuntive come età e sesso, a deter-minati ADG presenti e al numero di ADG di un assicurato, formando circa 80-100 ACG che si escludono a vicen-da.
No Un individuo viene attribuito esattamente a un ACG
Questo modello di classifica-zione è stato origi-nariamente sviluppato per il setto-re ambula-toriale.
40 Comorbità (ingl. comorbidity): in medicina sono così definite le patologie esistenti accanto a una malattia di base sul piano diagnostico (diagnosi doppia o multipla); le comorbidità possono (ma non devono necessariamente) essere legate da un rap-porto causale con la patologia di base.
41 Cfr. Forrest et al. 2004.
DxGroups, adottando come criterio principale l’affinità medica. I gruppi pre-detti sono poi accorpati in 189 Condi-tions Categories (CC) per affinità medi-ca ed esigenze terapeutiche previste.
Infine si aggiungono gerarchie che ordi-nano le CC dapprima per tipo di patolo-gia e poi per gravità. gruppi clinicamente assimilabili che vengono poi riuniti secondo esigenze terapeutiche empiricamente accertate in 13 gruppi più approssimativi con l’obiettivo di attribuire un individuo a un solo gruppo. I gruppi sono classificati sulla base dei loro costi medi. I soggetti che figurano nel gruppo più costoso vengono rimossi da tutti gli altri gruppi per l’ulteriore calcolo, sicché contribui-scono soltanto al gruppo più oneroso. I costi medi degli altri gruppi vengono calcolati ex novo e si redige una nuova classifica. La classificazione viene ripe-tuta con il secondo gruppo in ordine di costo e tutti gli altri gruppi a seguire. Per calcolare i pagamenti di compensazione defi-nibilità, elevata gravita, cronicità, onero-sità sul piano dei costi e rilevanza dei costi per le casse malati. Queste malat-tie corrispondono a circa 3800 diagnosi ICD-10, poi gerarchizzate in GMG. Per ogni GMG viene determinato mediante regressione un peso di costo non nega-tivo. Gli assicurati sono attribuiti a un
44 Cfr. Versik Health 2010.
45 Cfr. Verisk Health 2010.
Sistema procedu-re e diagnosi ospedalieprocedu-re dove in primis si decide se il paziente va classificato in virtù di un’operazione, di una diagnosi o di più operazioni e/o diagnosi, verifican-do se durante la degenza in ospedale è stato eseguito un «intervento chirurgico predominante» (ad esempio un trapianto di organi). In presenza di un simile inter-vento il paziente viene classificato sulla base del medesimo e tutte le altre dia-gnosi e procedure vengono ignorate. In assenza di una corrispondente opera-zione si procede a una verifica rispetto a una «diagnosi predominante» (ad e-sempio leucemia). In caso affermativo, tutte le altre informazioni non vengono di nuovo considerate; viceversa, il paziente viene attribuito in funzione di altri poten-ziali indicatori, come più operazioni e/o più diagnosi «fondamentali». Se più categorie SQLape sono compatibili con il paziente, quest’ultimo viene attribuito a tutte le categorie in parola. Se fino a quel momento non è stato ancora pos-sibile classificare il paziente, in una se-conda fase si considerano le diagnosi non valutate come «fondamentali»47. Ai fini dell’impiego nella compensazione dei rischi si propone di riunire secondo criteri clinici le 360 categorie SQLape in 17 «Medical Adjustment Categories».
Fonte: Verisk Health 2010, analisi proprie.
5.2.2 Valutazione dell’opzione 1
In numerosi studi empirici i modelli di compensazione dei rischi che utilizzano informazioni diagnosti-che evidenziano un’elevata precisione prognostica48. Questi modelli hanno il grande pregio di descri-vere direttamente la morbidità e di non essere legati a una determinata tipologia di trattamento. Ciò malgrado, in molti paesi questo vantaggio è vanificato dal fatto che le informazioni diagnostiche sono a disposizione soltanto di una parte della catena di trattamento, ad esempio il settore ambulatoriale49. Una compensazione dei rischi così concepita è pregiudizievole per gli assicuratori che promuovono i trattamenti ambulatoriali ed evitano efficacemente quelli in degenza, risparmiando così sui costi, sen-za trascurare che a seguito del margine discrezionale relativamente ampio, le informazioni diagnosti-che non sono immuni da tentativi di manipolazione (upcoding). Andiagnosti-che se vigessero direttive di codifi-cazione più severe, vi sarebbero sempre assicurati non attribuibili inequivocabilmente.
46 Vgl. www.sqlape.com und Holly et al. 2004.
47 Vgl. Fischer 2007.
48 Vgl. IGES, Lauterbach, and Wasem 2004 und Winkelman and Mehmud 2007.
49 Vgl. Zhao et al. 2001.
Figura 16 Perfezionamento del modello 2012: valutazione dell’opzione 1 Criterio Valutazione dell’opzione 1 Osservazioni
Grado esplicativo (R2) ++ Verisk Health calcola i seguenti valori
assicuratori sarebbero meglio com-pensati anche nel caso di assicurati con elevate esigenze terapeutiche senza degenza in ospedale nell’anno precedente.
Trasparenza - Il maggiore numero di fattori di
com-pensazione e gruppi di rischio incide negativamente sulla trasparenza del sistema
mezzi è subordinato alla disponibilità di diagnosi da tutti i settori, mentre la scelta della tipologia di trattamento è lasciata al mercato. A partire dal 2012 saranno disponibili in Svizzera dati diagnostici provenienti dal settore ospedaliero, mentre non saranno for-nite diagnosi ICD ambulatoriali, per cui verrebbe a mancare l’incentivo a un fi-nanziamento ospedaliero che entrerà in vigore nel 2012 gli assicuratori do-vrebbero disporre di migliori informa-zioni diagnostiche dal settore ospeda-liero. Nell’ambito ambulatoriale le in-formazioni in oggetto resteranno insuf-ficienti anche nel 2012. Anche se Tarmed prevede la trasmissione dei codici diagnostici, questi corrispondo-no al codice ticinese che fornisce solo informazioni vaghe sulle esigenze terapeutiche.
Fonte: Verisk Health 2010, analisi proprie.