Evoluzione dei modelli di gestione informatizzata dei dat

Nella letteratura della scienza informatica la nozione italiana di FSE può essere resa, in prima approssimazione, con l’espressione an- glosassone Electronic Health Record (d’ora in avanti EHR). In realtà con tale categoria ci si riferisce ad altre esperienze e concetti che fini- scono per rendere confuso il quadro dogmatico-definitorio della mate- ria.

Il crescente interesse sugli EHR si è sviluppato parallelamente all’aumento del numero di tentativi di definirli. Nel corso degli anni si è utilizzata, infatti, l’espressione EHR con riferimento a diversi modelli:

Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Computer- stored Patient Record, Ambulatory Medical Record, Computer-based medical record38_.

37 _{Si v. E.V. W}

ILSON (a cura di), Patient-centered e-health, Hershey, Pa., New

York, N.Y., 2009.

38 _{Cfr. M.K.A}

MATAYAKUL, Electronic Health Records. A Practical Guide for Pro-

fessionals and Organizations, Chicago, 2009, 1-28; J.H.CARTER, Electronic Health

Records. A Guide for Clinicians and Administrators, II ed., Philadelphia, 2008, 5-7;

Per far chiarezza sul punto, si procederà alla descrizione dell’evoluzione che i sistemi informatizzati di gestione dei dati sanitari hanno conosciuto in modo da poter dare una precisa definizione di ter- mini e concetti che si sono poi affermati e che caratterizzano ora il con- testo operativo del tema oggetto di analisi.

Seguiremo nell’esposizione lo schema evolutivo delle architet- ture informatiche proposto dal Medical Record Institute, il quale si basa sulla distinzione tra modelli di aggregazione dei dati, finalità, comples- sità architetturale e focus39_.

Il primo modello, che si diffonde nei primi anni novanta, si de- finisce Automated Medical Record (AMR) ed è caratterizzato da un e- levato livello di strutturazione dei dati elaborati ed archiviati, con lo scopo di riuscire a supportare l’attività di singole categorie di utenti (medici e specializzandi). Le architetture sono concepite in modo tale da poter fornire un utile supporto alle esigenze specifiche di un deter- minato reparto (ad esempio, un database relativo alla leucemia in un re- parto di ematologia che raccoglie informazioni derivanti da specifici esami di laboratorio). Questi tipi di sistema non intendono assolutamen- te sostituirsi alla cartella clinica cartacea. Generalmente si trovano su computer stand-alone. Sono oramai adottati in tutte le realtà sanitarie, anche se spesso non vengono considerati parte del sistema informativo.

Nella seconda metà degli anni novanta, poi, si affermano le ar- chitetture c.d. Computerised Medical Record (CMR). Questo modello

Health Records, 2007 U. Ill. L. Rev. 681, 686-688 (2007); P.C.TANG,C.J.MCDONALD,

Electronic health record systems, in E.H.SHORTLIFFE,J.J.CIMINO (a cura di), Biomedi-

cal informatics: Computer applications in health care & biomedicine, New York, NY,

2006, 447-475; J. WALKER,E.J.BIEBER,F.RICHARDS (a cura di), Implementing an elec-

tronic health record system, New York, N.Y., 2006.

39 _{Si riprende la linea espositiva seguita in B}

UCCOLIERO,CACCIA,NASI, e-he@lth,

cit., 86-94, spec. 86-87 dove viene richiamato lo schema evolutivo delle architetture

informatiche proposto da C.P. WAEGEMANN, Status Report 2002: Electronic Health

Records, Medical Record Institute, 2002; v. anche CACCIA, Management dei sistemi

si basa su di un sistema di cartelle cliniche cartacee ed altri documenti digitalizzati e resi disponibili in un singolo data repository a cui hanno accesso i diversi professionisti sanitari che operano all’interno della struttura. Si caratterizza per la sua maggiore interoperabilità e facilità nel favorire una consultazione simultanea delle informazioni presenti nella banca dati. Per ovviare alle lungaggini dovute ai tempi di duplica- zione dell’attività di registrazione dei dati, prima in modalità cartacea e poi attraverso lo strumento digitale, alcune esperienze, soprattutto all’estero, hanno visto l’implementazione di strumenti di inserimento automatico delle informazioni da parte del personale di segreteria del reparto. Il sistema presenta alcune interessanti peculiarità: garantisce un rapido accesso alle informazioni e salvaguarda la sicurezza dei dati, con riferimento all’autenticità del loro inserimento, all’identità dell’operato- re ed alla marcatura temporale. Tale modello di gestione permette un aumento dell’efficienza del servizio sanitario, in termini di costi e di tempo, nel processo di ricostruzione della storia clinica del paziente. Un sistema di tal sorta permette anche di ridurre il rischio di perdita acci- dentale di documenti sanitari. Appare evidente come la buona riuscita di questo modello si basi su di un efficiente sistema di indicizzazione nell’inserimento dei dati che sia allo stesso tempo univoco e condiviso. Ciò comporta anche una rivalutazione e ridistribuzione dell’organizza- zione dei soggetti coinvolti, alla luce dei flussi informativi così genera- ti40_.

Un terzo livello di strutturazione dell’architettura prende il no- me di Electronic Medical Record (EMR). Qui il punto di riferimento diventa la struttura sanitaria, all’interno della quale si riorganizza il si- stema di gestione dei flussi informativi al fine di potenziare e migliora- re le attività di cura. Per far ciò si costruisce un data repository clinico

40 _{V. l’esempio virtuoso dell’Azienda ULSS n. 9 di Treviso, la quale tramite il pro-}

getto ESCAPE ha avviato la pianificazione della completa digitalizzazione dei docu- menti clinici ed amministrativi.

aziendale unitario all’interno del quale confluiscono tutte le informa- zioni cliniche prodotte nelle diverse circostanze che vedono il paziente entrare in contatto con la struttura stessa, a loro volta distribuite nei di- versi applicativi informatici. Per far funzionare questo tipo di architet- tura, occorre costruire ed organizzare un sistema di anagrafica centra- lizzata, volta ad indicizzare tutti i dati relativi ai pazienti, ed un sistema di gestione del c.d. workflow (flusso di lavoro), atto a governare le atti- vità sanitarie effettuate nella struttura e quelle di gestione amministrati- va (quali, ad esempio, le prenotazioni degli esami specialistici).

Un quarto modello di architettura che si è cominciato ad affer- mare agli inizi del 2000 è il c.d. Electronic Patient Record (EPR) il quale individua una struttura informatica che si basa su quella appena analizzata di EMR, che però presuppone un’interazione tra strutture ed aziende sanitarie diverse, sistematicamente coinvolte nel processo dia- gnostico e curativo di un determinato paziente41_{. Questo tipo di archi-} tettura si basa su una visione d’insieme di molti sistemi informativi che vedono la titolarità del trattamento in capo a diverse strutture sanitarie. Generalmente si organizza in modo tale da permettere l’archiviazione e l’elaborazione solo di una limitata quantità di informazioni di rilevante interesse clinico relative ad un soggetto (rectius, il c.d. patient sum-

mary).

Il modello sicuramente più conosciuto è rappresentato dal c.d.

Electronic Health Record (EHR). Anche tale soluzione si caratterizza

per un’architettura sostanzialmente fondata su quella di EMR che risul- ta condivisa da parte di più professionisti che operano in strutture diver- se ma facenti parte della stessa organizzazione a livello geografico (ve- di un’Azienda sanitaria). Il EHR si basa su un’idea di fondo diversa e rivoluzionaria rispetto alle precedenti: il paziente non è visto solo come fulcro di un sistema che lo concepisce quale oggetto passivo del proces-

41 _{V. l’esempio del National Health Service inglese e del CRS-SISS della Regione}

so curativo, quanto come «primo attore» nelle decisioni che riguardano la sua salute. Tale visione concettuale si estrinseca nell’implemen- tazione di strutture informatiche atte a trasferirgli (talvolta) la stessa re- sponsabilità nella gestione delle informazioni cliniche che lo riguarda- no42_{. Possiamo, così, avere patient record contenute all’interno del re-}

pository dell’azienda sanitaria, così come aree riservate nel portale ad

accesso consentito al solo paziente.

L’ultimo modello in ordine di tempo prende il nome di Perso-

nal Health Record (PHR). Tale sistema si connota per un approccio o-

rientato all’archiviazione ed all’elaborazione delle sole informazioni rilevanti per il paziente. I vari dati generati dalle infrastrutture che ab- biamo descritto sopra (EMR, EPR e EHR) sono qui resi integralmente disponibili al paziente, il quale solo decide la modularizzazione dei li- velli di accesso ad essi. A differenza delle tradizionali piattaforme di gestione informatizzata dei dati sanitari, che privilegiano il ruolo dei gestori del servizio sanitario dedicando all’utente una posizione del tut- to marginale e limitata, questo nuovo modello è caratterizzato da una struttura che elegge il paziente a baricentro del sistema di gestione delle informazioni idonee a rivelare il suo stato di salute. In questa prospetti- va, ogni sua interazione con il sistema implicherà la creazione di nuovi dati. La prima rivoluzione digitale dei dati sanitari – l’introduzione, dapprima, delle tecnologie dell’informazione e, successivamente, della documentazione sanitaria elettronica (EHR) – riguardava, infatti, la di-

42 _{Cfr. K.A.R}

OKITA,J.E.TOPPER,M.C.LAMPMAN,D.L.YOUNG, Extending EHR

access to patients, in J.WALKER,E.J.BIEBER,F.RICHARDS (a cura di), Implementing an

electronic health record system, New York, N.Y., 2006, 153-169, spec. 153 dove gli

autori ricordano che: «Giving patients electronic access to their EHR and secure E- messaging via a patient EHR has the potential to revolutionize healthcare. With easier access to more information, patients can participate more effectively in their care […]. Both patients and practices can create more efficient ways of working together (for ex- amples, with prescription renewals requested by the patient one evening and processed by the patient’s practice the next morning). These information services can support healthcare of a quality and efficiency that is not possible without it».

gitalizzazione e la razionalizzazione dei flussi di dati. L’introduzione di una nuova rivoluzione, quale quella delle PHR, significa che i pazienti creeranno sempre più dati sanitari (o collegamenti tra questi) senza l’intermediazione di alcun «soggetto qualificato» adibito alla prestazio- ne del servizio sanitario43_.