Il farmacista: intervista alla Dottoressa Alessia Capo ne, titolare di farmacia

Affrontiamo adesso l'argomento generico e quanto dichiarato dal Dr. Giorni attraverso un' intervista fat- ta alla Dr.ssa A. Capone, titolare di farmacia nella provincia di Pisa.

La prima domanda è capire cosa risponde un farma- cista all'affermazione del Dr. Giorni “il farmacista è uno dei responsabili del non decollo del generico in Italia perché è un professionista che preferisce fare i comodi del cassetto, ovvero tende a vendere il prodotto che più gli conviene”.

La Dr.ssa Capone afferma che “all'inizio il generico era più consigliato rispetto ad

ora perché effettivamente aveva uno sconto sull'acquisto più alto. Oggi le USL fanno gare d'appalto per i farmaci erogati in DPC (distribuzione per conto) ovvero un' ac- cordo che prevede la distribuzione, da parte di farmacie aperte al pubblico, di alcuni farmaci acquistati dall'Azienda USL stessa. A fronte di una situazione simile, si usa- no due pesi e due misure, in quanto il farmacista che vende troppi generici o troppi prodotti di una unica azienda farmaceutica viene tacciato di comparaggio”. In que-

sto quadro qualora il paziente risulti intollerante al farmaco prescritto in DPC vinci- tore della gara d'appalto, la trafila burocratica che deve affrontare per la sostituzione è molto lunga, in quanto il medico curante o lo specialista devono redigere una di- chiarazione dove sarà riportata l'accertamento di intolleranza da parte del paziente.

Questa procedura impone lunghi tempi burocratici che portano il paziente a dover acquistare almeno una confezione di un farmaco sostitutivo. In conclusione “anche

le istituzioni fanno il comodo del proprio cassetto con la differenza che il farmacista ci mette la faccia mentre loro si nascondono la faccia dietro i numeri, non apparen- do in prima persona davanti al paziente. Da rilevare inoltre che la percentuale di scarto per il nostro cassetto non è così elevata perché tra i vari sconti che dobbiamo al SSN alcuni farmaci generici non sono sottoposti a questo sconto”.

Per quanto riguarda il non decollo del generico, sempre secondo la Dr.ssa Capone, il motivo è da ricercarsi nella non uguaglianza con il farmaco brand, ovvero il fatto che il farmaco generico deve rispettare un intervallo di confidenza che può avere fino a un 45% di differenza con il brand, anche se le aziende produttrici cercano di far arri- vare questa differenza al 10%. Ecco questa percentuale fa nascere dei dubbi nella Dott.ssa Capone che ci fa presente che all'immissione in commercio del farmaco ge- nerico ci sono state numerose denunce all'AIFA riferite appunto a questo problema. Detto questo ci sono “farmaci che possono essere sostituiti senza recare particolari

danni: vedi per esempio l'Augmentin che io sostituisco con tranquillità mentre nel caso di un farmaco che richiede un certo tipo di concentrazione ematica costante e elevata, per esempio il Remeron, io non mi sento di sostituirlo con la Mirtazapina perché per me c'è una percentuale di scarto”. Quindi alla domanda se il farmaco ge-

nerico sia o meno una risorsa per la farmacia la Dr.ssa Capone risponde con sicurez- za “no”.

Ponendo la domanda sul coinvolgimento dei medici all'affermarsi del generico la Dr.ssa Capone afferma che “il Dr. Giorni ha potere sui medici, vedi per esempio la

prescrizione del Lansox. Anche se sono presenti sul mercato farmaceutico Prazoli di nuova generazione, con ridotti effetti collaterali e più efficacia (vedi per esempio Lu- cen) si insiste nel prescrivere il Lansox solo per un discorso di costi, perché il prez- zo di acquisto della Regione è nettamente minore”. Questo risulta riscontrabile nei

Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo Costo medio ponderato per unità posologica € 0,36 € 0,36 € 0,37 € 0,32 € 0,44 Percentuali di prescrizioni per Principio Attivo in Toscana 15,90% 28,2% 40,8% 2,4% 12,7%

Tabella 16: Indicatore del costo medio ponderato per unità posologica. Fonte: Re- gione Toscana, Febbraio 2013

Inoltre “i medici hanno incentivi, l'assistenza al software per esempio è gratuita

mentre noi farmacisti dobbiamo pagarla. Tutto quello che viene contrattato con i medici viene fatto in punta di piedi, mentre a noi farmacisti viene imposto con lo spauracchio del non essere pagato dal SSN o di far uscire farmaci dal canale farma- cia. Tutto questo a fronte del fatto che la spesa farmaceutica è la più virtuosa mentre la spesa ospedaliera è sempre più in incremento, a partire dai numerosi sprechi che ci sono negli ospedali che la Regione non riesce a controllare oltre naturalmente agli stipendi di medici e agli incentivi dei dirigenti. Posso testimoniare sulla mia pel- le gli sprechi fatti su farmaci di alto costo con cui venivo curata che venivano buttati quando non erano più necessari. In questa situazione il Dottor Giorni parla a noi farmacisti di risparmio sulla farmaceutica attraverso l'uso di generici?”.

Chiedo allora alla Dr.ssa Capone se su tutto il panorama farmaceutico non siano pre- senti farmaci generici su cui i farmacisti stessi ripongano fiducia. Mi risponde che si,

“sono presenti dei farmaci generici prodotti da aziende note che sono sul mercato da numerosi anni e verso cui ripongo fiducia. Ci sono stati però casi in cui il farma- co di riferimento a prezzo più basso era prodotto da un'azienda generica poco nota, presente sul mercato da pochissimo tempo; qui ho preferito consigliare al paziente l'acquisto del farmaco brand con relativa differenza da pagare”.

All'ultima domanda posta alla Dr.ssa Capone su cosa ne pensi del fatto che il Dott. Giorni voglia indire delle gare di appalto per l'acquisto di farmaci generici, in modo che in tutta la Toscana siano presenti, in tutte le farmacie, i generici prodotti dalle aziende vincitrici, risponde che questo non è possibile o meglio, “ha già ricevuto un

no come risposta. Basta vedere ad esempio la provincia di Siena che aveva quasi ac- cettato tale proposta o quella di Pistoia, entrambe senza consultare Federfarma, che hanno subìto conseguenze piuttosto serie”.

Per concludere il pensiero della Dr.ssa Capone è che “il problema è a monte in quan-

to l'Amministrazione Pubblica preferisce mettere avanti i numeri piuttosto che la sa- lute delle persone”.

Credo sia abbastanza evidente il punto di vista dei farmacisti, sia rispetto al generico, sia rispetto a quanto dichiarato dal Dott. Giorni. I farmacisti non vogliono essere con- siderati dei commercianti stipendiati dalla Regione ma vogliono poter vivere il pro- prio lavoro, vogliono essere liberi di scegliere i medicinali da acquistare in piena li- bertà e, se anche dovessero fare i cosi detti “comodi del cassetto” la cosa non dovreb- be stupire perché, come dichiarato dallo stesso Giorni, anche la Regione vuole acqui- stare il farmaco a prezzo più basso. Quindi mi chiedo, quanto sia deprecabile il fatto che entrambi facciano i comodi del proprio cassetto.

4.3 Il medico

L'introduzione, la prescrizione e la diffusione dei farmaci generici in Italia hanno incontrato molte difficoltà e resistenze sia a livello della pubblica opinione, sia nell'ambito della prescrizione da parte dei medici di medicina generale e degli specialisti, oltre che da parte delle industrie farmaceutiche produttrici degli originator.

L'atteggiamento che i medici (i prescrittori) hanno verso i farmaci generici ha un forte influenza sul comportamento che i pazienti hanno verso questi farmaci stessi. Infatti la convinzione che gli originator siano clinicamente migliori rispetto agli omologhi equivalenti contribuisce ad una scarsa conoscenza riguardo alla bioequivalenza e agli standard di qualità.

Figura 32: atteggiamento dei medici verso i farmaci generici. Fonte:

Sextantfarma,2011

Come possiamo notare nei grafici presenti in Figura 32, le perplessità da parte dei medici verso i farmaci generici riguardano la quantità/qualità del principio attivo e degli eccipienti (71,5% dei casi). Se oltre il 60% dei medici dichiara di avere delle riserve sui farmaci generici, specularmente circa il 60% dei pazienti non si fida o reputa la qualità e l'efficacia dei generici inferiori rispetto ai medicinali di marca. Come rappresentato in Figura 33, tra i pazienti rimane saldo l'interrogativo sulla qualità (31,1% del 2010 in calo del 7,7% del 2011), intesa come efficacia e sicurezza. La diffidenza dei pazienti nei confronti del generico deriva anche dall'abitudine radicata a utilizzare prodotti di marca noti (37,5% del 2010 contro il 13,8% del

37% 63% Nessuna riserva Ho delle riserve

Qualità è inferiore Abitudine ai marche 0 0,1 0,2 0,3 0,4 2010 2011

Figura 33: Le perplessità dei pazienti. Fonte: Sextantfarma, 2011

Qualità/quantità Efficacia Tollerabilità Confezione 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,72 0,66 0,35 0,17

2011). E' quindi evidente come l'atteggiamento del paziente sia fortemente condizionato dalla percezione dei medici. Se, da un lato si assiste a una crescente autonomia del paziente nella richiesta verso il farmaco generico, dall'altro lato il farmacista e il medico di medicina generale restano ancora figure strategiche per garantire la diffusione di un'informazione corretta ed esauriente.

Ma come hanno vissuto i medici l'ingresso del farmaco generico? Cito il Dott. Cricelli, Presidente della Società Italiana di Medicina Generale: “Quando c'è una

novità, occorre del tempo perché venga assimilata. E' ovvio che all'inizio, nella classe medica, ci siano state delle difficoltà, legate soprattutto all'introduzione di uno strumento fino ad allora poco conosciuto. Certamente anche lo scarso coinvolgimento dei prescrittori e il cambiamento improvviso hanno rappresentato delle notevoli difficoltà. Come se non bastasse sono stati creati allarmismi, sostenendo che non ci fosse la stessa qualità tra generico e originator”. Oltre a

queste difficoltà ricordiamo che le aziende hanno cercato di frenare l'esplosione di questo mercato cercando di ritardare l'affermazione del generico procastinando così il regime di prezzi più bassi. Ricordiamo inoltre l'impatto che ha avuto il già citato fenomeno dell'extra sconto. Ad oggi tutto il contesto attorno al generico è cambiato grazie, come già illustrato, al Decreto Balduzzi e alla crescente informazione del cittadino sul farmaco generico dovuta tra le altre cose alla campagna lanciata dall'AIFA nel 2007 “Usa bene i farmaci. Farmaci equivalenti, un vantaggio per tutti”.

A dodici anni dall'ingresso in commercio dei farmaci generici, i medici hanno sviluppato la consapevolezza della loro validità, sposando sempre più il concetto del “curar bene e non della differenza tra il

griffato ed il generico”81_.

Con l'avvento del generico, il medico si è trovato di fronte a una miriade di medicinali di cui non sapeva più niente, essendo stato abituato a prescrivere lo stesso farmaco, prodotto da un'azienda, che conosceva ormai da dieci, venti, trenta anni. Del generico invece non sapeva nulla, per esempio, dove fossero stati prodotti o con quale processo. Naturalmente ad oggi il medico ha imparato a conoscere il generico e a farlo accettare dai suoi pazienti con cui nei primi tempi non ha avuto vita facile, come dichiarato anche in un'intervista da Aldo Pagni, Presidente della Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri, dal 1997 al 2000: “il medico ha

dovuto gestire le rimostranze dell'assistito che, in base alle caratteristiche organolettiche, ovvero colore, sapore, odore, affermava che il prodotto stesso non aveva le proprietà e le caratteristiche del precedente e quindi non funzionava. Da aggiungere alla paura del paziente nel considerare il farmaco generico di qualità minore. Tale paura scaturisce dall'apertura ai mercati emergenti come Cina o India e quindi alla mancanza di informazioni rispetto alla convinzione che il farmaco originator venga prodotto nello stesso sito, ormai rodato e controllato da anni. L'effetto del medicinale può dipendere anche da chi lo prescrive. L'esito di una terapia farmacologica può essere, cioè, influenzata dal rapporto fiduciario tra medico e paziente: quanto più è intenso tanto più funzionerà”.82

Altro problema potrebbe essere rappresentato dal fatto che, quando il paziente torna in farmacia per rifornirsi della medicina, spesso si vede consegnare un prodotto diverso da quello ricevuto la volta precedente. Il medico si trova di fronte anche a questa difficoltà, dovendo gestire anche le preoccupazioni del paziente, magari con patologie croniche o fruitore di farmaci in cui il dosaggio risulta molto importante, come ad esempio gli anticoagulanti per i quali si ritiene inappropriata la sostituzione in corso di terapia.

Altro aspetto interessante potrebbero essere gli incentivi, come avviene già in altri paesi europei come la Francia, dove i medici di Medicina Generale vengono premiati economicamente, prescrivendo una certa quantità di generici, mettendo sempre al primo posto il rispetto del codice deontologico.

81 _{Autori vari “Farmaco generico, un cammino lungo dieci anni”, Il Sole 24 Ore Sanità, Ottobre}

2010, pagg. 50-52.

Detto questo concludiamo dicendo che: “come nelle grandi scuole di medicina, la

qualità e l'efficacia degli insegnamenti dipendono dal maestro, così anche in questo campo il corretto utilizzo del farmaco dipende dalla cultura e dall'atteggiamento del medico che se ha impostato l'uso dei generici in maniera corretta, il cittadino/paziente seguirà le sue indicazioni permettendo uno sviluppo di mercato del generico stesso” 83_{. Quindi dopo anni di dubbi, perplessità e difficoltà il medico}

può affermare che il farmaco generico non è altro che un'evoluzione positiva.

4.4 L'Azienda farmaceutica: intervista al Dr.