5. IL SISTEMA DEI FINANZIAMENTI
5.1 FINANZIAMENTO DEL SSSR
Il modello veneto, che prevede la forte integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari, richiede che anche le risorse finanziarie siano gestite in modo integrato.
Il finanziamento delle spese correnti del SSSR è assicurato dalle seguenti voci in entrata:
- quota di riparto del fondo sanitario nazionale, tenuto conto della compensazione della mobilità sanitaria tra le Regioni per tipologia di prestazioni;
- finanziamenti delle attività socio sanitarie;
- introiti derivanti da servizi sanitari resi in regime di mobilità sanitaria;
- concorso del bilancio regionale per quanto riguarda i maggiori livelli assistenziali garantiti alla popolazione residente (art. 13 D. Lgs. n.502/1992);
- contributi vincolati assegnati dalla Regione e da altri Enti Pubblici o Privati al fine di promuovere la ricerca sanitaria finalizzata o altre forme di progettualità;
- compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria;
- rimborsi delle spese per prestazioni erogate a cittadini stranieri.
Le risorse regionali sono destinate al finanziamento:
- GHL FRVWL G¶HVHUFL]LR VRVWHQXWL GDOOH $]LHQGH 8/66 GDOOH $]LHQGH 2VSHGDOLHUH H
GDOOR,29SHUO¶HURJD]LRQHGHL/($HGHOOHSUHVWD]LRQLUHODWLYHDLPDJJLRULOLYHOOL
assistenziali;
- di interventi per la realizzazione di obiettivi ed altre attività sanitarie, in nome e per conto delle Aziende ULSS, attuati mediante gestione sanitaria accentrata presso la Regione;
- delle attività socio-sanitarie;
- degli interventi realizzati attraverso il Fondo Regionale per la Non Autosufficienza.
'DO SXQWR GL YLVWD GHOOD GLVWULEX]LRQH TXDOLWDWLYD GHL FRVWL G¶HVHUFL]LR L SDUDPHWUL
obiettivo sono i seguenti:
- assistenza territoriale 51%;
- assistenza ospedaliera 44%;
- attività di prevenzione 5%.
Le risorse GHOODJHVWLRQHFRUUHQWHGHO)665VRQRGHVWLQDWHDOO¶HURJD]LRQHGHL/LYHOOLGL
Assistenza come definiti dalla Regione del Veneto (Livelli Essenziali definiti a livello
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nazionale, eventualmente incrementati), mentre la gestione accentrata costituisce O¶LQVLHme delle strutture, servizi e progetti direttamente gestiti dalla Regione, in XQ¶RWWLFDXQLWDULDHGDFDUDWWHUHWUDVYHUVDOH
Il riparto delle risorse destinate al finanziamento dei LEA può avvenire attraverso due modalità:
a) finanziamento in base a quota capitaria: si tratta di una modalità di riparto che, per ciascun Livello di Assistenza, finanzia i fabbisogni standard valorizzati in base alla SRSROD]LRQH DVVLVWLWD RSSRUWXQDPHQWH SHVDWD LQ UDJLRQH GHOO¶HWj ,O IDEELVRJQR
medio pro capite è definito in base allo standard di fabbisogno ragionevolmente conseguibile, per ciascun livello assistenziale;
b) finanziamento a funzione: tale modalità di riparto viene utilizzata, residualmente, per finanziare costi non direttamente correlabili al fabbisogno, ma al funzionamento di servizi a valenza sovra aziendale o regionale, per i quali il sistema di compensazione tra Aziende (mobilità) non consente la corretta remunerazione dei costi. Il finanziamento a funzione viene definito sulla base di costi standard di funzionamento dei servizi.
Per la provincia di Belluno e per il Polesine, la città di Venezia e la laguna si prevedono modalità di finanziamento a funzione dedicate, al fine di garantire ai cittadini pari opportunità di accesso ai servizi socio-sanitari.
Per quanto concerne i servizi sanitari reciprocamente resi tra Aziende, pubbliche e private, il sistema di remunerazione si basa su tariffe predeterminate che, ai sensi della normativa vigente, sono periodicamente aggiornate.
Le differenze osservate in ambito di offerta e di domanda di servizi, nonché le diversità nelle modalità di gestione ed organizzazione degli stessi, pongono il problema della YDOXWD]LRQHGHOO¶DGHJXDWH]]DGHJOLDWWXDOLVLVWHPLGLUHPXQHUD]LRQHGHOOHSUHVWD]LRQLH
TXLQGLO¶HVLJHQ]DGLGHILQLUHmodelli, in via sperimentale, più coerenti con gli obiettivi della programmazione regionale.
Diventa, perciò, strategico a livello regionale verificare la possibilità di applicare due linee sperimentali su cui articolare il sistema di finanziamento:
- per le Aziende ULSS il finanziamento su quota capitaria sarà costruito SUHYDOHQWHPHQWHVXVWDQGDUGGL FRVWRRVVLDVXOO¶LQGLYLGXD]LRQHDOLYHOORUHJLRQDOH
delle migliori performance realizzate nelle Aziende ULSS in termini di costo/beneficio. La quota capitaria sarà definita in base alla distribuzione per età della popolazione ed alla prevalenza delle principali patologie croniche del territorio di riferimento, così come descritte nello scenario epidemiologico del presente PSSR;
- SHU OH $]LHQGH 2VSHGDOLHUH H O¶,5CCS-IOV viene prospettato un sistema di finanziamento prevalentemente per funzioni, finalizzato alla ricerca di una maggiore appropriatezza e coerenza con la riprogrammazione del sistema di offerta.
,QIDWWL O¶DUW VH[LHV GHO ' /JV Q SUHYHGH Oa possibilità di remunerare O¶DWWLYLWj RVSHGDOLHUD ROWUH FKH D SUHVWD]LRQH DQFKH D IXQ]LRQH DVVLVWHQ]LDOH GDO
momento che tale modalità sembra maggiormente in grado di garantire la continuità GHOO¶DVVLVWHQ]D H O¶HURJD]LRQH GL DWWLYLWj VWUDWHJLFKH VXO SLDQo della tutela della
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salute. Risulta, infine, più adeguata allo svolgimento di particolari compiti istituzionali non subordinabili a volumi predefiniti di prestazioni.
La Regione del Veneto rafforzerà, inoltre, le azioni già avviate da tempo per mantenere quanto previsto dall'art. 50 del Decreto Legge n. 269/2003, convertito con Legge n.
FKHFRQWLHQHGLVSRVL]LRQLLQPDWHULDGL³PRQLWRUDJJLRGHOODVSHVDQHOVHWWRUH
sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie per consentire allo Stato ed alle Regioni una verifica rigorosa dei punti di origine della spesa farmaceutica e per SUHVWD]LRQLVSHFLDOLVWLFKHDWWUDYHUVRLOPRQLWRUDJJLRGHOO¶LQWHURFLFOR GDOODSUHVFUL]LRQH
DOODHURJD]LRQHGHLVHUYL]LVDQLWDUL´
Per i casi di eventuale situazione di squilibrio sarà disposta la redazione di appositi piani GLULHQWURDFXLVLDFFRPSDJQHUjO¶REEOLJRGLDXWRUL]]D]LRQHDOO¶HIIHWWXD]LRQHGLVSHVH
Infine si prevede di attuare puntuali azioni di monitoraggio e controllo su alcuni fattori che possono deWHUPLQDUHDXPHQWRGHOODVSHVDTXDOLO¶LQFUHPHQWRGHLSRVWLOHWWRHGHOOH
tariffe delle strutture residenziali, gli aumenti dei volumi di produzione e tariffari dei SULYDWLDFFUHGLWDWLHO¶DXWRUL]]D]LRQHDOO¶HVHUFL]LRHO¶DFFUHGLWDPHQWRGLQXRYLLVWLWXWLGi cura.
,Q SDUWLFRODUH QHOO¶DUFR GL YLJHQ]D GHO 3665 VDUDQQR FRQVLGHUDWH LSRWHVL GL IRUPH GL
compartecipazione alla spesa da parte di categorie di cittadini in merito ad alcune tipologie di servizi, tenendo conto delle mutate condizioni demografiche e socio-economiche. Si rende inoltre necessario individuare percorsi, anche in collaborazione con i Comuni, volti al possibile recupero di risorse economiche dalla pratica GHOO¶HYDVLRQHSRWHQ]LDQGRLOVLVWHPDGHLFRQWUROOL
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5.2 IL FINANZIAMENTO DEGLI INVESTIMENTI
La necessità di rispondere al bisogno di servizi sanitari e socio-sanitari di livello sempre più elevato, la generale richiesta crescente di efficienza nel settore dei servizi pubblici e O¶REEOLJR GL ULGXUUH FRPH LQ WXWWL JOL DOWUL VHWWRUL GHOOD 3ubblica Amministrazione, la costosità generale del sistema impongono alla Regione del Veneto e alle Aziende ULSS ed Ospedaliere di governare in maniera sempre più attiva le dinamiche di gestione, di spesa e di investimento del SSSR.
/¶DQDOLVL GHL ELODQFL Gelle Aziende Sanitarie ha evidenziato che gli investimenti in immobilizzazioni effettuati nel quinquennio 2005-2009 sono quantificabili tra i 300 ed i 450 milioni di euro annui, in relazione sia ad interventi su fabbricati di proprietà e impianti che ad interventi su attrezzature.
1HJOL XOWLPL DQQL VL q HYLGHQ]LDWR XQ QRWHYROH VIRU]R ILQDOL]]DWR DOO¶DPPRGHUQDPHQWR
della dotazione impiantistica e tecnologica, che ha portato ad una importante riduzione GHOO¶HWj PHGLD GL PROWH GRWD]LRQL RUD LQ OLQHD FRQ L SULncipali standard di riferimento ma, in parallelo, si sono palesati in modo sempre più pesante gli effetti negativi GHULYDQWL GDOO¶LQFUHPHQWR GHOO¶HVSRVL]LRQH GHELWRULD GHOOH $]LHQGH 6DQLWDULH H GDOOH
conseguenti tensioni di cassa, comportando quindi la necessità di rivedere le politiche di investimento praticate finora a livello aziendale.
Tale dinamica è derivata dal fatto che gli ammortamenti sono stati finora esclusi dal FDOFRORGHOO¶HTXLOLEULRILQDQ]LDULRDOLYHOORQD]LRQDOHHVRQRTXLQGLVWDWLFRQVLGHUati fuori dal fabbisogno sanitario riconosciuto alle singole Regioni.
Il modus operandi conseguente ha visto, perciò, la copertura delle spese di investimento attraverso finanziamenti di parte corrente, anche nel caso di investimenti realizzati con il sistema del project financing.
La mancata previsione della necessaria provvista comporta, operativamente, notevoli criticità alla potenzialità di finanziare investimenti futuri, destinati al rinnovamento degli impianti e delle attrezzature o a mantenere adeguato il quadro tecnologico.
/¶HVSHULHQ]D KD DQFKH HYLGHQ]LDWR FRPH DOFXQH WLSRORJLH GL ILQDQ]LDPHQWR SRVVDQR
determinare problematiche peculiari, o impongano valutazioni su aspetti più specifici.
In particolare si rileva che alcune delle modalità adottate per le operazioni di project financing e di leasing, pur permettendo la realizzazione di importanti operazioni di investimento, abbiano comportano un elevato rischio di non sostenibilità finanziaria futura, anche a causa della non adeguata valutazione di alcune dinamiche derivanti sul piano della redditività (capacità di generare adeguati flussi di cassa per il rimborso del debito), della bancabilità (suscettibilità ad ottenere finanziamenti dal mercato del credito) ed, in definitiva, sulla sostenibilità economico-finanziaria dei canoni previsti GDOOHFRQFHVVLRQLVXLIXWXULELODQFLGHOO¶(QWHLQWHUHVVDWR
I feedback critici che alcuni degli investimenti effettuati negli ultimi anni stanno SURGXFHQGRVXOODJHVWLRQHFRUUHQWHGLFDVVDHSLLQJHQHUDOHVXOO¶HTXLlibrio finanziario GLDOFXQH$]LHQGH6DQLWDULHHGHOO¶LQWHUR6665KDQQRJLjFRPSRUWDWRO¶LQWHUYHQWRGHOOD
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*LXQWD5HJLRQDOHFKHKDHYLGHQ]LDWRODQHFHVVLWjGLULYHGHUHO¶LWHUSURFHGXUDOHUHODWLYR
DOODYDOXWD]LRQHGHOOHVSHVHG¶LQYHVWLPHQWR
È, infatti, eviGHQWH FKH O¶LQVLHPH GHOOH DQDOLVL ILQDOL]]DWH DOOD YDOXWD]LRQH GHJOL
investimenti è caratterizzato da una particolare complessità, mentre diventa sempre più determinante la necessità di operare adeguate valutazioni di supporto a decisioni G¶LQYHVWLPHQWR DGottate in un contesto caratterizzato ormai permanentemente da una crescente scarsità di risorse disponibili.
La complessità della valutazione è legata ad una serie di profili di analisi di ogni singolo progetto, quali la stima dei fabbisogni di investimento, la quantificazione degli impatti VXOOD JHVWLRQH FRUUHQWH H VXOOH DOWHUQDWLYH DOO¶LQYHVWLPHQWR VWHVVR OD PLVXUD]LRQH
GHOO¶HIILFDFLDHGHOO¶HIILFLHQ]DGHLVHUYL]LJLjGLVSRQLELOLODVFHOWDGHOOHSULRULWjWUDJOL
interventi da realizzare.
Va, pertanto, rLEDGLWD O¶HVLJHQ]D GL LGRQHD FRSHUWXUD SHU FLDVFXQ QXRYR LQYHVWLPHQWR
con la accurata previsione della fonte di finanziamento per ogni iniziativa: contributi regionali, statali o comunali in conto capitale, contributi in conto capitale provenienti da soggHWWLSULYDWLFRQWULEXWLYLQFRODWLXWLOLG¶HVHUFL]LRUHLQYHVWLWLLQWURLWLGDDOLHQD]LRQLHG
entrate derivanti da mutui.
In questa fase appare, quindi, assolutamente necessario collocare la programmazione GHJOL LQWHUYHQWL GL LQYHVWLPHQWR DOO¶LQWHUQR GL XQ quadro di risorse definite ed appositamente dedicate.
Dal punto di vista qualitativo, gli investimenti si possono distinguere tra investimenti per la conservazione e la riqualificazione del patrimonio ed investimenti per il potenziamento e lo sviluppo del patrimonio.
Gli investimenti per la conservazione e la riqualificazione del patrimonio consistono in LQWHUYHQWL FKH DWWHQJRQR DO ULSULVWLQR R DOO¶LQFUHPHQWR GHOOD YLWD XWLOH GHO SDWULPRQLR
esistente, alla riduzione dei rischi, a migliorie funzionali, ovvero a interventi finalizzati ad un utilizzo del patrimonio per diverse funzioni o attività.
Gli interventi per il potenziamento e lo sviluppo del patrimonio, finalizzati ad ampliare la capacità produttiva aziendale e del sistema, a realizzare nuove opere o ad attivare nuove linee produttive o rami di attività, si caratterizzano soprattutto per una rilevante dimensione e, di conseguenza, un maggiore fabbisogno finanziario, spesso affrontato attraverso strumenti finanziari innovativi ma anche di maggiore complessità rispetto a quelli tradizionalmente utilizzati dalla Pubblica Amministrazione.
A ciò si accompagna una durata temporale delle operazioni finanziarie di regola molto più lunga rispetto a quelle collegate ad interventi di altro genere.
Questo tipo di iQWHUYHQWL LPSDWWD VSHVVR VXOO¶DVVHWWR GHO VLVWHPD LQ WHUPLQL GL ULVRUVH
RSHUDWLYH PRGLILFKH QHL IOXVVL GL PRELOLWj GHJOL DVVLVWLWL LPSDWWL VXOO¶DFFHVVLELOLWj
aspetti organizzativi, ecc.; è caratterizzato da una maggiore complessità tecnica di progettazione ed esecuzione ed implica, di conseguenza, la necessità di realizzare un attento monitoraggio dei risultati.
La precisa valutazione dei costi di investimento in relazione alla sostenibilità futura dei loro effetti finanziari a medio-lungo termine va abbinata alla riflessione sulla programmazione regionale e alle sue ricadute sulle singole progettualità: nel presente
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3665 YLHQH GDWD SDUWLFRODUH ULOHYDQ]D DOOR VYLOXSSR GHOOD VLQHUJLD H GHOO¶LQWHJUD]LRQH
Ospedale-Territorio.
A questo proposito assumono sempre maggiore rilevanza il potenziamento GHOO¶DVVLVWHQ]DWHUULWRULDOHFRQO¶RELHWWLYRGLDPSOLDUHORIIHUWDGLVHUYL]LDVVLVWHQ]LDOLGD
SDUWH GHOOH VWUXWWXUH WHUULWRULDOL H GL OLPLWDUH LO ULFRUVR LQDSSURSULDWR DOO¶2VSHGDOH H
O¶LQIRUPDWL]]D]LRQHGHOO¶LQWHUD rete sanitaria, in modo da collegare ospedale, medico di famiglia e cittadino.
/R VYLOXSSR GHOO¶DVVLVWHQ]D LQWHUPHGLD DWWUDYHUVR O¶DWWLYD]LRQH GL VWUXWWXUH LQ JUDGR GL
accogliere i pazienti nella fase post ricovero, non ancora inseribili in un percorso di assistenza domiciliare o residenziale socio-sanitaria, andrà realizzato attraverso O¶HVWHQVLRQH GHOOD UHWH GHJOL 2VSHGDOL GL FRPXQLWj VHFRQGR PRGHOOL IXQ]LRQDOL DOOH
caratteristiche locali ed ai bisogni emergenti, a seguito di apposita analisi e riorganizzazione della rete extraospedaliera e mediante la gestione dei percorsi assistenziali da parte del medico di famiglia e la collaborazione del medico di continuità assistenziale.
La differenziazione tra le strutture erogatrici dovrà accompagnarsi, inoltre, a modelli di rete e collaborazione innovativi, che consentano di rendere disponibile la più appropriata risposta assistenziale alle varie tipologie di bisogni. Ad esempio il modello hub & spoke, in alcuni ambiti, può consentire di concentrare le attività a maggiore complessità ed a valenza sovra aziendale, permettendo economie di scala e di VSHFLDOL]]D]LRQH H JDUDQWHQGR QHO FRQWHPSR O¶DFFHVVLELOLWj H XQ DGHJXDWR OLYHOOR GL
dislocazione territoriale dei servizi.
A ciò si accompagna la necessità di creare una gerarchizzazione e specializzazione dei servizi ospedalieri e, conseguentemente, della dotazione tecnologica corrispondente, aumentando gli investimenti specifici soprattutto nei centri di eccellenza e assicurando le dotazioni di base in maniera ampia.
Da un punto di vista più generale, assumono crescente rilevanza le scelte in merito alla YDOXWD]LRQHGLLPSDWWRRUJDQL]]DWLYRHJHVWLRQDOH QHFHVVDULDSHUPLVXUDUHO¶LPSDWWRVXO
ELODQFLR D]LHQGDOH VXOO¶RUJDQL]]D]LRQH GHL VHUYL]L VXOOD VRVWHQLELOLWj JLXridico-amministrativa, sulla sostenibilità ambientale, sulla congruenza coi vincoli esistenti su alcune tipologie di risorse), sulla valutazione economico-finanziaria e quella delle fonti di finanziamento (modalità di reperimento).
Dal punto di vista delle iniziative da intraprendere, un primo insieme di interventi da attuare è relativo alla modifica delle procedure di valutazione dei progetti:
- SUHYLVLRQHGLXQ¶DFFXUDWDDQDOLVLSUHYHQWLYD
- UHDOL]]D]LRQHGLXQ¶LVWUXWWRULDGDSDUWHGHOOD6HJUHWHULDUHJLRQDOHper la Sanità, anche al fine di armonizzare gli interventi con la pianificazione socio sanitaria regionale.
Su questo piano ci sono già stati degli interventi, finalizzati sia a garantire una maggiore coerenza dei singoli interventi di investimento con le priorità della programmazione socio-sanitaria regionale, sia a disporre che le richieste di autorizzazione alla contrazione di mutui debbano essere preventivamente sottoposte al parere della CRITE e successivamente autorizzate con apposito provvedimento della Giunta Regionale, escludendo in ogni caso investimenti privi di idonea copertura finanziaria nel bilancio aziendale.