Outcome ipertensione arteriosa
T ABELLA 42: FREQUENZA DI COMPARSA DEGLI EVENTI CARDIOVASCOLARI DI TIPO ISCHEMICO CONFRONTATA TRA I TRE GRUPPI DI TERAPIA CHIRURGICA ( OVVERO T0), MEDICA A BASE DI P EGVISOMANT ( OVVERO T1) E
MEDICA A BASE DI SSA(OVVERO T2)
Gruppo di terapia Numero di outcome/numero di pazienti [noutcome/npazienti(%)]
T0 3/40 (7,5%)
T1 1/38 (2,63%)
T2 7/89 (7,86%)
Questi numeri possono indicare che, a fronte di una certa affinità tra i risultati dei gruppi di terapia T0 e T2, vi sia una incidenza nettamente minore di eventi avversi cardiovascolari per i soggetti trattati con schemi di terapia afferenti al gruppo T1, ovvero per i soggetti trattati con terapie mediche a base di Pegvisomant. Oppure semplicemente possono indicare che si necessita di follow-up più lunghi per i soggetti trattati con questo farmaco perché possa vedersi un effetto netto su un outcome che tende a realizzarsi così tardivamente. Chiaramente occorre anche tener presente il modestissimo numero di eventi su cui questo dato è stato estrapolato affinchè un dato che oggi è ipotizzabile possa tra qualche anno essere definito con maggior sicurezza.
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Considerazioni sullo sviluppo di eventi cardiovascolari
Le precedenti sezioni dello studio hanno preso in esame l’influenza di diversi trattamenti su una serie di complicanze sistemiche di nostro interesse ed hanno dimostrato una tendenza (più o meno spiccata di volta in volta) ad un maggior sviluppo di queste alterazioni per quei pazienti che venissero trattati con terapia medica con analoghi della somatostatina, piuttosto che per quei pazienti che venissero trattati in maniera efficace con ipofisectomia. Si è voluto in aggiunta valutare due aspetti:
1) Se la terapia avesse un ruolo diretto anche nell’influenzare gli eventi cardiovascolari. 2) Se la differenza tra gruppi di terapia nello svilupparsi delle complicanze sistemiche avesse una ricaduta sugli eventi cardiovascolari (ovvero se la categoria di soggetti che sviluppa le dette complicanze in misura maggiore alla fine avesse anche un maggior sviluppo degli eventi avversi).
Riguardo al primo punto, i dati emersi dall’analisi sopra riportata ci permettono di affermare che la terapia per l’acromegalia non influenzi lo sviluppo di eventi cardiovascolari (di natura ischemica e non): infatti gli studi di sopravvivenza dimostrano una sostanziale equivalenza tra i due gruppi di trattamento presi in esame, così come le analisi univariata e multivariata non indicano, nel confronto tra il gruppo di terapia medica rispetto a quella chirurgica, un rischio incrementale o decrementale in maniera netta. È altresì da precisare come, ad oggi, parrebbe esservi un netto decremento del rischio di sviluppo di questi eventi per un terzo tipo di trattamento che non abbiamo considerato in questa analisi, ossia il trattamento farmacologico con Pegvisomant: tuttavia questo dato risente del troppo breve follow-up a cui i pazienti trattati con questo farmaco sono giocoforza stati sottoposti, pertanto si può dire che sia ancora troppo presto per trarre questo tipo di conclusione.
Per valutare il secondo punto, invece, è necessario prendere in considerazione i risultati delle analisi univariate e multivariate condotte; questi risultati paiono indicare due cose:
Tra le complicanze sistemiche che abbiamo analizzato come fattore di rischio possono avere un ruolo chiaro nell’influenzare la realizzazione di eventi cardiovascolari l’ipertensione arteriosa e le alterazioni della tolleranza glucidica (per il totale degli eventi), e l’ipercolesterolemia (per i soli eventi ischemici). Già meno importante appare invece il ruolo dell’ipertrigliceridemia e dell’iperuricemia.
96 Vi sarebbe una maggior significatività statistica per una complicanza sistemica già presente al momento della diagnosi che per una che compare nel corso del follow- up (e che, come tale, è assente alla diagnosi ma presente all’outcome).
Mentre il primo aspetto non stupisce affatto, essendo in linea con quanto riportato dagli studi condotti sulla popolazione generale130, il secondo aspetto merita le seguenti
considerazioni: un’alterazione già presente al momento della diagnosi è un’alterazione che ha avuto un tempo maggiore per esercitare la propria influenza rispetto ad un’alterazione che si sia sviluppata nel corso del follow-up; inoltre non è semplice comprendere quanto la terapia specificamente diretta contro la complicanza sistemica considerata possa essere in grado di influire sul rischio complessivo di sviluppare gli eventi in questione. Una moderna gestione dell’acromegalia è diretta non soltanto a risolvere l’iperincrezione di GH che è alla base della malattia, ma anche a correggere le specifiche complicanze sistemiche che alla malattia sono associate: conseguentemente l’indirizzare una terapia specifica contro di esse (es.: antipertensivo per paziente iperteso, ipolipemizzante per paziente con alterazioni del metabolismo lipidico) è ciò che consente di ridurne il ruolo di fattori di rischio sullo sviluppo di eventi cardiovascolari; sarebbe dunque questa terapia specifica che, correttamente applicata, potrebbe permettere di annullare le differenze che diversi trattamenti per l’acromegalia provocano sul rischio cardiovascolare.
È importante inoltre sottolineare il ruolo dell’ipopituitarismo: da questo studio emerge come fattore di rischio per lo sviluppo di eventi cardiovascolari, in accordo con quanto emerso da uno studio sulla mortalità (di cui gli eventi avversi cardiovascolari costituiscono il più importante determinante) condotto presso questo stesso centro131: i dati a nostra
disposizione indicano l’importanza di un ipopituitarismo coinvolgente soprattutto la funzione gonadotropa, a differenza di dati raccolti presso altri centri che denotano una maggior importanza per una compromissione della funzione adrenocorticotropa33.
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Conclusioni
Lo scopo primario dello studio è stato quello di valutare un’influenza sullo sviluppo di complicanze sistemiche di nostro interesse ad opera della terapia a cui i soggetti acromegalici vengono sottoposti. Le complicanze che abbiamo considerato costituiscono fattori di rischio cardiovascolare, ossia elementi che, da studi condotti sulla popolazione generale130, si son visti incrementare il rischio individuale e globale di sviluppare eventi
avversi cardio e cerebrovascolari di natura ischemica e non ischemica, come definiti nelle sezioni precedenti.
Si è trovato che il tipo di terapia a cui il soggetto viene sottoposto è tendenzialmente in grado di influenzare lo sviluppo di queste alterazioni, e questo sia in termini di frequenza di comparsa, sia in termini di tempi di comparsa. Il risultato di queste analisi è schematizzato in tabella 43:
TABELLA 43: TABELLA RIASSUNTIVA DEL RUOLO DELLA TERAPIA PER L’ACROMEGALIA NELL’INFLUENZARE LA