1.17) Trattamento del dolore e dei sintom
3. il terzo gradino per il dolore grave prevede l’utilizzo degli oppioidi maggiori come morfina, ossicodone, fentanil o metadone: essi non hanno un effetto tetto, il loro uso
cronico può portare a tolleranza, evitata per mezzo della cosiddetta “rotazione degli oppioidi”. Le loro reazioni avverse più comuni sono sedazione, allucinazioni, tossicità cognitiva, vomito, nausea, vertigini, stipsi. Generalmente per gli effetti sedativi ed emetici si sviluppa rapidamente tolleranza ma non per la stipsi.
Oltre a questi farmaci specifici per il trattamento del dolore, nel dolore oncologico si possono usare anche farmaci antiepilettici e i corticosteroidi.
Gli antiepilettici sono considerati farmaci di I linea per il trattamento del dolore neuropatico di varia natura ed essendo il dolore da neoplasia pancreatica multimodale, sono utilizzati anche in questo caso: soprattutto il gabapentin e il pregabalin, associati a reazioni avverse quali, vertigini, edema periferico, secchezza delle mucose e sonnolenza.
(259)
I corticosteroidi hanno indicazioni per il trattamento del dolore comprendenti: il dolore neuropatico refrattario, il dolore osseo, il dolore associato a distensione della capsula viscerale o all’ostruzione di un dotto. Nel caso della neoplasia pancreatica agiscono sulla
componente infiammatoria che si associa al dolore oncologico. (260)
Blocco del plesso celiaco e radioterapia
A livello del ganglio celiaco giungono fibre nocicettive dei nervi splancnici, simpatici, parasimpatici, frenici e somatici, pertanto è una struttura che può essere suscettibile di un blocco regionale. Il blocco del plesso celiaco è efficace nelle condizioni patologiche caratterizzate da iperattività vasomotoria o viscerale e determina analgesia nel 70-85% dei casi, riducendo l’utilizzo degli oppioidi. Questo blocco può essere eseguito chirurgicamente o endoscopicamente e richiede solitamente una guida fluoroscopica, TC o ecografica transaddominale per localizzare ed accedere al ganglio del plesso
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celiaco, ma tale tecnica non è considerata lo standard nel trattamento del dolore di origine pancreatica. (261)
La radioterapia può essere utilizzata per il controllo del dolore e per il trattamento delle metastasi a distanza. È soprattutto efficace nel controllo del dolore causato dalla compressione di organi o strutture nervose e richiede diverse settimane per avere dei benefici. (262)
1.17.2) Trattamento dell’ anoressia e perdita di peso
La malnutrizione nel paziente oncologico, in particolare quello con tumore pancreatico si associa a una prognosi peggiore. L’eziologia della sindrome anoressico-cachettica non è ancora completamente nota ma è determinata da più fattori:
• la sintesi di prodotti intermedi del metabolismo tumorale, quali TNF-alfa e IL1, e la risposta immunitaria verso il tumore stesso possono essere causa diretta di anoressia, sazietà precoce o produrre questi sintomi in modo secondario, attraverso un effetto sulla funzione ipotalamica
• l’alterazione del metabolismo e del gusto: nei pazienti si registra un aumento della soglia per il gusto salato ed una riduzione della soglia per il gusto amaro, quest’ultimo spesso responsabile dell’avversione alla carne
• le alterazioni causate dalla chemioterapia (nausea, vomito, diarrea e avversione condizionata ad alcuni cibi)
L’ effetto della neoplasia sul metabolismo è solo parzialmente noto, non vi è quindi possibilità di conoscere l’esatto apporto calorico e proteico necessario a coprire i bisogni del paziente né la quantità e qualità di proteine necessarie per mantenere il bilancio azotato.
L’AIOM-SINPE raccomanda pertanto che questi pazienti vengano presi in cura da servizi di nutrizione e valutati nel tempo per adottare una dieta appropriata e valutare
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l’eventuale necessità di nutrizione artificiale. Il supporto nutrizionale deve essere gestito tempestivamente ed in modo mirato per ogni singolo paziente e deve comprendere il counseling nutrizionale: i pazienti dovranno essere istruiti sulla necessità di cambiare le caratteristiche dei pasti e degli spuntini e dovranno essere eliminate precedenti restrizioni dietetiche, in particolare diete alternative ipocaloriche per la cura del cancro non sono raccomandate.
La nutrizione parenterale domiciliare deve essere prescritta e monitorizzata usando protocolli definitivi e condivisi tra oncologi e nutrizionisti clinici. (263)
1.17.3) Trattamento dell’ ostruzione delle vie biliari
Una delle complicanze più frequenti delle neoplasie pancreatiche, soprattutto per quelle localizzate alla testa del pancreas, è la compressione, invasione delle vie biliari, con conseguente ittero in assenza di dolore. Esso rappresenta il sintomo più frequente che porta alla diagnosi di tumore pancreatico, accompagnato dall’insorgenza di prurito, astenia, malassorbimento dei grassi. Quest’ultimo diminuisce inoltre la capacità di assorbire alcune vitamine liposolubili, come la vitamina K, con conseguenti coagulopatie ed a un aumento del rischio di sanguinamenti. Il trattamento preferenziale per ristabilire il drenaggio e trattare i sintomi è l’ ERCP, procedura endoscopica di posizionamento di uno stent permanente nel dotto biliare, o, in alternativa il drenaggio biliare per via percutanea trans-epatica, se l’ERCP non è efficace, che può poi essere convertito in drenaggio biliare interno mediante il posizionamento radiologico o endoscopico di una protesi biliare in un secondo momento. Il posizionamento dello stent si associa comunque a delle complicanze che possono essere: migrazione dello stent (20% dei casi), pancreatiti, colangiti o rottura del dotto, anche se queste non sono associate a un aumento della mortalità (123) (264) (265).
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1.17.4) Trattamento dell’ostruzione gastrica
L’ostruzione gastro-duodenale si presenta nel 10% dei pazienti con tumore pancreatico non resecabile ed è indicatore predittivo di bassa sopravvivenza e di significativa morbilità con insorgenza di senso di sazietà precoce, nausea, vomito post-prandiale e perdita di peso. Il trattamento definitivo consiste in un bypass con una gastrodigiunostomia, ma non tutti i pazienti possono essere sottoposti a questa procedura quindi oggi una valida alternativa è il posizionamento endoscopico di uno stent, con una durata della pervietà di circa 6 mesi e riduzione dei sintomi (266).
1.17.5) Trattamento dell’ ascite
L’ascite può determinare l’insorgenza di dolore, nausea, vomito e dispnea per la riduzione della motilità diaframmatica. Il trattamento farmacologico è rappresentato dai diuretici, anche se il loro utilizzo è stato estrapolato dalla terapia della cirrosi o dell’ascite cardiogena, non essendovi evidenze della loro efficacia nel caso di ascite da neoplasie. Fra i più usati vi è lo spironolattone, antagonista competitivo dell’aldosterone con riduzione del riassorbimento di acqua e sodio a livello renale, determinando beneficio soprattutto nei pazienti con insufficienza epatica o con ipertensione legata alla presenza di metastasi epatiche.
In caso di ascite refrattaria alla terapia farmacologica, la paracentesi è il trattamento più utilizzato, in grado di risolvere il quadro ascitico nel 90% dei casi ma ha efficacia limitata a 3-5 giorni, quindi se l’ascite richiede frequenti paracentesi (più di 1 a settimana), si può valutare il posizionamento di un drenaggio peritoneale a lungo termine, in pazienti con prognosi maggior di 2-3 mesi. (253)
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1.17.6) Trattamento del tromboembolismo venoso
Nel paziente oncologico le trombosi venose, viscerali e l’embolia polmonare sono un importante causa di morbilità e mortalità. I pazienti neoplastici presentano un rischio di trombosi maggiore di 4-6 volte rispetto alla popolazione generale, in particolare il tumore pancreatico è fra le neoplasie associate ad un maggior rischio di tromboembolismo venoso. Inoltre, questi pazienti hanno un aumentato rischio di recidiva di tromboembolismo venoso e di complicanze emorragiche, quando trattati con anticoagulanti a dosaggio terapeutico. La probabilità di essere ricoverati entro 6 mesi dopo una trombosi è del 22% nei pazienti con tumore verso il 6,5% dei pazienti senza tumore, inoltre le complicanze sono associate ad una prognosi peggiore. Quindi la tromboprofilassi deve essere considerata in caso di condizioni che aumentano questo rischio, come interventi chirurgici, immobilizzazione prolungata, terapia antitumorale e
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