I principi del sistema istituzionale integrato

Anche attraverso l’esperienza dei Piani sociali di zona e dei Piani per la salute, nonché dall’ampio confronto che si è sviluppato a livello regionale e territoriale emerge una comune condivisione dei principi ai quali occorre ispirare l’assetto istituzionale integrato di governo del sistema.

Tali principi sono:

— la centralità degli Enti locali e della Regione nella programmazione, regolazione e realizzazione dei servizi sociali, sanitari e socio-sanitari a rete;

— la separazione delle funzioni pubbliche di governo (programmazione, regolazione, verifica dei risultati) da quella di produzione dei servizi e delle prestazioni;

— l’individuazione della zona distrettuale quale ambito territoriale ottimale per l’esercizio associato della funzione di governo, di committenza e per l’organizzazione associata delle funzioni amministrative ad essa collegata.

Questi principi consentono, nel quadro normativo vigente, di disegnare un assetto istituzionale di governo coerente ed omogeneo.

¾ A livello regionale

Gli organi politici e istituzionali con competenze di governo sull'area delle politiche sociali, sanitarie e dell'integrazione sono:

— l'Assemblea Legislativa regionale e la Giunta regionale con le rispettive competenze di indirizzo politico e di controllo, e di iniziativa, amministrazione e promozione, così come definite dal nuovo Statuto regionale approvato a seguito della riforma del Titolo V della Costituzione;

— il Consiglio delle Autonomie - previsto all'art. 23 dello Statuto regionale - e, fino alla sua costituzione, la Conferenza Regione-Autonomie Locali (CRAL). Tale Consiglio è organo di rappresentanza, consultazione e coordinamento tra la Regione e gli Enti locali; partecipa ai processi decisionali della Regione riguardanti il sistema delle Autonomie locali attraverso proposte e pareri in particolare su "… c) piani e programmi che coinvolgono l'attività degli Enti locali; d) la disciplina del coordinamento del sistema tributario e finanziario e le linee della legge di bilancio; e) il conferimento di funzioni alle Autonomie locali e la relativa disciplina" (art. 23, commi 2 e 3). All'art. 24 si sottolinea che la Regione, quale ente legislativo e di governo, pone a fondamento della propria attività i principi dell'autonomia e dell'integrazione tra i livelli istituzionali; assume il metodo e gli strumenti della collaborazione istituzionale, perseguendo il raccordo tra gli strumenti di programmazione della Regione, delle Province e dei Comuni; opera per la valorizzazione delle Assemblee elettive, favorisce l'associazione dei Comuni e la creazione di un sistema a rete delle Amministrazioni locali. È evidente la rilevanza che questo organo potrà avere nei processi decisionali riguardanti la programmazione delle politiche in oggetto, una volta istituito e regolamentato con apposita legge regionale.

— la Cabina di regia regionale per le politiche sociali e sanitarie, istituita con specifico protocollo d'intesa tra Regione e Autonomie locali recepito dalla DGR 2187/2005, e individuata come luogo di confronto, coordinamento e collaborazione, per promuovere - con attività di impulso, proposta e valutazione - la più ampia integrazione delle strategie e delle politiche sanitarie, sociali e sociosanitarie, e come sede di concertazione con le Organizzazioni sindacali. Tale organismo opera

in questa fase transitoria verso l'assetto definitivo conseguente al nuovo Statuto regionale, svolgendo anche attività di supporto alla CRAL.

Gli strumenti tecnici di supporto agli organi politici e istituzionali regionali per la definizione degli indirizzi sono:

— il Comitato tecnico scientifico con funzioni di supporto, di istruttoria, consultive e di proposta alla Cabina di regia, tramite approfondimenti, studi e ricerche;

— il Tavolo tecnico regionale di supporto alla programmazione sociale e sociosanitaria distrettuale, con funzioni di informazione e confronto, con la presenza di rappresentanti dei Comuni, delle Province e dei Distretti;

— il Gruppo intersettoriale della Direzione generale sanità e politiche sociali;

— l’Agenzia sociale e sanitaria regionale.

¾ A livello intermedio

Il soggetto istituzionale con competenze di coordinamento a livello intermedio, sull'area delle politiche sociali e dell'integrazione tra queste e altre politiche (lavoro, casa, formazione professionale, istruzione, educazione, cultura e pianificazione territoriale), è la Provincia.

La Provincia nell’ambito della Conferenza Territoriale Sociale e Sanitaria (CTSS) partecipa all’esercizio delle funzioni di:

— promozione dell’integrazione delle politiche sociali con altre politiche settoriali,

— rilevazione dei bisogni e dell’offerta di servizi del territorio al fine dell’implementazione del Sistema informativo socio-educativo-assistenziale provinciale,

— promozione della partecipazione del Terzo settore e delle ASP al sistema dei servizi,

— predisposizione di specifici Programmi di ambito provinciale integrati con la programmazione distrettuale,

— coordinamento della programmazione dei distretti con i programmi di ambito provinciale.

Attraverso la CTSS, la Provincia, i Comuni dell’ambito territoriale di riferimento e l’AUSL, ciascuno per le rispettive competenze, realizzano il coordinamento delle politiche sociali, sanitarie e socio-sanitarie.

Gli obiettivi che si intendono perseguire sono:

— la valorizzazione del ruolo della CTSS come luogo di integrazione dei diversi soggetti e competenze istituzionali;

— la semplificazione e l’armonizzazione degli strumenti di programmazione che incidono sullo stesso ambito territoriale;

— lo sviluppo di una identità in grado di rafforzare e valorizzare l’articolazione distrettuale a rete del sistema territoriale integrato.

La legislazione e le direttive regionali succedutesi negli anni ed ancora in vigore attribuiscono alla Conferenza molteplici funzioni differenziate tra loro che, ai fini dell’attuazione del PSSR, è opportuno ricomporre in una ottica integrata riconducendole a quattro tipologie: di indirizzo, consultive, propulsive e di verifica e controllo.

A tale classificazione e più in generale al ruolo della CTSS di coordinamento e raccordo

tra livello regionale e quello distrettuale occorre riferire la produzione normativa e di indirizzo regionale attualmente in vigore e quella che verrà definita ed approvata nel tempo di vigenza del PSSR.

Si evidenziano di seguito le competenze principali afferenti alle quattro tipologie di funzioni:

Di indirizzo:

1. approva l’atto di indirizzo e coordinamento triennale contenente le priorità strategiche in area sociale, sociosanitaria – compresa la non autosufficienza - e sanitaria. In tale atto sono definiti anche gli indirizzi per l’adozione da parte dell’Azienda USL del Piano Attuativo Locale (PAL);

2. partecipa al processo di elaborazione del PAL dell’Azienda sanitaria e lo approva;

3. d'intesa con i direttori generali, individua i distretti e modifica i loro ambiti territoriali. Il direttore generale adotta i provvedimenti conseguenti, trasmettendoli alla Giunta regionale per la verifica di conformità alla programmazione regionale;

4. assicura altresì l'equa distribuzione delle risorse fra i diversi ambiti distrettuali, in rapporto agli obiettivi di programmazione e riequilibrio, alla distribuzione ed alla accessibilità dei servizi ed ai risultati di salute;

5. definisce i criteri di riparto del Fondo regionale per la non autosufficienza (FRNA) tra i Distretti con l’obiettivo di garantire il riequilibrio territoriale sia a livello finanziario sia nell’organizzazione delle reti dei servizi al fine di assicurare equità di accesso;

6. assicura il coordinamento del processo di definizione delle priorità degli interventi in conto capitale finanziabili ai sensi dell’art. 48 della L.R. 2/2003, in collaborazione con gli enti titolari della programmazione distrettuale (Comitati di distretto oppure organi di governo delle forme associative, o Comuni singoli nei casi in cui ambito distrettuale e comune coincidono)

Consultive:

1. esprime parere obbligatorio sul Piano programmatico delle Aziende sanitarie, di cui all'art. 5 della L.R. 20 dicembre 1994, n. 50 (Norme in materia di programmazione, contabilità, contratti e controllo delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere) e sui relativi aggiornamenti annuali;

2. esprime parere obbligatorio sul bilancio pluriennale di previsione, sul bilancio economico preventivo e sul bilancio d'esercizio, trasmettendo alla Regione eventuali osservazioni ai fini del controllo esercitato dalla Giunta regionale a norma del comma 2, lettera d) dell’art. 11 della L.R. 12 maggio 1994, n. 19 (Norme per il riordino del servizio sanitario regionale ai sensi del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517);

3. esprime parere obbligatorio sugli accordi tra Aziende sanitarie e Università, attuativi dei protocolli di intesa tra Regione e Università;

4. in merito alle ASP:

− esprime parere obbligatorio sul Piano Programmatico delle ASP;

− autorizza la partecipazione alle sperimentazioni gestionali;

− assicura, con il supporto della Provincia, il monitoraggio del processo di aziendalizzazione nel territorio provinciale.

5. esprime parere ai fini della verifica dei risultati aziendali conseguiti e del

raggiungimento degli obiettivi da parte del Direttore generale dell’AUSL di cui all'articolo 3-bis, comma 6 del D.Lgs. 502/1992 e successive modifiche;

6. esprime parere sulla nomina del Direttore Generale

Propulsive

1. promuove e coordina la stipula degli accordi in materia di integrazione socio-sanitaria previsti dai Piani di zona distrettuali per la salute e il benessere sociale, tenuto conto delle indicazioni del Piano regionale degli interventi e dei servizi sociali, assicurando l'integrazione e la coerenza con i Piani per la salute previsti dal Piano sanitario regionale

2. promuove, nel rispetto dell'autonomia statutaria degli enti territoriali, la partecipazione dei Consigli comunali e dei Consigli provinciali alla definizione dei piani attuativi locali, nonché la partecipazione dei cittadini e degli utenti alla valutazione dei servizi sanitari

3. promuove, con il supporto delle Aziende sanitarie, strategie, interventi e specifici accordi di programma (ad esempio L.R. 17/2007 sulla Prevenzione, cura e controllo del tabagismo) volti alla promozione della salute ed alla prevenzione, anche in considerazione delle criticità e delle priorità di salute individuate nell’atto di indirizzo e coordinamento triennale

4. promuove in accordo con i comitati di distretto e le Aziende sanitarie le modalità e gli strumenti operativi per garantire l’integrazione e il raccordo delle attività in ambito sovradistrettuale, anche tramite specifiche indicazioni regolamentari 5. promuove, con attività di indirizzo e di verifica, il raccordo tra la programmazione

regionale e quella distrettuale.

Di verifica e controllo

1. verifica periodicamente l'attività delle Aziende sanitarie presenti nell'ambito territoriale di riferimento, anche formulando proprie valutazioni e proposte e trasmettendole al Direttore generale ed alla Regione. A tal fine le Aziende sanitarie mettono a disposizione gli strumenti informativi ed operativi idonei ad espletare i compiti e le funzioni di propria competenza

2. partecipa alla valutazione della funzionalità dei servizi e della loro razionale distribuzione territoriale, utilizzando indicatori omogenei di attività e di risultato definiti dalla Regione ed eventualmente integrati dalle Aziende

3. designa un componente del collegio sindacale dell’azienda sanitaria di riferimento ed effettua le altre nomine e designazioni che le sono attribuite per legge

4. può chiedere alla Regione di procedere alla verifica del direttore generale, anche al fine della revoca dell'incarico, qualora la gestione presenti una situazione di grave e persistente disavanzo, in caso di violazione di legge o del principio di buon andamento e di imparzialità della amministrazione, ovvero nel caso di manifesta inattuazione nella realizzazione del PAL, di cui all'articolo 17, comma 1, lettera f) della L.R. 19/1994 e successive modifiche.

Gli Enti locali componenti la CTSS possono conferire a questa ulteriori competenze rispetto a quelle previste dalla disciplina regionale, in conformità a quanto previsto dalla normativa vigente.

L’attuale assetto territoriale delle CTSS coincide con quello delle Aziende USL. Nelle province di Bologna e di Forlì-Cesena sono pertanto istituite due CTSS. In ragione di

tale particolarità l’art. 3 della L.R. 20 ottobre 2003, n. 21 (Istituzione dell'Azienda Unità sanitaria locale di Bologna - Modifiche alla legge regionale 12 maggio 1994, n. 19) ha previsto, per quanto riguarda la provincia di Bologna, l’istituzione del Comitato di coordinamento dell’area Metropolitana. Successivamente, come previsto dall’art. 11 della L.R. 24 marzo 2004, n. 6 (Riforma del sistema amministrativo regionale e locale.

Unione Europea e relazioni internazionali. Innovazione e semplificazione. Rapporti con l'Università), gli organi di governo del Nuovo Circondario Imolese hanno assunto direttamente l’esercizio delle funzioni della CTSS e del Comitato di Distretto per l’ambito territoriale dell’AUSL di Imola.

In tali territori andranno attivate, per impulso dell’Amministrazione provinciale, le necessarie forme di concertazione istituzionale nella elaborazione dell’Atto di coordinamento e indirizzo da parte delle CTSS.

Al fine di rafforzare e consolidare il ruolo della CTSS quale strumento condiviso, tra la Regione e gli Enti locali, per assicurare il governo integrato del sistema a livello territoriale e, in particolare, favorire il necessario raccordo tra la programmazione regionale e quella distrettuale, con il presente Piano si prevede l’adozione, da parte della Conferenza dell’Atto di coordinamento e indirizzo triennale che costituirà il quadro di riferimento della programmazione territoriale per la salute e il benessere.

Nel percorso di elaborazione dell’Atto di coordinamento e indirizzo triennale la CTSS dovrà promuovere, come previsto dall’art. 5, comma 2 della L.R. 29/2004, la partecipazione dei Consigli comunali e del Consiglio provinciale.

La Conferenza, ai sensi del comma 8 del medesimo articolo, disciplina, attraverso il proprio regolamento, elaborato sulla base di uno schema tipo regionale, procedure e modalità del proprio funzionamento, l’organizzazione e il funzionamento dell’ufficio di supporto, i compiti dell’ufficio di presidenza e le relazioni con i Comitati di Distretto ovvero con gli organi delle forme associative che ne esercitano le funzioni. Per l’esercizio delle proprie funzioni la CTSS dovrà dotarsi di uno strumento tecnico (ufficio di supporto) funzionale anche alla elaborazione dell’Atto di coordinamento e indirizzo provinciale triennale. I principali compiti dell’Ufficio sono: supporto informativo, monitoraggio ed istruttoria ai fini dell’attività di indirizzo e verifica, promozione, raccordo e coordinamento, anche rispetto agli ambiti distrettuali, supporto alle iniziative di comunicazione e partecipazione politica, nonché funzioni di segreteria.

La costituzione dell’Ufficio dovrà avvenire sulla base di specifici accordi evitando ridondanze, anzitutto, attraverso la valorizzazione e l’efficace ed efficiente organizzazione delle competenze professionali e delle risorse tecniche già disponibili presso gli enti che partecipano alla conferenza, con particolare riferimento alla Provincia ed all’Azienda USL. A tal fine esso si dovrà avvalere in modo continuativo e strutturato dei supporti professionali (epidemiologi, sociologi, statistici, economi, amministrativi) e delle strutture organizzative esistenti di AUSL, Provincia e Comuni (Uffici di Piano, Osservatori, Uffici di Piano sociali provinciali, Servizi Enti Locali, Dipartimenti e Distretti AUSL, ecc).

L’ufficio di supporto della CTSS, già previsto dal comma 2 dell’art. 2 della L.R. 21/2003, dovrà essere collocato, preferibilmente, presso l’Ente locale (Comune o Provincia) che esprime la presidenza della Conferenza.

La CTSS nel disciplinare l’organizzazione e il funzionamento di tale ufficio dovrà perciò tenere conto della necessità di garantire, in particolare:

— il coordinamento permanente per quanto attiene le istruttorie e il supporto tecnico sulle tematiche di ambito sociale e socio sanitario, tra l’ufficio di supporto e i nuovi uffici di piano di ambito distrettuale così come di seguito delineati;

— l’integrazione con l’AUSL per quanto riguarda l’ambito della programmazione sanitaria e socio sanitaria e comunque una collaborazione fattiva tra tutti gli Enti/uffici che producono o elaborano dati che possono essere utili alla pianificazione e valutazione in tali settori (dati sui bisogni e sull’offerta di servizi, dati epidemiologici, demografici, di spesa);

— la compartecipazione al costo dell’ufficio di supporto alla Conferenza da parte delle Aziende sanitarie come previsto dalla L.R. 29/2004;

— la disponibilità dell’Ente sede della CTSS ad adottare i necessari provvedimenti per dare attuazione al regolamento.

L’Ente sede della CTSS metterà a disposizione dell’Ufficio di Supporto la strumentazione operativa ed informativa idonea ad espletare i compiti e le funzioni di propria competenza ed adotterà tutti gli atti amministrativi necessari al suo funzionamento. Gli Enti componenti la CTSS e le Aziende sanitarie concorrono alle spese necessarie al funzionamento dell’Ufficio.

¾ A livello distrettuale

Il tema della semplificazione e integrazione degli strumenti di programmazione presenta a questo livello una connotazione specifica rispetto agli altri livelli di governo, e ciò in considerazione delle rilevanti novità normative, istituzionali e culturali che hanno inciso fortemente sul contesto locale. In particolare semplificare gli strumenti di programmazione distrettuale significa ripensarli coerentemente all'obiettivo di consolidare e semplificare il sistema di governo e gestione degli interventi di integrazione socio-sanitaria in ambito distrettuale. La finalità è quella di attrezzare tale sistema a svolgere meglio le funzioni attribuite dalle leggi regionali in campo sociale, socio-sanitario e sanitario, nonché le funzioni proprie dei Comuni.

In particolare è opportuno qui richiamare quelle derivanti da:

— la sperimentazione della gestione del Fondo regionale per la non autosufficienza (FRNA);

— la definizione e attuazione del sistema dell'accreditamento;

— la regolamentazione omogenea del sistema di compartecipazione alla spesa, anche attraverso lo strumento dell'ISEE;

— la costituzione delle Aziende pubbliche di servizi alla persona (ASP) per la produzione dei servizi e la distinzione di tali funzioni da quelle di indirizzo e regolazione.

Per esercitare l'insieme delle funzioni connesse a questi temi, occorre innanzitutto che i Comuni individuino, come previsto dall’art. 16 della L.R. 2/2003, uno strumento, di ambito distrettuale, strutturato e stabile, che consenta di esercitare al meglio le funzioni amministrative ed i compiti di programmazione, progettazione e realizzazione del sistema locale dei servizi sociali a rete.

In questa direzione, peraltro, è già fortemente orientato e caratterizzato il Programma regionale di riordino territoriale ai sensi della L.R. 26 aprile 2001, n. 11 (Disciplina delle

forme associative e altre disposizioni in materia di enti locali) per l'anno 2006.

Alla luce di queste valutazioni e indicazioni, si possono individuare, come trasversali all'insieme delle funzioni sopra richiamate, due funzioni a livello distrettuale nell'area delle politiche sociali, sanitarie e socio sanitarie:

— una funzione di governo, relativa alla programmazione di ambito distrettuale (comprensiva dell’area della non autosufficienza), alla regolazione e alla verifica dei risultati di salute e di benessere raggiunti, alla definizione delle regole per l'accreditamento, per l'accesso al sistema e per la compartecipazione alla spesa, alla costituzione delle ASP.

— una funzione tecnico-amministrativa e di supporto gestionale, relativa alla definizione della programmazione ed alla sua attuazione (impiego delle risorse, rapporti con i produttori pubblici e privati, integrazione socio-sanitaria a livello organizzativo e professionale, monitoraggio e supporto alla valutazione);

L'esercizio integrato di queste funzioni da parte dei Comuni, potrà dunque, ai sensi dell’art. 29, comma 3, della L.R. 2/2003, realizzarsi:

— attraverso l’attuale Comitato di Distretto, affiancando all’Accordo di programma, col quale si approva il Piano di zona distrettuale per la salute e il benessere sociale e si definiscono nel rispetto delle indicazioni regionali le modalità di approvazione del Programma Attuativo Annuale (PAA), la contestuale stipula di una convenzione, secondo le modalità previste all’art. 30 del T. U. emanato con D.Lgs. 267/2000, tra i Comuni stessi e l’AUSL, finalizzata a regolare e organizzare l’esercizio della funzione amministrativa, individuando un Comune referente per l’ambito distrettuale (Comune capofila) e garantendo un’efficace continuità tra le funzioni di governo e le relative funzioni amministrative e tecnico gestionali

— attraverso una delle altre forme associative disciplinate dal Capo V del Titolo II del T.

U. emanato con D.Lgs. 267/2000 e dalla L.R. 11/2001. In questo caso l’accordo di programma è sottoscritto tra gli organi delle forme associative comprese nel territorio del distretto e l’organizzazione della funzione amministrativa sarà regolata secondo le norme che disciplinano il funzionamento dei servizi e degli uffici delle medesime forme associative.

Le funzioni attribuite al Comitato di Distretto potranno, in questo secondo caso, ai sensi e secondo le modalità previste dall’art. 11 della L.R. 6/2004, essere assunte da tale organismo di ambito distrettuale costituito dai Comuni, con la partecipazione formale del Direttore di Distretto.

Negli ambiti distrettuali coincidenti con il territorio del Comune di Bologna, del Comune di Modena, del Nuovo Circondario Imolese, sia le funzioni di governo che quelle amministrative possono essere esercitate direttamente dai rispettivi enti.