5.1 Rapporto fra istituzioni pubbliche e soggetti privati
Il sistema regionale di erogazione delle prestazioni e dei servizi è caratterizzato attualmente da una ampia presenza di soggetti sia pubblici che privati, diversa per composizione secondo i vari settori d’intervento e le diverse aree geografiche:
— servizi residenziali per gli anziani: prevale la presenza di soggetti pubblici (Comuni, IPAB, Aziende USL), privati con scopo di lucro e, in minima parte, privati senza scopo di lucro (soggetti del terzo settore);
— servizi domiciliari per anziani e attività per la domiciliarità in genere: prevale la presenza di soggetti pubblici (in particolare Comuni) e soggetti del Terzo settore. In questi ultimi anni, con il rapido sviluppo della domanda privata di assistenza a domicilio (prevalentemente per assistere anziani) è aumentata la presenza di assistenti famigliari private, provenienti per lo più da paesi extracomunitari;
— servizi residenziali e semiresidenziali per disabili: prevale la presenza dei soggetti del terzo settore cui sono affidati i servizi da parte dei soggetti pubblici;
— servizi per bambini e adolescenti: prevale la presenza di soggetti pubblici (Comuni, AUSL, IPAB) e soggetti del Terzo settore;
— servizi di sostegno alla famiglia in genere e servizi socio-educativi per la prima infanzia: prevale la presenza di soggetti pubblici (in particolare Comuni);
— servizi di accoglienza, prevenzione, promozione, mediazione, accompagnamento e reinserimento sociale per i giovani ed adulti in genere, soprattutto rivolti a fasce a rischio di esclusione: prevale la presenza di soggetti pubblici e soggetti privati del terzo settore.
Tale varietà di soggetti che si è venuta a costituire nel corso degli ultimi anni, rappresenta una ricchezza per il nostro sistema.
Il tema nuovo, che deve caratterizzare i rapporti tra Istituzioni pubbliche e soggetti privati del terzo settore è quello della diffusione della responsabilità sociale, intesa come partecipazione delle formazioni sociali, a fianco delle stesse istituzioni, all’esercizio della funzione sociale nei diversi momenti della programmazione, progettazione ed erogazione dei servizi del sistema locale, in un quadro chiaro e condiviso di regole, definite e controllate dall'ente pubblico.
Questi soggetti e quelli del privato a scopo di lucro che erogano servizi socio-assistenziali e socio-educativi possono, attraverso l’accreditamento, partecipare, assieme ai soggetti pubblici, alla erogazione di servizi, per conto della Pubblica amministrazione, condividendone i principi, quali la trasparenza, lo sviluppo della qualità, la ricerca dell’efficienza e dell’economicità.
5.2 Il nuovo quadro normativo di riferimento in ambito socio-sanitario e sociale Il nuovo assetto normativo per la gestione dei servizi alla persona prevede che, per l’erogazione di determinati servizi (caratterizzati da prevalente finanziamento pubblico, scopi solidaristici, bisogni di cura e adeguatezza, flessibilità e personalizzazione), le Amministrazioni competenti, ovvero i Comuni e le Aziende USL, si avvalgano di strutture e servizi, pubblici e privati, preventivamente autorizzati ed accreditati, in relazione ai
quali andranno stipulati, con i soggetti che gestiscono tali servizi o strutture, appositi contratti di servizio.
Con il percorso “autorizzazione”, “accreditamento” e “contratti di servizio”, la L.R. 2/2003 prevede un diverso e crescente ordine di presupposti istituzionali, al fine di incardinare o meno la struttura od il servizio nel circuito di erogazione dei servizi pubblici alla persona.
Si tratta di momenti logicamente e giuridicamente del tutto diversi, ancorché propedeutici l’uno all’altro, secondo i quali:
a) L’esercizio di attività sociali e socio-sanitarie è subordinato innanzitutto e comunque al rilascio dell’autorizzazione, della quale devono essere in possesso tutti gli erogatori, indipendentemente dal fatto che pongano in essere compiti a carico del finanziamento pubblico; l’autorizzazione riguarda prevalentemente requisiti di tipo strutturale.
b) La possibilità di erogare prestazioni, in nome e per conto del Comune o dell’Azienda sanitaria competente, è subordinata all’ottenimento per la struttura od il servizio interessati del provvedimento di accreditamento, che richiede il rispetto, oltre ai requisiti di ordine strutturale, anche di quelli di tipo processuale.
c) La regolamentazione degli interventi e l’erogazione delle prestazioni con oneri a carico del Comune e/o dell’Azienda sanitaria sono infine assoggettati alla stipulazione di un contratto di servizio, stipulato tra l’ente competente ed il soggetto che gestisce il servizio o la struttura accreditata.
L’erogazione dei servizi è quindi subordinata alla concessione dell’accreditamento, che viene rilasciato dai Comuni referenti per l’ambito distrettuale, in coerenza con il fabbisogno di servizi e con le indicazioni della programmazione regionale e locale (in particolare, di quanto determinato nei Piani di zona) e nel rispetto dei criteri e dei requisiti individuati con un successivo provvedimento regionale.
I servizi assoggettati al regime dell’accreditamento e, dunque, al nuovo sistema di concessione ed erogazione, sono stati individuati dalla Giunta regionale con deliberazione 772/2007, con il coinvolgimento del Terzo settore, delle Organizzazioni Sindacali e degli Enti locali.
Lo stesso provvedimento indica il percorso per la definizione, per ciascuna tipologia di servizio, di:
— ambiti di applicazione, individuando la tipologia di utenza cui si rivolge appropriatamente ogni fattispecie di servizio;
— criteri, precisando che cosa deve essere accreditato, le procedure, gli elementi di raccordo con la programmazione e le modalità di valutazione dei diversi interessi rilevanti;
— requisiti, ossia i parametri di qualità di cui deve essere in possesso il servizio o la struttura per essere accreditato.
— requisiti ed i canoni di valutazione ulteriore dei soggetti produttori, in termini di trasparenza, socialità, radicamento territoriale, capacità organizzativa, efficienza imprenditoriale, promozione della qualità del lavoro; applicazione della contrattazione di 1° e 2° livello; rispetto dei profili professionali previsti nei requisiti dell’accreditamento; etc.
Il processo dell’accreditamento si inscrive nelle politiche del nuovo welfare locale, tese a portare a compimento il processo di costruzione del sistema locale integrato dei servizi a rete, rappresentato dalla doppia integrazione tra soggetti pubblici e soggetti privati (nel
rispetto delle funzioni di programmazione, committenza, gestione e produzione ascrivibili ai diversi attori del sistema) e tra competenza sanitaria e competenza sociale (laddove esiste l’indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza).
L’accreditamento interpreta una nuova modalità di rapporto fra soggetti pubblici e privati:
i primi titolari della funzione di programmazione, a cui partecipa anche il terzo settore come previsto dall’art. 20 della L.R. 2/2003, e di committenza, i secondi chiamati a rispondere all’esigenza dei soggetti pubblici di poter disporre di produttori di servizi dotati di una specifica competenza tecnico-professionale, organizzativa ed imprenditoriale qualificata sulla base di criteri e requisiti, che vengono “certificati” proprio attraverso l’accreditamento. In tal modo, anche i soggetti privati entrano a pieno titolo all’interno delle dinamiche della costruzione del welfare locale.
Tra i soggetti committenti ed il soggetto erogatore accreditato si instaura un nesso di servizio pubblico, che abilita un servizio o una struttura ad erogare attività in nome e per conto del titolare del servizio pubblico. L’accreditamento è rilasciato secondo procedure ispirate all’imparzialità e che il soggetto istituzionale preposto all’esercizio di tale funzione (Comune capofila) adotta legando la decisione assunta alla rispondenza del servizio e/o della struttura alle logiche ed alle indicazioni della programmazione ed ai criteri ed i requisiti di qualità.
L’accreditamento consente un incardinamento del servizio e delle strutture nei servizi pubblici di erogazione, affidandogli il compito di intrattenere un rapporto diretto con l’utente nel rispetto di alcune condizioni dettate dalla regolamentazione pubblica, ed in particolare a seguito di un vaglio effettuato in riferimento a parametri predeterminati, ma anche subordinatamente all’instaurazione di un successivo contratto di servizio volto a disciplinare compiutamente il rapporto tra il titolare del servizio medesimo ed il soggetto accreditato per la sua erogazione.
Pertanto:
— Il sistema di accreditamento deve essere coerente con la programmazione regionale e zonale, che definisce il rapporto fra domanda ed “offerta” garantendo, nel rispetto del principio di appropriatezza, la definizione del fabbisogno di servizi, prestazioni, dotazioni stimate come necessarie.
La programmazione zonale articola l’offerta rispetto al fabbisogno stimato tenendo conto delle peculiarità tipiche del territorio di riferimento.
Esiste, quindi, una stretta correlazione tra programmazione del fabbisogno sociale e socio-sanitario ed il rilascio dell’accreditamento, che è volto ad individuare – in un’unica e coerente filiera – le quantità e le forme di offerta (strutture, attività, prestazioni) ritenute necessarie per soddisfare gli obiettivi della programmazione medesima. Tuttavia il processo di accreditamento potrà essere caratterizzato da elementi di flessibilità rispetto ai fabbisogni individuati dalla programmazione medesima, in relazione alle diverse tipologie di servizio, alle peculiarità territoriali ed all’esigenza di garantire una più ampia libertà di scelta dei cittadini.
In ogni caso, il processo di accreditamento dovrà tenere conto dell’offerta dei servizi già esistente e, in particolare, della struttura e dei servizi erogati da Enti pubblici presenti nel territorio ai quali andrà riconosciuto prioritariamente il ruolo esercitato.
L’accreditamento funge dunque, ai fini dell’implementazione della qualità del sistema, anche da selettore degli erogatori e rappresenta uno strumento regolatore dell’offerta dei
servizi erogati a parziale o totale carico delle risorse pubbliche, correlata al fabbisogno assistenziale ed alla domanda di interventi sociali e sanitari. Va riconosciuta peraltro la possibilità dei soggetti competenti di provvedere all’accreditamento di servizi e strutture in eccesso rispetto agli indici del fabbisogno espresso in sede di programmazione, con la finalità di permettere al cittadino di operare una propria scelta diretta dei servizi e di rendere maggiormente flessibile l’uso di tali servizi e strutture, secondo criteri pattuiti nell’ambito dei contratti di servizio.
L'accreditamento costituisce un accertamento della conformità dei servizi e delle strutture alle norme sulla qualità. Una piena uguaglianza funzionale tra i servizi pubblici e privati deve essere infatti garantita rispetto al possesso dei requisiti di qualità, con la conseguente sottoposizione, in termini del tutto identici, sia dei primi che dei secondi alla valutazione dei parametri di accreditamento.
Tra le condizioni per l’accreditamento vi è il superamento di situazioni, talvolta ora presenti, in cui si verifica una frammentazione gestionale dei servizi.
L’accreditamento, infatti, deve essere riferito ad un “modello organizzativo”
complessivamente e unitariamente prodotto da un unico “soggetto” (pubblico o privato che esso sia). Spetterà al soggetto che gestisce l’organizzazione e direzione del personale di un servizio, in tutto - o in parte assai prevalente, presentare richiesta di accreditamento, superando rapidamente le situazioni in cui vi è una forma ibrida di gestione del personale che svolge le funzioni assistenziali.
In questo senso, la qualità deve essere intesa come effettivo miglioramento del processo assistenziale e richiede la costruzione di una serie di indicatori valevoli per il rilascio e la verifica dell’accreditamento tendenti a valutare i diversi aspetti dell’intervento assistenziale, quali ad esempio la personalizzazione e la continuità degli interventi, la formazione del personale, il coinvolgimento degli utenti e delle loro famiglie nel processo assistenziale, nonché la capacità del soggetto erogatore di assicurare caratteristiche sociali, economiche, imprenditoriali e un’organizzazione di servizio fondata su un efficace sistema di autovalutazione e di rendicontazione dei risultati.
Il modello di accreditamento comprende oltre ai requisiti di qualità, gli obblighi che assume il soggetto accreditato relativamente a:
— l’accettazione di modalità e percorsi di verifica in ordine al possesso dei requisiti, secondo quanto stabilito nella regolamentazione regionale e locale, nonché di valutazioni periodiche sui servizi erogati e sul loro modello gestionale.
— l’accettazione di tariffe predeterminate
— l’assunzione di un debito informativo verso le Amministrazioni competenti;
— l’accettazione dei principi e dei criteri che informano il sistema locale dei servizi a rete, così come precisato dalla L.R. 2/2003;
L’accreditamento rappresenta infatti un percorso a carattere dinamico, che deve prevedere valutazioni periodiche sia in ordine alla qualità degli interventi erogati, sia relativamente alla loro effettiva necessità in relazione al mutare dei fabbisogni e della domanda di interventi sociali e socio-sanitari.
In attuazione di quanto previsto dall’art. 65 della L.R. 2/2003, la decorrenza dell’abrogazione degli articoli 21, 22, 23, 24 della L.R. 3 febbraio 1994, n. 5 (Tutela e valorizzazione delle persone anziane - Interventi a favore di anziani non autosufficienti) è fissata alla data di approvazione degli atti che definiscono i requisiti e gli standard di accreditamento delle strutture e dei servizi socio-sanitari per anziani indicati nella DGR
772/2007. Sino a tale data i citati articoli della L.R. 5/1994 restano in vigore. Il comma 6 dell’art. 24 resta in vigore sino alla ridefinizione della funzione di lungodegenza post-acuzie e riabilitazione estensiva e delle esperienze di continuità assistenziale, con la conseguente rimodulazione di percorsi omogenei a livello regionale, da attuarsi con apposito atto di Giunta.
5.3 Titoli per la fruizione dei servizi: ipotesi di sperimentazione
La L.R. 2/2003 prevede l’introduzione, in via sperimentale, dei titoli per la fruizione di particolari servizi come modalità alternativa di accesso ad alcuni di essi.
Gli utenti, ai quali è stata riconosciuta la necessità di una prestazione o di un servizio assistenziale, possono accedere al servizio direttamente dai fornitori accreditati scegliendo esclusivamente tra questi da chi ricevere la prestazione prevista dal programma assistenziale individualizzato, che viene predisposto da chi effettua la presa in carico con la collaborazione dell’utente o dei familiari.
L’utilizzo dei titoli rappresenta una pratica ancora poco diffusa in Italia e in Emilia-Romagna; esistono esperienze relative ai servizi di assistenza domiciliare agli anziani.
Una modalità assistenziale soltanto in parte simile alla concessione di titoli è la concessione di un assegno di cura ai familiari che provvedono direttamente all’assistenza al domicilio di propri parenti, per lo più anziani non autosufficienti o persone disabili.
Con l’assegno di cura si dà una provvidenza economica a favore di un utente nel caso in cui l’assistenza possa essere prestata da un familiare, da un vicino di casa, da un volontario, oppure da personale direttamente assunto dalla famiglia o dall’utente.
Con la concessione di titoli si dà la possibilità all’utente di fruire direttamente di specifiche prestazioni erogate da servizi professionali dai diversi soggetti erogatori (pubblici, privati profit o privati non profit) accreditati secondo criteri stabiliti dalla Regione e secondo tariffe concordate.
Le condizioni perché il sistema dei titoli possa essere adottato sono:
— la possibilità per l’utente di ottenere tutte le informazioni necessarie per operare una scelta;
— l’esistenza di un numero congruo di fornitori accreditati all’interno dei quali si possa ragionevolmente operare una scelta;
— la capacità dei fornitori di offrire risposte flessibili in relazione agli specifici bisogni dei cittadini.
L’utente dei servizi sociali è normalmente un utente “debole”, con una scarsa capacità a strutturare una domanda articolata di intervento assistenziale sia in relazione alla scarsità di informazioni disponibili, sia alla sua condizione soggettiva spesso caratterizzata da difficoltà a comprendere le possibili soluzioni del proprio problema. Ciò impone la necessità per il sistema pubblico di garantire comunque al cittadino una presa in carico da parte di un servizio professionale e l’affiancamento di personale qualificato (responsabile del caso) che possa fornire tutte le informazioni ed il supporto necessari nelle varie fasi del percorso assistenziale ed essere riferimento stabile per l’utente.
Per le ragioni complessive prima esposte si ritiene che la concessione di titoli possa essere sperimentata, relativamente ai servizi ed alle strutture accreditate in questo triennio di vigenza del Piano regionale, sulla base di quanto sarà disposto dagli appositi ulteriori atti attuativi in fase di elaborazione.
CAPITOLO 6
LA PARTECIPAZIONE ORGANIZZATIVA QUALE RISORSA STRATEGICA PER