Il livello organizzativo esigibile dalle strutture sanitarie.

Il concetto di “buona amministrazione” è intrinsecamente sfuggente oltre che correlato al contesto sociale di riferimento.

Non è semplice definire lo standard organizzativo esigibile dalle strutture sanitarie. Al riguardo, assumono rilievo diverse fonti normative sia di rango primario che secondario.

Tra queste possiamo annoverare: il d.P.R. 14 gennaio 1997, recante l’ «Approvazione

dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisito strutturali, tecnologici e d organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private»; il d.p.c.m. 19 maggio 1995, contenente lo «Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari” nonché le singole Carte dei servizi adottate dagli enti nosocomiali interessati136; il d.m. 24 luglio 1995, recante «Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e

di qualità nel Servizio sanitario nazionale» e il d.m. 15 ottobre 1996, contenente l’«Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché l’andamento delle attività di prevenzione delle malattie»; la normativa sui Livelli essenziali di assistenza (LEA), di recente novellata dal d.p.c.m. 12 gennaio 2017137; la disciplina regionale in tema di accreditamento delle strutture sanitarie di cui al d.lgs. 20 dicembre 1992, n. 502 e succ. mod.; le previsioni contenute nel Piano sanitario Nazionale.

135 _{Per questi rilievi HEYERS J., Risikomanagementsysteme in Krankenhaus, Standards und Patitientenrechte, in} MedR, 2016, p. 28.

136 _{Cfr. BENEDETTI A.M., Liberalizzazioni, carte dei servizi e diritti degli utenti, in Nuova giur. Civ. comm.,} 2012 II, p. 517 ss., il quale specifica che le carte dei servizi hanno natura di promesse unilaterali vincolanti e integrative (ex artt. 1339 e 1374 c.c.) del contenuto del singolo contratto di volta in volta stipulato con l’utente dell’ente erogatore del servizio. Quest’ultimo risponde secondo l’ordinaria disciplina dell’inadempimento delle obbligazioni in caso di mancata ottemperanza agli impegni assunti nei confronti del pubblico.

137 _{Per un’analisi del quale v. GUERRA G., I nuovi Livelli essenziali di assistenza sanitaria, in Pol. San., 207, p.40} ss.

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Indicazioni circa i profili organizzativi delle strutture ospedaliere potrebbero essere rinvenute (ed è auspicabile che lo siano) nelle linee guida indirizzate agli operatori sanitari, elaborate e pubblicate secondo la procedura prevista dall’art. 5 della legge Gelli- Bianco138.

Anche se, a rigore, le linee guida afferiscono alle modalità esecutive della prestazione medica, quest’ultima può intersecarsi con aspetti organizzativi dettati dalla struttura sanitaria, anche mediante l’utilizzo di linee guida.

In tal caso, un’eventuale inosservanza da parte del sanitario, che preclude o semplicemente altera il risultato finale della prestazione, potrebbe esporlo a responsabilità anche sul profilo disciplinare.

Ed è questo l’aspetto finora trascurato da dottrina e giurisprudenza per svariati motivi. In primo luogo, non è possibile ritenere che il dovere di “buona organizzazione” delle strutture sanitarie si esaurisca nell’ottemperanza di precetti minimi di natura amministrativistica, sicché va escluso che il nosocomio sia al riparo da ogni (ulteriore) addebito per il semplice fatto di averli rispettati139.

A ciò si aggiunga che l’interprete non potrebbe pensare di elaborare uno standard organizzativo delle strutture sanitarie rigido e invariabile140.

Il livello organizzativo ottimale è un parametro necessariamente elastico che deve attagliarsi alle circostanze del caso concreto.

Tra l’altro, in sede di giudizio, la materia della organizzazione delle strutture sanitarie non può mutuare la disciplina dalle scienze aziendali, le quali non sono in grado di offrire un parametro giuridico.

Difatti, è stato evidenziato che «solo la norma giuridica, o l’interpretazione giuridica, e

non la scienza dell’organizzazione, ha questa capacità di imprimere una qualificazione formale alla fattispecie e di individuazione della condotta che può essere pretesa dal creditore perché dedotta in un obbligo giuridico facente capo al debitore»141.

138 _{Prospettano questa possibilità PARADOLESI R.- SIMONE R., Nuova responsabilità medica: il dito e la luna} (contro i guasti del contatto sociale?) in Foro it., 2017, V, p.163, muovendo dalla considerazione che «qualsiasi discorso intorno al profilo della non imputabilità dell’eventi avverso (o dell’inadempimento ex art. 1218) riflette anche il profilo organizzativo della struttura, distinguendo quella generalista di piccole dimensioni dagli enti “di eccellenza”».

139 _{V. Cass. 19.10.2015, n. 21090; Trib. Pescara 11.5.2009 secondo cui la struttura sanitaria è «tenuta a} predisporre ogni mezzo diagnostico e terapeutico imposto da specifiche disposizioni di legge o dalle indicazioni progressive della scienza medica».

140 _{In questo senso parrebbe invece esprimersi Bertocchi A., La responsabilità contrattuale ed extracontrattuale} delle strutture sanitarie, pubbliche e private, in La responsabilità medica. Le responsabilità contrattuali ed extracontrattuali, per colpa ed oggettive, del medico e degli enti sanitari (privati e pubblici), a cura di Ruffolo U., Giuffré, 2004, p.130 ss.

141 _{IUDICA G., Danno alla persona per inefficienza della struttura sanitaria, in Resp. civ. e prev., 2001 p.9 ss, il} quale soggiunge che «d’altra parte non sembra neppure potersi configurare una sola scienza aziendale, che possa fornire modelli organizzativi univoci o universalmente validi. Ed una formula organizzativa, ancorché

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Un’autorevole e diffusa impostazione, sottolineando come la struttura nosocomiale sia pubblica che privata possa essere considerata una vera e propria impresa erogatrice di servizi sanitari142 assimila il paziente al consumatore/utente al quale applicare la disciplina consumeristica sulla responsabilità per danno da prodotto difettoso (Dir. 19857374/CEE- attuata nel nostro ordinamento con il d.P.R. 24.5.1988 successivamente con gli artt. 114ss c. cons. D. lgs 6.9.2005 n.206).

In ultima analisi, l’ente ospedaliero ha l’obbligo di fornire al paziente la sicurezza di uno standard organizzativo tollerabile, perché corrispondente a quello che, tenuto conto del luogo, del tempo, delle circostanze, e delle altre strutture ospedaliere affini, si può considerare normale e tale che il paziente medio di buona fede può ragionevolmente attendersi e ragionevolmente prevedere143.

Orbene, considerando che la nozione di «prodotto difettoso dettata dall’art. 117 c.cons. ruota attorno alla (mancanza della) “sicurezza che ci si può legittimamente attendere tenuto conto di tutte le circostanze”, l’impostazione appena sopra esposta sembra, oggi trovare un importante addentellato normativo in quella “sicurezza delle cure” che la legge Gelli- Bianco menziona già nella sua intitolazione e che nell’art.1 impone di realizzare (anche) tramite la cura proprio degli aspetti organizzativi e strutturali dell’attività di erogazione delle prestazioni sanitarie144.

In questa prospettiva d’indagine, sembra pure potersi fare riferimento pure alla normativa sulla sicurezza generale dei prodotti contenuta negli art. 102 ss. c. cons.145.

In conclusione, lo standard organizzativo della struttura sanitaria è inscindibilmente collegato con le circostanze del caso concreto ed influenzato, purtroppo, dalla limitatezza delle risorse finanziarie.

particolarmente innovativa o efficiente, potrebbe essere recepita da una struttura ospedaliera che abbia capacità economiche e tecniche adeguate ad accoglierla, ma non necessariamente da qualunque altra struttura esistente». 142 _{A partire dagli anni Novanta (in particolare con il d. lgs. 30.12.1992, n. 502) è stato avviato un processo di} riforma mirato a promuovere l’efficienza delle strutture sanitarie che ha condotto ad una vera e propria “aziendalizzazione” delle strutture ospedaliere. Quest’ultime sono state trasformate in aziende con personalità giuridica di diritto pubblico e autonomia imprenditoriale, dotate di potestà organizzativa mediante atto aziendale di diritto privato e tenute ad informare la propria attività a criteri di efficienza ed economicità. Cfr. DE MATTEIS

R., Responsabilità, cit., 33 ss.

143 _{IUDICA G., Danno alla persona per inefficienza della struttura sanitaria, in Resp. civ e prev., 2001, p.11, la} cui impostazione è stata ripresa, tra gli altri, da AGNINO F., Responsabilità della struttura ospedaliera: si rafforza la tutela per i «malati», in Danno e resp., 2005, p. 545; GUERINONI E., Attività sanitaria e

responsabilità civile, in Corr.giur.Speciale 1/2013, p. 36; SIMONE R., La responsabilità della struttura sanitaria

pubblica e privata, in Danno e resp., 2003, p.14; FAVILLI C., La risarcibilità del danno morale da lesioni del congiunto: l’intervento dirimente delle sezioni unite, in Nuova giur. Civ. comm., 2003, I, p.701; BAGGIO S., La responsabilità della struttura sanitaria, Giuffré, 2008, p. 607; VICIANI S., Errore in medicina e modelli di

responsabilità, Esi, 2016, p. 275.

144 _{FACCIOLI M., La responsabilità, cit. p. 99.}

145 _{Anche questa disciplina deriva dalla necessità di dare attuazione nell’ordinamento italiano a provvedimenti} normativi provenienti dalla Comunità europea, vale a dire la dir. 1992/59/CE, recepita dal d.lgs. 17 marzo 1995, n. 115, che è stata successivamente sostituita dalla dir. 2001/95/CE, recepita dal d.lgs. 21 maggio 2004, n. 172.

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Il carattere limitato delle risorse economiche rappresenta un’ineliminabile dato della realtà socioeconomica che determina la necessità di bilanciare la legittima aspettativa del singolo con la sostenibilità complessiva del sistema sanitario.

Quest’ultimo costituisce un interesse preminente della collettività, fermo restando un “contenuto minimo” o “nucleo irriducibile” di tutela connesso all’ambito individuale della dignità umana146.