La Continuità Assistenziale
28. L’ASSISTENZA DOMICILIARE
Il fabbisogno di ADI per la popolazione anziana, quella maggiormente interessata dall’attivazione dei servizi, secondo il progetto obiettivo Tutela Salute degli Anziani del 30 gennaio 1992, è posto al 2% degli anziani ultrasessantacinquenni non ospitati in residenze assistenziali RSA, che siano non autosufficienti, parzialmente autosufficienti o a grave rischio di invalidità . Nell’ambito del Quadro strategico Nazionale 2007-2013, si prevede una copertura di almeno 3,5 % di persone anziane ultrassantacinquenni in ADI (obiettivo S.06), tenendo conto della diversa intensità assistenziale necessaria per rispondere ai bisogni di salute della singola persona (ADI di bassa, media ed alta complessità) e dei relativi requisiti qualitativi
individuati dal documento della Commissione LEA del 18 ottobre 2006 “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio ” .
A livello internazionale l’assistenza domiciliare integrata per soggetti anziani si attesta su valori molto più alti di quelli italiani, che superano in alcuni casi il 20%, ma mediamente compresi intorno all’ 8-10%.
Nel 2011, sono stati trattati in Italia circa 507.000 pazienti in ADI, di cui circa l’85% anziani, con una percentuale del 4,1% circa sul totale degli anziani, ma con una media di 22 ore annue per caso trattato. Assumendo quale valore tendenziale il 5% degli assistibili per una popolazione come quella molisana, caratterizzata da una percentuale molto alta di anziani (70.024), il fabbisogno ideale dovrebbe essere di assistere a domicilio circa 3.500 persone. L’obiettivo del presente PSR è di assistere ulteriori 900 casi
rispetto a quelli assistiti nel 2011 ( 2456) per giungere a 3.300 casi, entro il 2015.
ANNO ASSISTITI ADI 2012 2.700 2013 2.900 2014 3.100 2015 3.300
La copertura dei maggiori costi è assicurata dalle economie derivanti dal decremento del tasso di ospedalizzazione
Stato attuale dell’ADI nel Molise
Con delibera di Giunta regionale del 30 maggio 2007, n.556, la Regione Molise ha approvato il Piano regionale e le linee guida per il sistema delle cure domiciliari distinguendo le cure domiciliari in:
cure domiciliari ad alta intensità assistenziale di tipo diagnostico-terapeutico-riabilitativo, comprendente le forme ad alta specializzazione (ADIAS) e l’assistenza domiciliare oncologica (ADO); cure domiciliari a medio-alta intensità assistenziale, comprendenti l’assistenza domiciliare integrata
(ADI), programmata (ADP), l’assistenza per i pazienti affetti da Alzheimer la riabilitativa (ADR); cure domiciliari a bassa intensità assistenziale o assistenza estemporanea (ADE).
La delibera ha fissato i requisiti per l’attivazione dei percorsi e la tipologia di pazienti, individuando nella porta unica di accesso (PUA) il sistema di accoglienza della domanda e nell’unità di valutazione multidimensionale lo strumento per la valutazione dei pazienti da avviare alle diverse forme di assistenza, stabilendo anche indicatori specifici e di qualità delle cure erogate.
Con la delibera di Giunta n.366 dell’aprile 2008 sono stati approvati ulteriori documenti predisposti a cura dell’ASReM, relativi alle prestazioni erogate nelle cure domiciliari, dalle varie figure professionali coinvolte e il progetto di farmacovigilanza ospedaliera anche all’interno delle cure domiciliari, per un più appropriato utilizzo del farmaco.
Con provvedimento del Direttore Generale ASReM n.999 del 01.09.2010, sono state assunte determinazioni per lo sviluppo e potenziamento della rete dei servizi territoriali. Con successivi provvedimenti del Direttore Generale ASReM nn.1000 e 1001 del 01.09.2010, sono state adottate linee guida e regolamenti per la Porta Unica di Accesso e l’Unità di Valutazione Muldimensionale.
In seguito con il decreto del Commissario ad acta n. 80 del 2011 , di adozione del Programma operativo 2011-2012, intervento 3.1 “Sviluppo dell’assistenza primaria”, sono stati aggiornati gli obiettivi sull’ADI.
Nell’anno 2011, in Molise, su un totale di 2.934 assistiti in assistenza sede domiciliare (con tutte le forme di assistenza domiciliare), sono stati trattati in ADI 2456 anziani (83% di 2.934 assistiti in assistenza domiciliare), pari al 3,51% del totale degli anziani (per la gran parte non istituzionalizzati in quanto si ricorda che erano attivi al 2009 solo 20 posti letto di RSA).
Criticità principali
Anche nella Regione Molise, come nel resto del Paese, in ADI sono garantite appena 15 ore di assistenza su base annua di cui 10 infermieristiche, a dimostrazione del fatto che tale regime assistenziale appare limitato a forme di assistenza di medio-bassa complessità.
Ad oggi, pur in presenza di linee guida regionali ed aziendali, il settore mostra ancora differenze organizzative e strutturali nelle diverse realtà territoriali regionali, anche a seguito della mancata riorganizzazione della rete distrettuale, ridefinita solo a partire dal 2010, proprio per garantire un servizio omogeneo e soddisfacente su tutto il territorio.
E’ carente una dettagliata descrizione della tipologia delle prestazioni da erogare secondo una metodologia classificatoria chiara e condivisa tra i distretti.
Il processo di riorganizzazione della rete ospedaliera, avviato con il decreto 19 del 2010 ha consentito solo recentemente di poter avviare puntuali azioni di interazione ospedale-territorio per la individuazione delle professionalità presenti nella realtà ospedaliera da impegnare nella presa in carico multi professionale del paziente complesso in assistenza domiciliare.
Si registra ancora un forte ritardo in alcune realtà territoriali, del perfezionamento dei protocolli d’intesa Distretto-Ambito Sociale per l’avvio delle azioni di integrazione sociosanitaria.
La difficoltà di applicazione del DM del 14 febbraio 2001 e del DPCM 29 novembre 2001 – allegato 1C, relativa al settore sociosanitario per quanto riguarda la definizione dei costi a carico dell’utente o del Comune per alcune tipologie i prestazioni di carattere socio-sanitario in ADI, ha determinato la mancata attribuzione dei costi sociali per l’assistenza domiciliare al livello degli utenti e dei Comuni.
Obiettivi
Oggi la priorità della Regione è quella di migliorare il servizio, contraendo il numero degli accessi inappropriati ospedalieri e arruolando un maggior numero di assistiti a domicilio. L’intervento a disporsi per il prossimo triennio prevede la standardizzazione di un sistema di assistenza domiciliare, che trovi collocazione nei servizi distrettuali, fortemente sostenuto da:
un impegno dei medici di medicina generale, in forme associate tali da garantire una risposta clinica nel ciclo 8/20 (e notturna in accordo con la Guardia Medica), in particolare presso i Presidi territoriali di assistenza così come individuati nel presente documento;
la riorganizzazione dell’assistenza domiciliare con una rivisitazione delle norme regionali al fine di una più chiara ed organica sistematizzazione del sistema di cure, distinguendo in: le attività prestazionali (semplici azioni infermieristiche e di cura per cicli definiti dal MMG) dalle forme di ; assistenza domiciliare integrata (ADI) di bassa, media ed alta intensità assistenziale, che richiedono con presa incarico e integrazione sociosanitaria, ed individuando le e cure domiciliari palliative (a per malati terminali oncologici e non), convogliando a su tali attività anche il personale in esubero risultante dalla riorganizzazione della rete ospedaliera e personale che risulti disponibile sul territorio.
Solo attraverso il raggiungimento di questo obiettivo strategico è possibile garantire: la riduzione dei ricoveri in ospedale;
il miglioramento dello stato funzionale fisico, cognitivo ed affettivo; la riduzione dell’istituzionalizzazione;
la ulteriore riduzione dei posti letto ospedalieri per acuti.
Le azioni che si intendono adottare per il raggiungimento degli obiettivi fissati sono di seguito riportate e tengono conto di quanto previsto nelle linee prioritarie dell’Obiettivo S.06 del QSN 2007/2013.
A livello di regione:
elaborare un piano regionale per lo sviluppo dell’assistenza domiciliare che contenga una rivisitazione delle linee guida precedentemente emanate dalla regione con una puntuale definizione delle tipologie e delle quantità di prestazioni da erogare nelle diverse forme di assistenza a bassa, media e alta intensità di cura, sulla scorta del documento della Commissione LEA (2007);
realizzazione di un cruscotto per il monitoraggio delle attività ADI con la partecipazione di componenti regionali e dell’ASReM;
Linee guida per la predisposizione di progetti formativi del personale medico e delle altre figure professionali e di aiuto alla persona;
implementazione del sistema informativo sull’assistenza domiciliare.
Per l’integrazione programmatica integrata: definizione del Piano Attuativo locale ambito/Distretto ove
mancante.
Per l’accesso: la messa a regime in tutti i Distretti della PUA, con particolare riferimento all’attivazione
all’interno dei presidi territoriali di assistenza, innovando la funzione da mero accesso all’assistenza domiciliare a modalità organizzativa deputata alla decodifica della domanda di tutte le prestazioni erogate dal Distretto Socio Sanitario.
Per la presa in carico: qualificazione e formalizzazione delle UVM, secondo un modello condiviso da tutti i
distretti e condivisione e messa a regime del progetto di assistenza individualizzato , avvalendosi di strumenti di valutazione – la SVAMA e la SVA.Mdi (per le disabilità) – che consentono l’individuazione dei livelli di intensità assistenziale sanitaria e socio-sanitaria.
Per la gestione: percorsi di formazione condivisa degli operatori sanitari e socio-assistenziali coinvolti nella
PUA e nelle UVM regionali, di secondo livello;sperimentazione ed avvio di un sistema condiviso di raccolta, gestione e restituzione dei dati sanitari e sociali da mettere a disposizione dei presidi territoriali di assistenza, dei distretti. In particolare dovranno essere ricavate informazioni sulla tipologia degli assistiti così distinti:
numero di anziani in assistenza domiciliare socio-assistenziale; numero anziani in assistenza domiciliare integrata con servizi sanitari; numero disabili in assistenza domiciliare socio-assistenziale;
numero di disabili in assistenza domiciliare integrata con servizi sanitari e sulla tipologia delle prestazioni erogate.
Per la messa in rete e il monitoraggio: gestione integrata dell’assistenza residenziale e semiresidenziale e
l’assistenza domiciliare mediante utilizzo di un software al fine di creare una rete dei servizi distrettuali su scala regionale e garantire il monitoraggio di tali forme di assistenza nel rispetto del dei decreti ministeriali del 17.12.2008 di “Istituzione della banca dati finalizzata alla rilevazione delle prestazioni residenziali e