La Continuità Assistenziale
E. AZIONI DI SISTEMA
32. L’ASSISTENZA SPECIALISTICA
L’assistenza specialistica ambulatoriale territoriale
L’assistenza specialistica è caratterizzata da eccesso di offerta di prestazioni specialistiche, carenza di programmazione del fabbisogno e di criteri di valutazione dell’appropriatezza, difficoltà di un sistematico controllo anche in relazione alla complessità crescente del settore.
Infatti, nel corso del triennio 2005/2007 si è assistito a livello nazionale all’aumento del 6% dell’assistenza specialistica ambulatoriale, quale conseguenza dell’introduzione di nuove tecnologie e metodiche diagnostiche, ma anche del trasferimento di alcune prestazioni specialistiche dall’ambito ospedaliero a quello territoriale. In particolare, con il passaggio a regime di tutte le prestazioni comprese nei 108 DRG cosiddetti ad alto rischio di inappropriatezza al livello ambulatoriale, si registrerà un aumento dell’attività, con particolare riguardo alle visite specialistiche.
Per tali ragioni, il primo passo da compiere è la razionalizzazione degli interventi e delle crescenti risorse che affluiranno sul territorio, individuando le aree di assistenza che, caso per caso, garantiranno la migliore cura in termini di efficacia, appropriatezza ed efficienza.
A tal fine, occorre delineare un percorso metodologico per il cambiamento sulla base di:
analisi della situazione (volumi e tipologia delle prestazioni effettuate, spesa complessiva e per singola struttura etc.) ed individuazione degli ambiti di “eccesso” di prestazioni rispetto agli indici medi, tenendo conto delle principali variabili e delle indicazioni nazionali, tra cui il DPCM 29 novembre 2001 e la L. n. 296/2006 (finanziaria 2007), art. 1, comma 796, lettera o) sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio;
adozione del piano programmatico annuale, che definisca il fabbisogno di prestazioni e le modalità di rientro graduale dagli ambiti eccedenti per ogni erogatore;
verifica dei risultati e del contenimento delle prestazioni eccedenti;
confronto tra prescrittori/erogatori per verificare eventuali diversità e definire modalità di miglioramento (criteri di appropriatezza) e regressioni tariffarie per prestazioni eccedenti;
implementazione di linee guida cliniche e protocolli diagnostico-terapeutici per le patologie di maggiore impatto.
Per quanto riguarda il sistema tariffario, l’obiettivo della Regione è l’applicazione corretta del tariffario regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili dal SSR, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio (D.G.R. n. 111 del 9 febbraio 2007), che ha recepito integralmente il tariffario nazionale di cui al DM 22 luglio 1996, in attesa di formularne uno integrandolo con le tariffe delle prestazioni afferenti ai 108 DRG inappropriati che devono essere erogati in assistenza ambulatoriale. Il controllo delle prestazioni si avvarrà del sistema informativo regionale sull’Assistenza Specialistica Ambulatoriale, che costituisce uno strumento fondamentale a supporto della Regione e dell’ASREM. Il sistema, che si basa sul flusso informativo attivato presso la Molisedati S.p.a., alimentato dai dati di tutte le strutture pubbliche e private accreditate presenti nella regione, dovrà:
fornire indicazioni utili alla corretta codifica e tariffazione delle prestazioni ambulatoriali, per renderne omogenea la registrazione, sulla base dati analitica regionale, da parte delle strutture erogatrici, anche al fine del riconoscimento della loro erogabilità, nonché del relativo addebito;
garantire la cadenza mensile nella validazione dei flussi di attività, confermando l’obbligo per le strutture pubbliche e private della registrazione analitica e, per le strutture private, di corrispondenza tra l’aspetto contabile e tecnico-informatico in relazione alla fatturazione,
rilevare e gestire gli indici di appropriatezza, basati sui dati delle prescrizioni, anche conferiti mediante progetto Tessera sanitaria.
Sugli aspetti di miglioramento dell’accessibilità ai servizi da parte del cittadino, va portata a regime l’attivazione della chirurgia ambulatoriale complessa così come delineata nel decreto commissariale n.
day hospital), con l’obiettivo di dare risposta al problema clinico in tempi adeguati attingendo dalle potenzialità diagnostiche delle strutture. In tale contesto, gli specialisti territoriali collaborano con i MMG e con la componente ospedaliera, realizzando una semplificazione dei percorsi ed il contenimento dei ricoveri impropri.
L’accesso è con prescrizione del medico di famiglia o di altro medico specialista del Servizio sanitario regionale.
Per quanto riguarda gli aspetti programmatori, si evidenzia che le prestazioni ambulatoriali, indipendentemente dal tipo di struttura che le produce e dal tipo di struttura che le eroga, afferiscono al livello di assistenza distrettuale. Ed è per questo che l’assistenza specialistica ambulatoriale distrettuale partecipa alla riorganizzazione dell’assistenza primaria.
Nell’ambito dei Nuclei di cure primarie, il nuovo Accordo decentrato regionale ADR, che la Regione deve predisporre, prevede la realizzazione di percorsi di gestione integrata delle seguenti patologie, per tutti gli ambiti territoriali ed in stretta collaborazione con i MMG:
diabete;
scompenso cardiaco cronico; BPCO;
patologie neumuscolari; sclerosi laterale amiotrofica; fibrosi polmonare;
ipertensione; postumi da ictus;
Il Distretto garantisce agli MMG, impegnati nei suddetti percorsi anche di continuità assistenziale, il necessario supporto di infermieri e terapisti della riabilitazione per l’assistenza domiciliare e la consulenza specialistica presso ambulatori per patologia, con liste di attesa dedicate.
In particolare, nell’ambito dei PTA è prevista, con frequenza da definire, l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale da parte sia di medici dipendenti sia di specialisti ambulatoriali convenzionati. In un primo tempo verranno attivate per tutti i Presidi le specialità di Cardiologia, Pneumologia, Diabetologia, Neurologia, Geriatria, Oculistica, Ostetricia e Ginecologia, Otorinolaringoiatria.
Per definire i suddetti percorsi di gestione, la Direzione del Distretto si avvale dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali (UCAD), ai sensi dell’art. 3 sexies, comma 2, del D.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni.
La medicina di laboratorio
La medicina di laboratorio costituisce una componente fondamentale dei processi assistenziali, che determina il 60-70% delle decisioni cliniche, oltre che una variabile organizzativa che influenza il corretto utilizzo delle risorse in campo clinico, diagnostico e terapeutico, nonché il livello di ricorso al sistema di ricovero.
L’organizzazione attuale della Medicina di Laboratorio è strutturata sul funzionamento di n. 6 laboratori aventi sede nei 6 ospedali territoriali pubblici operanti nella Regione Molise e n. 15 laboratori privati, e accreditati e contrattualizzati. Sono inoltre operanti un laboratorio analisi presso l’IRCCS “Neuromed” di Pozzilli ed un laboratorio analisi operante presso il Centro di Alta Specializzazione – Fondazione Giovanni Paolo 2^.
Nella Regione Molise si punta a realizzare un sistema di laboratori accreditati pubblici e privati integrato e sostenibile su scala regionale, idoneo a raggiungere determinati obiettivi con conseguente contenimento della spesa.
attivare sistemi per garantire l’organizzazione in rete dei laboratori, pervenendo alla centralizzazione e connessa specializzazione dei laboratori di presidio, mantenendo comunque l’effettuazione degli esami sotto la responsabilità ed il controllo dei laboratori specialistici di presidio, anche in caso di attività decentrate, fermo restando la necessità che sia comunque garantita l’attività di guardia medica del personale dirigente e tecnico nei presidi preposti alle attività di emergenza urgenza;
sviluppare sistemi informativi che consentano la più ampia accessibilità ai dati di laboratorio anche a distanza (in collegamento con rete territoriale e ospedaliera);
utilizzare sistemi di trasporto dei campioni biologici dai centri prelievo alle strutture di laboratorio pubbliche;
formulare specifici progetti di formazione e certificazione;
sviluppare ed attivare un modello di governance basata su Key Process Indicators (KPI);
definire un sistema di linee guida per l’appropriatezza sia in ambito di ricovero che territoriali, che abbraccino non meno del 60% delle prestazioni eseguite (profili diagnostici e di follow-up);
allocare le risorse tecnologiche e professionali coerentemente al fabbisogno e rispetto alla convenienza di avvalersi delle disponibilità di servizi nelle regioni limitrofe.
Nuovo modello Organizzativo delle strutture pubbliche
Il Piano di riorganizzazione della diagnostica di laboratorio delle Strutture pubbliche è definito nella deliberazione di G.R. n. 906 del 30/07/2007, modificata con deliberazione di G.R. n. 996 del 30/08/2007. Il nuovo modello Logico-Organizzativo si basa su un sistema di “Laboratorio in Rete” che prevede diverse attribuzioni per i laboratori ospedalieri.
In particolare, la Rete sarà articolata tenendo conto delle dotazioni specialistiche e strumentali dei presidi ospedalieri:
Presidio Ospedaliero “A. Cardarelli” di Campobasso: Laboratorio di Riferimento regionale e
Laboratorio Unico Logico (LUL) (UOC con funzione Hub) – laboratorio generale con settori specializzati.
Presidio Ospedaliero “F.Veneziale” di Isernia: Laboratorio di analisi chimico cliniche e microbiologiche, compresa urgenza (funzione Spoke) – Laboratorio di base.
Presidio Ospedaliero “S. Timoteo” di Termoli: Laboratorio di analisi chimico cliniche e microbiologiche, compresa urgenza, (funzione Spoke)- Laboratorio di base.
Gli esami di laboratorio specialistici di Biologia molecolare, Virologia, Citoistopatologia, Ematologia,
Coagulazione, Genetica e Tossicologia sono concentrati nel LUL di Campobasso, laboratorio di riferimento regionale.
Nuovo modello organizzativo delle Strutture private accreditate
L’obiettivo del Piano di Riorganizzazione è la realizzazione di un “Network” regionale delle attività di laboratorio che avverrà sulla base dei seguenti principi:
adeguata capacità di risposta al fabbisogno regionale;
l’accreditamento istituzionale verrà riconosciuto a tutti coloro che ne abbiano i requisiti ulteriori fissati dalla Regione Molise;
gli accordi contrattuali verranno sottoscritti sulla base di blocchi di prestazioni che abbiano dimensioni tali da assicurare il mantenimento della qualità e la riduzione dei costi di produzione, come previsto dalla legge 296/2006, art. 1, comma 796, lett. “o”.
La diagnostica per immagini (TAC e RMN)
La diagnostica per immagini è una componente fondamentale dei percorsi diagnostico terapeutici, e condiziona le decisioni clinico – assistenziali con un rilevante impatto sia a livello organizzativo che economico.
Con queste premesse e sulla base delle risorse disponibili, si rendono indispensabili adeguati interventi di riordino strutturale ed organizzativo di consistenza paragonabile, dal punto di vista delle ricadute complessive, a quelle evidenziate nel settore della diagnostica di laboratorio.
Si ritiene pertanto indispensabile attivare, anche per questo settore, iniziative analoghe a quelle previste per la diagnostica di laboratorio ed, in particolare, ad una riorganizzazione del sistema a livello regionale nell’ottica di un modello “a rete” dei servizi di diagnostica per immagini. E ciò, senza dimenticare le compatibilità generali di bilancio derivanti dal nuovo Patto per la Salute, i nuovi rapporti tra erogatori pubblici e privati e nel rispetto della normativa nazionale e regionale sull'autorizzazione e accreditamento istituzionale.
Nella Regione Molise (strutture pubbliche e private accreditate) sono presenti 17 apparecchi TAC e 14 RMN con una offerta addirittura superiore a quella media nazionale. E’ evidente che il ricorso a queste prestazioni sia eccessivo con possibili ripercussioni negative anche sulla salute dei cittadini, ed è espressione di criticità che meritano un approfondimento. Certamente si può affermare che il numero di esami, che comportano una spesa di 6 milioni di euro in totale, può e deve essere controllata ponendo in essere tempestivamente iniziative per la promozione dell’appropriatezza prescrittiva e per il controllo dell’offerta.
L’azione principale deve essere condotta a livello di contrattazione decentrata con i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, i medici specialisti del territorio, attraverso l’individuazione di tetti di prestazioni. Al fine di aumentare l’appropriatezza clinica ed organizzativa risulta necessario implementare percorsi diagnostico terapeutici per le principali patologie.