La laicizzazione delle strutture sanitarie e degli operatori che vi lavoravano all’interno è invece avvenuta in altri paesi europei molto prima che in Italia. I paesi

scandinavi, ad esempio, conoscevano sin dal XVIII secolo forme di intervento pub-blico in materia di igiene e sanità. In Danimarca e Norvegia si trattava della soluzio-ne adottata dalla corona dasoluzio-nese per arginare le epidemie di peste¹⁵; dopo la peste a Marsiglia nel 1720 lo stesso re di Francia aveva creato presso il Conseil d’Etat un

“Bureau de sant锹⁶, l’antesignano del Ministero della Salute.

9 Nel Regno Unito si usa ancora apostrofare le infermiere con il termine “sister”; l’infermiera in Germania è una “Krankenschwester”; in francese “sœur”: Y. Knibiehler (a cura di), Cornettes et blouses blanches. Les infirmières dans la société française 1880-1980, Parigi, 1984.

10 Nel Regno Unito, prima dell’istituzione del servizio sanitario nazionale, le cc.dd. friendly societies hanno giocato un ruolo fondamentale, la cui rilevanza venne sancita in piena rivoluzione industriale con una legge apposita: il Friendly Societies Act del 1875. Nel 1897 in Norvegia l’istituzione dell’organizzazione nazionale di volontariato femminile, il Norske Kvinners Sanitetsforening (NKS), diede l’avvio ad un ampio movimento popolare a favore dell’assistenza sanitaria pubblica, che mobilitò ingenti risorse economiche e migliaia di volontari e costituì il fulcro del sistema sanitario norvegese per i successivi cinquant’anni: cfr. O. G. Moseng e A. Schiøtz, Det offentlige helsevesen i Norge 1603–2003, 1 e 2, Oslo, 2003.

11 Non diversamente avveniva in Francia dove il senatore Léon Bourgeois nel 1914 esaltava l’opera dei volontari e delle associazioni di mutuo soccorso, auspicando un allineamento della Francia agli esempi di pubblica sanità degli altri paesi europei: L. Bourgeois, La France pour rester forte doit protéger la santé de ses citoyens, in La Science et la Vie, 1914, gennaio.

12 D’altronde l’ospedale non è nato per la cura dei malati, bensì nella storia ha avuto funzioni diverse – caritatevole, di isolamento, di insegnamento – per giungere solo da un secolo a svolgere l’attuale finalità diagnostico-terapeutica. Per una panoramica si veda AA.VV., I diritti del malato. Guida critica alla conoscenza e all’uso dell’ospedale civile, Milano, 1975.

13 L. 17 luglio 1890, n. 6972. Per un commento si veda C. Fiorio, Libertà personale e diritto alla salute, Padova, 2002, 76 s.

14 Cfr. F. Fonderico, Igiene pubblica, in Trattato di diritto amministrativo a cura di S. Cassese, cit., I, 711 s.

15 Approfonditamente in O. G. Moseng, Ansvaret for undersåttenes helse 1603–1850, in Det offentlige helsevesen i Norge 1603–2003, I, Oslo, 2003, 283 ss.

16 Per maggiori dettagli si rinvia a J. C. Sournia, Pour une histoire de la santé publique, in Histoire Sc. Méd., 1982, 28.

In Norvegia¹⁷, l’intervento regio costituì il primo nucleo di un sistema che si affer-mò definitivamente per mezzo della legge sulla sanità pubblica, emanata il 16 maggio 1860, e rimasta in vigore fino agli Anni Ottanta del secolo scorso¹⁸. Una legge pione-ristica, caratterizzata da una peculiare adattabilità a tutte le istanze sociali: un misto di imposizione e indipendenza, regime centralizzato con forme di autonomia a livello locale, basato sul principio del paternalismo professionale, ma con spunti di democra-zia popolare; per meglio chiarire, ogni distretto doveva avere un comitato responsabi-le delresponsabi-le politiche della salute, composto da rappresentanti del mondo politico locaresponsabi-le e da cittadini. Un esempio primitivo di quella partecipazione collettiva, che costituisce oggi la nuova frontiera dei diritti in sanità e su cui si tornerà a breve.

È, invece, il 1883¹⁹ ed è la Germania bismarkiana il paese in cui viene istituito il primo servizio pubblico di assicurazione sanitaria, inizialmente destinato ai soli la-voratori²⁰. È vero che il primato dell’introduzione di forme assicurative in ambito sanitario, benché non pubbliche, ma corporative, è dell’Olanda²¹: le prime casse mutue, le Gildenbussen, risalgono al 1780; poi nel 1874 fu creata dalla corporazione dei falegnami di Amsterdam la Algemeen Ziekenfonds Amsterdam. Tuttavia, il sistema era ed è tuttora parecchio complicato²², tanto che è stato fatto oggetto di ripetuti interventi, tra cui nel 1941 una riforma ispirata al modello di assicurazione generale obbligatoria tedesco²³.

In Europa, dunque, il modello di servizio sanitario nazionale su base assicurativa, organizzato secondo il principio dell’intermediazione, è quello tedesco. Peraltro, ancora oggi il sistema giuridico tedesco – come d’altronde quello olandese²⁴ e quello

17 Occorre considerare che la Norvegia fino al 1814 era provincia del Regno danese. Passata alla Svezia con il Trattato di Kiel, ottenne l’indipendenza solo nel 1905.

18 A. Schiøtz, Folkets helse—landets styrke 1850–2003, in Det offentlige helsevesen i Norge 1603–2003, II, Oslo, 2003, 46 ss.

19 Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KGV) del 15 giugno 1883.

20 Solo nel 1941 il servizio si estese anche ai pensionati.

21 Cfr. J. A. Berger, De geschiedenis van het ziekenfondswezen in Nederland, Vlissingen, 1931.

22 Il sistema assicurativo olandese, proprio per questa sua architettura, non è circolato come modello, anzi si è ispirato al sistema sanitario tedesco per le sue molte riforme. Esso si basa sulla tripartizione dei regimi assicurativi: vi è l’assicurazione nazionale che copre i costi dell’assistenza medica eccezionale (ad esempio, lunga degenza e invalidità); un’assicurazione obbligatoria, gratuita per gli indigenti, onerosa, ma con la scelta nel mercato assicurativo, per tutti gli altri; ed infine un’assicurazione sanitaria privata, volontaria e integrativa, per gli interventi medico-sanitari non ricompresi nelle altre due. Dal 1989 si è avviato un percorso di progressive riforme che ha come scopo finale l’unificazione del sistema assicurativo. Per maggiori dettagli si rinvia a G. V. Hest, Changes in the Health Insurance System in the Netherlands, in Europ. Journal of Health Law, 1996 (3), 359 ss.; A. den Exter, H. Hermans e M. Dosljak, Netherlands, in Health Care Systems in Transition a cura di R. Busse, Copenhagen, 2005. La riforma più recente che ha dato al sistema sanitario olandese l’assetto attuale risale al 2006, per un commento v. H. R. Abbing, Recent Developments in Health Law in the Netherlands, in Europ. Journal of Health Law, 2006 (13), 133 ss.

23 Per una comparazione tra il modello tedesco e quello olandese e belga si consulti l’opera di K. P. Companje e al., Two Centuries of Solidarity. German, Belgian and Dutch Social Health Insurance 1770-2008, Amsterdam, 2009.

24 Cfr. K. P. Companje e al., Two Centuries of Solidarity, cit., 326 ss.

belga²⁵ – prevede che il paziente abbia accesso alle cure attraverso il filtro della pro-pria cassa mutua. Dal 1969, inoltre, a seguito di un importante intervento di razio-nalizzazione e sistematizzazione della materia previdenziale, tutta la legislazione te-desca si raccoglie nel Sozialgesetzbuch (SGB).

Il sistema sanitario tedesco così strutturato si pone sin dall’origine come un sistema centralizzato, di assistenza pubblica, organizzato però su base assicurativa. Ogni resi-dente sul territorio tedesco è obbligato ad iscriversi ad una Cassa malattia (Kranken-kasse), pubblica o privata, corrispondendo premi che variano a seconda del reddito.

I sistemi sanitari norvegese e tedesco, oltre ad essere i primi in Europa in ordine cronologico, sono stati anche i primi due esempi di pubblica assistenza. Essi posso-no essere considerati i due modelli di riferimento nell’ambito del paposso-norama euro-peo. In Europa, infatti, si confrontano un modello di assistenza pubblica statale e un modello assicurativo. Essi costituiscono l’alternativa al sistema sanitario di diritto privato che caratterizza il modello statunitense e che si basa sul libero mercato della sanità e l’assicurazione non obbligatoria.

In verità, nella comparazione con l’ordinamento d’oltreoceano il sistema sanitario tedesco si pone piuttosto come un sistema misto, essendo caratterizzato dalla voca-zione all’assistenza pubblica (come il modello norvegese), realizzata tuttavia attraver-so strumenti di diritto privato (quale l’assicurazione, tipica del modello statunitense).

Nel 1911 la stessa Inghilterra introdusse timidamente il sistema tedesco con il Natio-nal Insurance Act, per poi superarlo abilmente come vedremo nel prosieguo.

Il modello tedesco è ampiamente circolato in Europa. Sulla sua scorta, ad esem-pio, sono stati istituiti – nel lontano 1928 – l’Assurance maladie in Francia, rimasta tale fino alla riforma del 1996, che ha portato ad introdurre la couverture maladie universelle nel 1999²⁶, e – nel recente 1983 – lo Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), il sistema sanitario greco²⁷. Hanno seguito il modello assicurativo tedesco anche il le-gislatore belga e quello olandese, nonché l’elvetico: quest’ultimo, tuttavia, ha opera-to un estremo decentramenopera-to tanopera-to che si parla di un sistema sanitario auopera-tonomo per ognuno dei 26 cantoni²⁸, regolato oggi dalla legge sull’Assicurazione Sanitaria Federale (LAMal), entrata in vigore nel 1996 e che ha passato indenne il recentissi-mo (28 settembre 2014) terzo tentativo di riforma con la sostituzione delle circa sessanta casse private con un’unica cassa pubblica²⁹. Anche l’Italia, prima dell’istitu-zione del Sistema sanitario nazionale, e cioè fino al 1978, aveva un’assistenza basata

25 Cfr. K. P. Companje e al., Two Centuries of Solidarity, cit., 310 ss.

26 Loi n. 99-641 del 27 luglio 1999. Per un breve commento si veda D. Borgetto, Brèves réflexions sur les apports et les limites de la loi CMU, in Dr. Soc., 2000, 30 ss.

27 Cfr. M. Boudioni, Patient Involvement, Empowerment and Information, Londra, 2007, Paper on the 3rd HO PhD Symposium, South Bank University, 14 giugno 2007, 5 s.

28 Cfr. S. Fenazzi, La sanità svizzera tra Stato e libero mercato, 2014, in swissinfo.ch.

29 La consultazione e i risultati si possono trovare sul sito ufficiale del Parlamento svizzero, e precisamente all’indirizzo http://www.parlament.ch/i/dokumentation/dossiers/krankenkasse/Pagine/default.aspx

su casse mutue o enti mutualistici, tra cui il più importante era l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le malattie (INAM).

Occorre precisare, tuttavia, che, sebbene il sistema norvegese sia quello più risa-lente, in Europa il modello alternativo a quello tedesco è in realtà il ben conosciuto National Health Service (NHS) inglese, da cui lo stesso legislatore norvegese ha preso ispirazione per le sue riforme nel secondo dopoguerra³⁰. Ideato negli Anni Trenta, lo NHS entrò in vigore solo nel 1946 con l’approvazione del National He-alth Service Act³¹. Esso si fondava su tre principi: il servizio sanitario è gratuito, fi-nanziato dal gettito fiscale e disponibile per chiunque si trovi – anche temporanea-mente – sul territorio nazionale. Questo è il modello sanitario pubblico, in cui le cure vengono fornite direttamente dallo Stato al cittadino senza il tramite di enti assicurativi.

Il modello pubblico inglese si è evoluto nel tempo, seguito peraltro da quei paesi che a lui si sono ispirati: c’è stato un progressivo passaggio da un sistema centraliz-zato ad uno decentrato³², e quindi da una gestione accentrata con a capo i rispettivi Ministeri della salute ad una gestione rimessa agli organi locali³³, con discreti ambi-ti di autonomia delle singole strutture sanitarie nella variante scandinava³⁴. Si è al-tresì passati da un sistema prevalentemente statico ad uno progressivamente dinami-co e dinami-condinami-correnziale, in cui ai servizi sanitari sono state estese le regole del libero mercato³⁵. La stessa organizzazione interna alle strutture sanitarie non segue più i rigidi schemi della burocrazia statale postbellica, ma è stata contaminata da un ap-proccio aziendalistico con l’applicazione delle relative categorie, come i concetti di governance e management.

30 Dopo il 1945 la Norvegia sotto la guida del partito socialdemocratico ha cambiato la politica sanitaria, guardando al NHS inglese, con l’aspirazione ad un sistema egalitario e a vocazione universale, al fine di garantire a qualunque cittadino, indipendentemente dal proprio reddito e dal luogo di residenza, lo stesso accesso ai trattamenti e la stessa qualità delle cure: A. Schiøtz, op. cit., 266 ss.

31 Il National Health Service Act del 1948 riguardava Inghilterra e Galles, mentre nel 1947 era già stata promulgata la stessa legge per la Scozia.

32 Ci sono stati due interventi in tal senso in Inghilterra: il primo nel 1974, che ha reso le Regional Health Authorities organi di gestione e controllo, e il secondo nel 1982.

33 In Italia il principio di sussidiarietà, costituzionalmente sancito nell’art. 118 Cost., introdotto nel 2001, trova proprio nell’ambito del servizio sanitario nazionale un valido esempio di applicazione. Sul punto si tornerà oltre: v. infra nota 109.

34 La decentralizzazione venne realizzata in Danimarca con la legge del 1976, che operò una profonda riforma del sistema. In Svezia e in Norvegia, invece, si sono attesi gli Anni Ottanta per attribuire la responsabilità di programmazione, attuazione e controllo del servizio sanitario agli organi regionali: cfr. C. Hjortsberg e O.

Ghatnekar, Sweden, in Health Care Systems in Transition a cura di A. Rico, W. Wisbaum e T. Cetani, Bruxelles, 2001, 8; A. Schiøtz, op. cit., 453 ss.

35 In Inghilterra questo passaggio ha coinciso con la politica della Thatcher, che è sfociata nel 1990 nel National Health Service and Community Care Act. In Svezia il dinamismo fu introdotto nelle politiche assistenziali con la c.d. Riforma Dagmar: cfr. C. Hjortsberg e O. Ghatnekar, op. loc. ult. cit. In Danimarca la “rivoluzione” è stata operata nel 1998 con quattro interventi legislativi: l’Active Social Policy Act, il Social Services Act, il Social Administration Act e il Pension Act.

3. Nel secondo dopoguerra, in definitiva, il concetto di salute è passato da