L’agire umano è stato oggetto di studio della filosofia. Dal XX secolo autori come Freud (1913, 1938a, 1938b), Piaget (L. Barone, 2016), Eysenck (1964; R.J.R. Blair, 1995) e altri ancora hanno provato a spiegare il comportamento umano con le loro teorie. Il 1985 è l’anno di nascita della Social Cognitive Neuroscience (SCN). Importante per lo studio della SCN è stato il contributo della neuroimmagine, che ha permesso di identificare i correlati neuroanatomici del costrutto. (D. Lieberman, 2012). La Cognizione Sociale, quindi, “rappresenta un dominio cognitivo che comprende l’insieme delle conoscenze e delle abilità di tipo sociale ed emozionale che maturano nel corso dello sviluppo e che consentono ad un individuo di mantenere un comportamento socialmente adeguato in vari contesti” (M. Prior e al., 2013, pp.9). Questa capacità non coincide solamente con la mentalizzazione, ma anche con gli aspetti di regolazione emotiva e di self-knowledge e appartiene alle funzioni esecutive calde. Queste ultime sono connesse alle funzioni esecutive fredde, tanto che lo sviluppo delle seconde dipende dalle prime (J. Metcalfe e W. Mischel, 1990; R. Le Bouc e al., 2012). Se le due componenti sono conosciute nelle prime fasi del ciclo di vita, come il loro legame, non è stato ancora approfondito il coinvolgimento di queste due funzioni nella fase finale di vita e di decadimento fisiologico e patologico. Il primo studio che ha voluto indagare la Teoria della Mente negli anziani è quello di Happé e colleghi (1998) che hanno sostenuto l’assenza di un declino della Cognizione Sociale nella fase finale di vita: tali risultati non hanno trovato conferma nelle ricerche più recenti (E.A. Maylor et al, 2002; S. Sullivan e T. Ruffaman, 2004). I lavori successivi hanno cercato di affrontare i vari aspetti della Social Cognition. Nelle prove dei Faux Pas, ovvero un compito di interpretazione degli stati mentali di natura uditivo-verbali, emerge che i soggetti anziani presentano prestazioni sovrapponibili a quelle degli adulti. Di fronte, però, ad un compito di interpretazione degli stati mentali di natura visiva emerge che le persone aventi un’età superiore ai 65 anni ottengono risultati più bassi rispetto ai giovani (M. Serafin e L. Surian, 2004; S. Lecce, E. Cavallini e A. Pagnin, 2010). La performance risulta essere peggiore nelle prove di Teoria della Mente che includono l’uso di vignette e di storie (J. Saltzman e al., 2000). Emerge così un chiaro un indebolimento nelle prove di mentalizzazione di tipo cognitivo da parte dei soggetti anziani rispetto alla popolazione giovanile. La Theory of Mind presenta anche un altro aspetto definito affettivo, che si aggiunge all’abilità di mentalizzazione, che serve per processare le emozioni nelle altre persone. Con la vecchiaia, emergono maggiori difficoltà nel riconoscere alcune emozioni di base negative come la paura, la tristezza e la rabbia (S. Sullivan, T. Ruffman, 2004; A. Calder e al., 2003). Il riconoscimento di emozioni come il disgusto o la felicità non risulta essere compromesso (A. Suzuki e al., 2007). Oltre alla capacità di mettersi nei panni degli altri e riconoscere le emozioni provate, è stata investigata dagli psicologi la capacità di giudicare l’agire umano.
Secondo diversi autori come Piaget e Kohlberg la capacità di giudizio morale si evolve e si sviluppa nel corso della vita (L. Barone, 2016). Bandura sviluppa per primo una teoria socio-cognitiva che permette di distinguere il pensiero morale dall’azione morale (L. Barone, 2016). E’ grazie al pensiero morale che gli individui sin da piccoli riescono a interiorizzare le norme comportamentali, correlate al contesto culturale in cui essi stessi crescono e vivono. Nella relazione con la società, guidato dall’adulto, il bambino apprende cosa è giusto o no, i criteri morali ed il modo con cui applicarli. Il bambino non si limita ad acquisirli passivamente ma elabora i propri standard di condotta con meccanismi di astrazione, di sintesi e di generalizzazione. Se il bambino o l’adulto non rispetta i propri criteri di condotta, riesce ad evitare un sentimento di colpa e di vergogna tramite meccanismi di disimpegno morale.
Nei soggetti anziani con patologie dementigene, Alzheimer e non, risulta essere presente deficitaria anche il dominio della Social Cognition. Lo stesso DMS-5 (APA, 2013) introduce fra i criteri per la diagnosi di Disturbo Cognitivo Maggiore la presenza di un declino anche nella Cognizione Sociale. Da varie ricerche emerge come i soggetti con demenza presentano delle difficoltà in alcuni aspetti della Cognizione Sociale (P.J.Eslinger e al., 2007; A.G Cuerva e al., 2011; S.Loungh e al., 2011; T.Shany-ur e al., 2012). Rispetto alle ricerche svolte con i soggetti dementi minori sono gli studi eseguiti sulla popolazione di MCI e la Cognizione Sociale. Gli studi sui soggetti con Indebolimento Cognitivo Lieve e la Cognizione Sociale sono stati effettuati al fine di poter identificare già in questa fase di transizione eventuali modifiche ancor prima del declino cognitivo e funzionale irreversibile (P. Desmarais e al, 2017). I dati ottenuti su di loro risultano essere controversi.
Il lavoro vuole confrontare un gruppo di soggetti con diagnosi di MCI disesecutivo e un gruppo di controllo per identificare se nei primi sono presenti degli screzi riguardo le sottocomponenti della Cognizione Sociale. Tale costrutto verrà indagato utilizzando la Batteria d’Intelligenza Sociale di Prior e colleghi (2003) e il Reading the Mind in the Eyes di Baron-Cohen e colleghi (2003).
Metodi Partecipanti
Il presente studio include un gruppo sperimentale costituito da soggetti con diagnosi di MCI di tipo 3 disesecutivo (n= 10; età compresa tra i 66 e i 79 anni; età 72.90±0.97) e un gruppo di soggetti sani perfettamente corrispondente (n=10; età compresa tra i 66 anni e i 79 anni; età 72.90±0.97). La scolarità dei due gruppi è compresa tra i 5 e gli 8 anni (scolarità 5.40±0.97). Tenendo conto della bassa numerosità dei due gruppi,
le variabili demografiche risultano essere state controllate. I due gruppi, infatti, sono comparabili in termini di età e scolarità e sono bilanciati in base al genere (5 maschi e 5 femmine) (Tab.S.1). Il perfetto bilanciamento delle variabili demografiche compensa la bassa numerosità dei due gruppi.
MCI SANI
N 10 10
Età (Media, D.S.) 72.90 (0.97) 72.90 (0.97)
Sesso (M/F) 5/5 5/5
Scolarità (Media, D.S.) 5.40 (0.97) 5.40 (0.97) Tab.S1 Dati demografici riguardanti il gruppo di MCI disesecutivo e il gruppo di controllo Il gruppo di soggetti MCI è stato reclutato attraverso l’Unità Operativa di Psicologia Ospedaliera dell’ospedale F. Lotti di Pontedera (Pisa) e sono stati contattati entro i 6 mesi dalla diagnosi di MCI disesecutivo. I pazienti MCI non presentano patologie psichiatriche e condizioni di neglect. I soggetti MCI sono stati definiti usando i criteri di Petersen riportati da Winland e colleghi nel 2004.
Per quanto riguarda il campione della popolazione di controllo, i soggetti sono stati selezionati in base ai risultati ottenuti al test di screening Brief Cognitive Status Exam (BCSE), che valuta lo stato cognitivo del paziente ed è anche inserito all’interno della WMS-IV (Wechsler Memory Scale-IV). Nell’opera di selezione sono stati esclusi i soggetti che hanno ottenuto un punteggio inferiore a 35. Nessun partecipante del gruppo di controllo è stato escluso avendo tutti ottenuto un punteggio superiore al cut-off del BCSE. I punteggi al test di screening del gruppo di controllo si collocano tra la bassa media e la media della popolazione (BCSE 43.80±4.24) (Tab. S2) (Graf.S1).
Punteggio BSCE (Media, D.S.)
Gruppo di Controllo 43.80 (4.24)
Graf.S1 Punteggio ottenuto dal campione di controllo nella prova del Brief Cognitive Status Exam (BCSE)
Strumenti
Gli strumenti, utilizzati per valutare i due gruppi selezionati, sono i seguenti: ● La Batteria di Intelligenza Sociale per valutare gli aspetti della
cognizione sociale secondo il modello di Blair e Cipollotti;
● Il Test degli Occhi per valutare la componente affettiva della ToM elaborato da Baron-Cohen
Brief Cognitive Status Exam (BCSE)
Il BCSE è uno strumento di screening inserito anche all’interno della WMS- IV (D. Wechsler, 2009). Il test è stato sviluppato per identificare rapidamente lo stato cognitivo degli individui nell’hic et nunc. I subtest prevedono compiti riguardo:
● Orientamento personale-temporale; ● Stima del tempo;
● Denominazione di stimoli. Vengono mostrate quattro immagini (sedia, occhiali, uccello, tazza) che dovranno essere nominate; ● Controllo Mentale. Vengono fatte svolgere due prove a tempo.
Nella prima il soggetto deve contare il più velocemente possibile all’indietro dal 20 all’1, senza tralasciare nessun numero. Nella seconda prova si chiede al soggetto di riferire tutti i nomi dei mesi dell’anno all’indietro, cominciando da dicembre, senza tralasciare nessun mese;
● Disegno dell’orologio. Si chiede all’esaminato di disegnare un orologio, con i numeri e le lancette in modo che indichino le ore 9:10;
● Richiamo incidentale. Dopo avere svolto dei compiti interferenti, viene richiesto al soggetto di riferire i nomi degli oggetti che in precedenza ha denominato;
● Inibizione. All’inizio, viene chiesto di nominare delle figure (triangolo e quadrato). Nella prova seguente, l’esaminato deve dire triangolo quando vedrà un quadrato e dovrà dire quadrato di fronte all’immagine del triangolo. Questa prova viene cronometrata. ● Produzione Verbale. Viene richiesto al soggetto di denominare tutti i
colori che conosce in trenta secondi.
I punteggi grezzi ottenuti in ciascuna sezione vengono trasformati in Weighted Raw Score tramite specifica tabella. La pesatura permette di indicare la percentuale di individui che nel campione normativo hanno raggiunto uno specifico punteggio, rendendo equipollenti le varie sezioni del test. I punteggi più alti delle varie sezioni, da 4 a 8, tipicamente rappresentano almeno il 25% del campione normativo e indicano la presenza di nessun indebolimento in quello specifico compito; i punteggi più bassi rappresentano il punteggio ottenuto da meno del 2% del campione normativo e indicano la presenza di un indebolimento in quella specifica sezione (D. Wechsler, 2009; J.A. Holdnack, L.G. Weiss e G.L. Iverson, 2013). La somma di tutti i Weighted Raw Scores permette di calcolare il punteggio finale detto BCSE Total Raw Score che va da 0 a un massimo di 58. Questo valore finale deve essere assegnato ad una categoria (Average, Low Average, Borderline, Low e Very Low) che tiene in considerazione l’età e il livello di scolarità dell’esaminato. Un punteggio basso (categoria Very Low) implica una prestazione ottenuta dal solo 2% della popolazione. Di conseguenza, il soggetto con punteggio finale basso presenta uno stato cognitivo deficitario. Un punteggio collocabile nella categoria Borderline implica una prestazione ottenuta dal 2 al 25% della popolazione. Gli esaminati con punteggio finale collocabile all’interno del livello Borderline presentano un indebolimento del proprio stato cognitivo. Ottenere un punteggio finale alto (categoria Average) implica una prestazione ottenuta da almeno il 25% della popolazione.
Il Dott. Timpano Sportiello e le Dott.sse Danti e Tocchini, al momento stanno per pubblicare la versione italiana del BCSE e della WMS-IV con i rispettivi dati normativi. Su loro gentile concessione, è stato possibile somministrare il Brief Cognitive Status Exam.
Batteria di Intelligenza Sociale
Elaborata da Prior e colleghi nel 2003, questa batteria prende spunto dal modello elaborato da Blair e Cipollotti nel 2000. La somministrazione è di tipo uditivo-verbale e permette di investigare la Cognizione Sociale. La Batteria non presenta un unico punteggio totale, ma presenta diciassette punteggi relativi alle varie sottocomponenti del costrutto. Per ogni
punteggio parziale è stato identificato un punteggio cut-off equivalente al 10°percentile34. La batteria è costituita da quattro settori:
● Teoria della Mente. Il compito di teoria della mente consente di indagare la capacità del soggetto di porsi nei panni degli altri e comprenderne gli stati mentali. Il test è costituito da 13 brevi storie che descrivono situazioni sociali e familiari. Al soggetto, per ogni storia, viene chiesto il motivo per cui i protagonisti si sono comportati in un certo modo, preceduto da una domanda di comprensione del testo. Nelle 13 storie troviamo compiti che valutano le false credenze di primo ordine e la comprensione dell’ironia.
Esempio: Marco e Filippo si stanno divertendo! Hanno rovesciato il tavolo per terra e si sono seduti sopra. Quando la loro madre ritorna, ride e dice “Cosa mai state combinando?” “Questo tavolo è una nave pirata!”, dice Filippo, “ed è meglio che tu entri prima di affogare, perchè li sei nel mare!”
E’ vero quello che dice Filippo? Si No Perchè Filippo dice questo?
Il punteggio è dicotomico: 1 per la comprensione della storia, 0 in caso contrario. Il valore massimo ottenibile è pari a 13
● Attribuzione delle Emozioni. Il test si compone di 58 brevissime storie che descrivono situazioni emotigene. Le scene fanno riferimento a sette emozioni distribuite in questo modo: 10 scene di tristezza, 10 di paura, 12 di imbarazzo, 3 di disgusto, 10 di felicità, 10 di rabbia e 3 di invidia.
Esempio di felicità: Enrico ha appena saputo che avrà un aumento della paga extra.
Esempio di tristezza: I quadri di Simone sono arrivati ultimi ad un concorso.
Esempio di rabbia. Un uomo cammina verso Andrea e lo chiama idiota.
Esempio di imbarazzo. Daniele sta camminando in una strada affollata quando inciampa e sbatte con la faccia. Tutti nella strada si girano, lo fissano e cominciano a ridere.
34 Informazioni riguardanti la taratura e i valori normativi della Batter ia si rimanda al
libro Cognizione Sociale e Comportamentp Volume I. Uno strumendo per la misurazione. Applicazioni nel discontrollo degli impulsi a seguito di un trauma cranico encefalico (Prior, M., Marchi, S. e Sartor, G, 2003)
Esempio di paura. Carlo è sdraiato in mezzo alla foresta. Un ragno velenoso cade sul suo petto.
Esempio di disgusto. Giacomo si è appena preparato una scodella di corn flakes e latte. Ne mangia una cucchiaiata e si rende conto che il latte è andato a male.
Esempio di invidia. Simone si accorge che l’uomo accanto a lui possiede l’orologio d’oro che lui vuole comprarsi da tre anni. Simone sa che non potrà permettersi quell’orologio per un altro po’ di anni.
Al soggetto viene chiesto di indicare come si sentirà il protagonista in quella particolare situazione. Il punteggio per ogni emozione è dicotomico: 1 punto per ogni risposta corretta, 0 per ogni risposta sbagliata. Per ogni emozione è stato elaborato un proprio punteggio finale.
● Situazioni Sociali. La prova misura la capacità del soggetto di giudicare l’appropriatezza di comportamenti all’interno di situazioni sociali rilevando la capacità di distinguere i comportamenti normativi, detti anche adeguati, dalle violazioni delle norme sociali. Il compito si compone di 25 scene che rappresentano situazioni sociali. Il soggetto deve giudicare questi comportamenti assegnando un valore secondo una scala che va dalla lettera A alla D. Ogni lettera indica una forma di comportamento: A indica il comportamento normale, B il comportamento un po’ strano, C il comportamento abbastanza strano e D il comportamento eccessivamente strano. Il comportamento da giudicare viene riportato sul protocollo in corsivo minuscolo.
Esempio: Matteo è stato appena nominato in un importante nuovo lavoro. Alle 6 in punto del giorno in cui pensava di cominciare il nuovo lavoro, Matteo ricevette una telefonata da sua madre che stava molto male. Matteo era molto preoccupato e così infilò un maglione sopra il pigiama e guidò verso la casa di sua madre per curarla (A, B, C, D). Dopo che il dottore fu arrivato, non c’era abbastanza tempo perchè Matteo ritornasse a casa sua e si cambiasse di abito. Egli decise di andare al lavoro con il suo pigiama perchè non voleva arrivare tardi al suo nuovo lavoro (A, B, C, D).
Si assegnano 3 punteggi: Numero di Comportamenti normativi correttamente identificati (Range 0-15); Numero di Violazioni correttamente identificate (Range 0-25); Livello di gravità delle violazioni, calcolato assegnando 0 se il comportamento viene
giudicato con A, 1 se viene giudicato con B, 2 se viene giudicato con C e 3 se viene giudicato con D (Range 0-75).
● Distinzione Morale/Convenzionale. E’ uno strumento per la valutazione della conoscenza delle regole sociali. Secondo Smetana e Brages (1990) esistono due differenti categorie di regole sociali: quelle morali (quelle basate sulla persona che subisce, come picchiare una persona) e quelle convenzionali (ad esempio quelle basate sul disturbo sociale, come parlare in classe durante la lezione). La prova è costituita da sei trasgressioni di tipo morale e da sei trasgressioni di tipo convenzionale che si riferiscono a comportamenti che potrebbero venir messi in atto da giovani studenti all’interno del contesto scolastico. Ogni trasgressione è seguita da quattro domande, ogni volta con lo stesso ordine, aventi lo scopo di rilevare la capacità di distinguere le regole morali da quelle convenzionali. Le quattro domande sono così distribuite: una domanda riguarda la permissibilità dell’atto; una domanda riguarda il livello di gravità dell’atto in una scala da 0 a 10; due domande riguardano la permissione dell’atto in assenza di regole sia in un paese straniero che in una scuola dove l’insegnante permetta tali comportamenti.
Esempio Morale: Un ragazzo picchia un altro ragazzo nel campo giochi.
Esempio Convenzionale: Un ragazzo si alza e cammina fuori dall’aula nel bel mezzo della lezione.
Verranno ottenuti sei punteggi (tre per ogni categoria di trasgressione): Comportamenti Morali/Convenzionali non permessi; Comportamenti Morali/Convenzionali gravità e Comportamenti Morali/Convenzionali non permessi senza regole. Per ottenere il primo indice si sommano tutte le risposte “No” date a tutti gli item (Range 0-6). La sommatoria di tutti i punteggi ottenuti nella scala Likert (0-10) costituisce l’indice della gravità dei comportamenti (Range 0-60). Il terzo e ultimo indice si ottiene addizionando le risposte “No” date alle domande 3 e 4 di ogni comportamento (Range 0-12).
Reading the Mind in the Eyes
Il Test degli Occhi è stato ideato per valutare la capacità di attribuire stati mentali complessi negli adulti e negli adolescenti. Lo strumento è stato elaborato nel 2001 e poi nel 2003 da Baron-Cohen e colleghi. Il test è costituito da trentasette fotografie in bianco e nero. Di queste trentasette
fotografie trentasei sono gli stimoli del test e uno solo, il primo, è di prova. Ogni foto ritrae la regione oculare di giovani, adulti e anziani di entrambi i sessi. Ai quattro angoli di ciascuna immagine sono presenti quattro aggettivi qualificativi o termini relativi ad espressioni emotive o desideri espressi dalla regione oculare del soggetto fotografato. Solo uno delle quattro parole meglio individua lo sguardo nella foto. Per neutralizzare un eventuale bias culturale Baron-Cohen e colleghi hanno elaborato un piccolo glossario costituito dai sinonimi dell’emozione e da un esempio tratto dalla vita quotidiana. Come compito di controllo, ai soggetti è richiesto di indicare il sesso delle persone35.
La somministrazione del test viene eseguita mostrando le 37 foto singolarmente sullo schermo di un computer.
Il soggetto posto di fronte allo schermo, lette le istruzioni, deve indicare il termine che meglio descrive lo sguardo nella foto. Ad ogni risposta corretta è attribuito un punteggio pari a 1, per ogni risposta sbagliata viene attribuito un punteggio pari a 0 (Range 0-37). Il punteggio grezzo finale è stato convertito in standard (z) 36.
Analisi Statistiche
I confronti fra gruppi MCI disesecutivo vs Gruppo di controllo sono stati realizzati tramite il Test di Mann-Whitney. E’ stato scelto un livello di significatività pari a 0.05 (p=0.05). La correzione Bonferroni-Holm è stata utilizzata per le comparazioni multiple. Le analisi statistiche sono state svolte tramite programma IBM SPSS 16.
Risultati Dati Descrittivi
Di seguito vengono riportati i confronti dei ranghi delle prove a cui sia i soggetti sani sia i soggetti MCI disesecutivi sono stati sottoposti: test di Teoria della Mente (Tab. S3); subtest di Attribuzione della Tristezza (Tab. S4); subtest di Attribuzione della Paura (Tab. S5); subtest di Attribuzione dell’Imbarazzo (Tab. S6); subtest di Attribuzione del Disgusto (Tab. S7); subtest di Attribuzione della Felicità (Tab. S8); subtest di Attribuzione della Rabbia (Tab. S9); subtest di Attribuzione dell’Invidia (Tab. S10); subtest di Riconoscimento di comportamenti Normativi Corretti (Tab. S11); subtest di
35 Attraverso tale compito è possibile neutralizzare la presenza il rischio che il soggetto
abbia un problema visuo-percettivo di natura agnosica o prosopagnosica
36 Informazioni riguardanti la taratura e i valori normativi per la conversione in
punteggi standard per la popolazione italiana vedasi articolo Il test degli occhi: uno strumento per valutare “la teoria della mente” (M.Serafin. e L.Surian, 2004). Tabella di trasformazione dei Punteggi Grezzi in Punteggi Standardizzati in Kit del Neuropsicologo (E.Ghidoni, C.Barletta-Rodolfi e F.Gasparini, 2011)
Riconoscimento delle Violazioni Comportamentali (Tab. S12); subtest di Gravità delle Violazioni Comportamentali (Tab. S13); subtest di Comportamenti Morali Non Permessi (Tab. S.14); subtest Gravità dei Comportamenti Morali (Tab. S15); subtest Comportamenti Morali Non Permessi Senza Regole (Tab. S16); subtest di Comportamenti Convenzionali Non Permessi (Tab. S17); subtest Gravità Comportamenti Convenzionali (Tab. S18); subtest Comportamenti Convenzionali Non Permessi Senza Regole (Tab. S19); Reading the Mind in the Eyes (Tab S20).
Batterie d’Intelligenza Sociale (M. Prior e al., 2003) Test di Teoria della Mente
TabS3. Confronto della somma dei ranghi nella prova di Teoria della Mente della Batteria d’Intelligenza Sociale
Test di Attribuzione delle Emozioni Subtest Attribuzione della Tristezza
TabS4. Confronto della somma dei ranghi nella prova di attribuzione della tristezza della Batteria d’Intelligenza Sociale
Subtest Attribuzione della Paura
TabS5. Confronto della somma dei ranghi nella prova di attribuzione della paura della Batteria d’Intelligenza Sociale
TabS6. Confronto della somma dei ranghi nella prova di attribuzione dell’imbarazzo della Batteria d’Intelligenza Sociale
Subtest dell’Attribuzione della Felicità
TabS7. Confronto della somma dei ranghi nella prova di attribuzione della felicità della