La raccolta delle segnalazioni richiede la restituzione delle informazioni

Nelle organizzazioni è necessario accrescere il senso di responsabilità, inteso come accountability e la sensibilità nei confronti della sicurezza evitando il diffondersi dell’abitudine all’omertà, intesa come “codice di silenzio” (Dekker, 2012) su eventuali fatti accaduti. Molto spesso, infatti, può capitare di trovarsi in realtà in cui gli operatori che riportano eventuali errori possono venire perseguiti. In questi casi, per evitare conseguenze spiacevoli, l’alternativa è non segnalare e sperare che nessuno ne parli. Per

presupposto per l’applicazione del sistema di IR è basato sulla fiducia e sulla consapevolezza che attraverso il reporting l’organizzazione trae vantaggi e insegnamenti.

Il Dossier ASR n. 86 del 2003 distingue tra l’utilizzo obbligatorio e quello volontario dell’incident reporting. Il sistema di reporting obbligatorio, reso tale da leggi o norme specifiche, viene attuato quando la finalità principale è quella di fornire affidabilità, il focus di questo sistema è su eventi particolarmente gravi e rilevanti, che manifestano

“solo” la punta dell’iceberg degli eventi avversi che accadono all’interno di un’organizzazione. In Italia vengono utilizzati per la farmacovigilanza o sono richiesti da enti di accreditamento, mentre per quanto riguarda il rischio clinico (Falsini, 2013) vige l’obbligo di segnalazione al manifestarsi di “eventi sentinella”⁵ (Tabella 1. Falsini, 2013).

Perché

segnalare?

➢ Per favorire lo sviluppo di una cultura della sicurezza

➢ Per aiutare a costruire “profili di rischio” locali e nazionali

➢ Per supportare l’apprendimento e lo sviluppo di soluzioni attraverso l’identificazione delle cause profonde degli errori

➢ Immunità da processi disciplinari

➢ Anonimato

➢ Autonomia di chi analizza i reports dalle autorità a cui compete attribuire sanzioni

➢ Feedback rapido, facilmente accessibile, orientato al problema

➢ Reports semplici da compilare

Che cosa segnalare? ➢ Qualsiasi evento, ma i sistemi volontari sono soprattutto incentrati sui near miss (quasi eventi) e danni lievi.

Tabella 1. Caratteristiche essenziali dell'incident reporting (Falsini, 2013)

Una criticità rappresentata da questo tipo di approccio è legata alla necessità di capire che cosa segnalare, stabilendo quali eventi sono degni di nota. Per fare ciò, l’organizzazione può elaborare una guida contenente quello che ci si aspetta che gli operatori riportino, oppure può produrre una lista degli accadimenti avversi da segnalare.

Nel primo caso ci si potrebbe trovare davanti ad una guida troppo specifica o, al

5 Eventi sentinella: eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichino una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna: a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito; b) l’individuazione e l’implementazione di adeguate misure correttive (Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella, 2009).

contrario, troppo generica; nel secondo caso, il lieve discostamento rispetto a quanto elencato in check list può determinare episodi di mancata segnalazione. Quanto descritto ci porta a pensare che una guida troppo specifica può perdere di valore e la decisione di segnalare o non segnalare sarà lasciata al lavoratore, con un approccio di tipo volontario (Dekker, 2012).

Volendo ampliare il campo di applicazione, allo scopo di garantire una gestione organizzata della sicurezza sul lavoro, è preferibile utilizzare sistemi di reporting volontari, i quali hanno come movente principale il miglioramento e prendono in considerazione tutti gli eventi cui non conseguono danni o in cui essi sono minimi e dove le informazioni vengono gestite in modo confidenziale, escludendo l’adozione di sanzioni e punizioni (Dossier ASR, 2003). In un’ottica non punitiva, quando le persone sono lasciate libere di segnalare tendono a riportare con onestà eventuali problematiche senza paura di subire conseguenze negative (Dekker, 2012). Ciò consente di individuare anche quelle tipologie di eventi che hanno minore frequenza di accadimento, correlando gli stessi in maniera sistemica in modo da individuare problematiche che attraversano tutta l’organizzazione ed interpretandone l’andamento; inoltre viene favorito il monitoraggio di eventi non usuali o emergenti percepiti come insoliti e permette all’organizzazione di reagire rapidamente rispetto alle situazioni, in quanto segnalazione ed evento sono pressoché contemporanei (Dossier ASR, 2003).

L’adozione pluriennale, consolidata e condivisa di questo sistema nel settore aeronautico statunitense, attraverso lo strumento Aviation Safety Reporting System (ASRS), nel sistema sanitario australiano, con l’Australian Incident Monitoring System (AIMS) e nel sistema sanitario inglese, utilizzando il National Reporting and Learning System (NRLS) ha dimostrato quanto sia efficace la segnalazione volontaria, caratterizzata da confidenzialità, da assenza di comportamenti punitivi e sanzionatori, dalla

“restituzione” delle informazioni anche e soprattutto attraverso l’adozione di azioni che utilizzano quanto ricevuto (id.).

L’utilizzo consapevole di questo sistema, in qualsiasi ambito lavorativo, prevede che venga segnalato ogni “accadimento pericoloso”, senza tenere conto della gravità, sia che

profilo di rischio relativo al contesto e consente di concretizzare il concetto di

“apprendimento dall’errore” (Falsini, 2013). Per poter mantenere l’interesse nel tempo è di importanza rilevante la restituzione delle informazioni, in altre parole gli operatori che segnalano un evento devono essere informati delle conseguenze della segnalazione e delle eventuali ricadute, delle azioni intraprese, sull’intera organizzazione. Un altro aspetto cardine che viene sottolineato da Falsini (2013) allo scopo di garantire lo sviluppo del sistema di IR e scongiurarne il fallimento, è il coinvolgimento attivo della direzione che peraltro è contemplato in un paragrafo specifico all’interno della norma UNI ISO 45001:2018 di cui si tratterà nel corso di questo elaborato.

Per capire a fondo l’importanza di un efficace SGSL e, nello specifico, la funzione ricoperta da un efficace sistema di segnalazione è opportuno illustrare come nel tempo si è evoluta la cultura della ricerca dell’errore, in particolare dell’errore umano, partendo dalla blame culture⁶ fino ad arrivare alla tanto auspicata just culture⁷.

Figura 1. Safety culture (Paolinelli, 2010)

6 Per blame culture (cultura della colpa) si intende la predisposizione di un sistema organizzativo a voler individuare un soggetto al quale attribuire la responsabilità di accadimento di un evento avverso; viene anche definita cultura del “capro espiatorio” (Paolinelli, 2010).

7 La just culture (cultura della giustizia) è un concetto nato nel mondo anglosassone e riguarda pratiche e atteggiamenti rivolti al tema della sicurezza in ambienti ad alto rischio (es. trasporto aereo). È fondata su un approccio positivo, diametralmente opposto quello della blame culture. Il movente è la fiducia reciproca tra i diversi livelli gerarchici e la certezza dell’efficacia della prevenzione; gli inconvenienti e gli incidenti vengono affrontati dalla prospettiva di un SGSL e non dalla figura del singolo “controllore”. Con questo approccio la gestione degli inconvenienti richiede un salto culturale che passa da un orientamento ex-post e accusatorio verso la persona ad un orientamento ex-ante funzionale al sistema (Paolinelli, 2010).

2.4. L’ERRORE UMANO: PASSAGGIO DALL’APPROCCIO PERSONALE