Sistema di raccolta delle segnalazioni ed elaborazione dei dati

e “rodato” nel corso del 2016, ma ha trovato concreta applicazione a partire dall’anno 2017. Dapprima è stata condivisa, con tutti gli operatori, un’istruzione operativa elaborata dal management e dal RSPP al fine di guidare e orientare le modalità di segnalazione degli eventi avversi. La scheda di raccolta delle informazioni (Figura 4 e Figura 5) si presenta in forma cartacea e viene compilata nell’immediato dall’operatore.

Consta di cinque parti distinte come segue:

1. tipologia di evento (incidente o quasi incidente), personale coinvolto, luogo, data e ora in cui si è manifestato;

2. descrizione dell’evento;

3. cause dell’evento (item predefiniti);

4. note/precisazioni sulle cause dell’evento;

5. azioni intraprese/raccomandazioni principali/suggerimenti.

40 D.Lgs 81/2008 e s.m.i. art. 2 co. 1 lett. e) “preposto: persona che, in ragione delle competenze professionali e nei limiti di poteri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell’incarico conferitogli, sovrintende alla attività lavorativa e garantisce l’attuazione delle direttive ricevute, controllandone la corretta esecuzione da parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale potere di iniziativa;”.

Figura 5. Scheda di segnalazione degli incidenti e dei quasi incidenti (fonte impresa Rossi F.lli)

L’elaborazione di quanto accaduto porta ad un’azione correttiva che viene esplicitata, messa in atto e verificata entro un termine stabilito dal datore di lavoro/RSPP.

Gli accadimenti avversi sono suddivisi in incidenti, se generano infortunio e quasi incidenti, situazioni di pericolo in cui si manifesta un evento imprevisto ma che non hanno avuto ricadute lesive sugli operatori. In seguito, vengono considerate le cause che hanno determinato l’evento; per facilitare la segnalazione da parte degli operatori, l’organizzazione ha fornito un elenco comprendente una rosa di possibili “cause dell’evento”:

1. carenza formativa/informativa;

2. organizzazione del lavoro;

3. utilizzo di attrezzatura inadeguata o difettosa;

4. manutenzione non sufficiente;

5. sottovalutazione del pericolo;

6. carenza procedurale/mancato rispetto delle procedure;

7. comportamento imprudente;

8. DPI non usasti o mal usati;

9. situazione non prevedibile;

10. condizioni psico-fisiche dell’infortunato;

11. condizioni da microclima;

12. macchine ed impianti.

Ogni lavoratore, oltre a segnalare brevemente la dinamica dell’accaduto, propone un’azione che a suo avviso potrebbe evitare il ripresentarsi del problema, di cui il RSPP terrà conto al momento dell’implementazione dell’azione correttiva.

Grafico 2.Rossi F.lli_Incidenti e quasi incidenti segnalati nel biennio 2017/2018

Grafico 3.Rossi F.lli_Segnalazioni raccolte nel corso del 2017 e del 2018 tenendo conto dell'eventuale concorso di più cause di accadimento per singolo evento

2017 2018

quasi incidenti 5 5

incidenti lievi 0 2

0 1 2 3 4 5 6

numerosità

Eventi Segnalati 2017_2018

quasi incidenti 2017 quasi incidenti 2018 incidenti lievi 2018

tre cause 2

due cause 3 2

una causa 2 3

2 3

3

2

2 0

1 2 3 4 5 6

Segnalazioni 2017_2018

Grafico 4.Rossi F.lli_Numerosità degli eventi segnalati e delle cause di accadimento relative al biennio

Totale eventi segnalati 2017 Totale eventi segnalati 2018 Totale cause individuate 2017 Totale cause individuate 2018

Sottovalutazi

Grafico 6.Rossi F.lli_Segnalazioni raccolte nel corso del 2018 suddivise per cause di accadimento

Nel corso del 2017 sono state raccolte cinque segnalazioni relative ad altrettanti quasi incidenti, mentre non si sono avuti casi di infortuni a lavoratori (Grafico 2). Come si evince dal Grafico 3, in 3 casi su 5 l’evento si è manifestato per il concorso di due cause, nei restanti 2 casi si è riscontrata la presenza di un solo determinante; vi è quindi evidenza di 8 cause di accadimento individuate a fronte di 5 eventi segnalati, come riportato nel Grafico 4. In 3 segnalazioni su 5, la causa principale di near miss è da ricondurre all’utilizzo di un’attrezzatura inadeguata o difettosa alla quale, nel primo caso, si accosta la carenza procedurale e/o mancato rispetto delle procedure, nel secondo la manutenzione non sufficiente di un’attrezzatura di lavoro, nel terzo i DPI non usati o usati scorrettamente; la sottovalutazione del pericolo è stata l’unico movente in 2 eventi sui 5 totali (Grafico 5).

Al 31 dicembre 2017 risultava ancora aperta e da verificare soltanto un’azione correttiva, in quanto non si era ripresentata la lavorazione da sottoporre a verifica dell’azione correttiva e/o della nuova procedura concordata (Grafico 7).

Sottovalutazione

Grafico 7.Rossi F.lli_Azioni correttive risolte e non risolte nel corso del 2017

Tutte le segnalazioni raccolte sono state gestite con approfondimenti formativi dedicati, in funzione del tipo di criticità riscontrata (ad esempio per sensibilizzare i lavoratori in merito al corretto utilizzo dei DPI e delle attrezzature aziendali); sono state implementate specifiche procedure con conseguente verifica della loro applicazione (alcuni esempi: movimentazione dei carichi con l’utilizzo della gru a torre; posizionamento di protezioni visibili di colore rosso all’estremità del tubo di ancoraggio del ponteggio;

utilizzo degli indumenti ad alta visibilità), è stato effettuato un intervento manutentivo volto al ripristino del corretto funzionamento di un’attrezzatura.

Nel corso del 2018 si sono registrate sette segnalazioni, nello specifico due incidenti e cinque quasi incidenti come rappresentato nel Grafico 2. Su un totale di 7 eventi segnalati è stato possibile individuare 13 cause di accadimento (Grafico 4); nello specifico in 4 casi su 7 sono state evidenziate due o tre cause che hanno concorso al manifestarsi dell’evento (Grafico 3).

I due incidenti hanno determinato infortuni di lieve entità. Questi due eventi si sono manifestati a fronte del concorso di tre cause, rispetto alle quali il mancato o scorretto utilizzo dei DPI e la sottovalutazione del pericolo sono state riscontrate in entrambe le dinamiche. Nel primo incidente la terza causa è da ricondurre all’adozione di un comportamento imprudente, mentre nel secondo è relativa ad una situazione non prevedibile (Grafico 6).

Dall’osservazione delle schede di segnalazione relative al 2018, anche i mancati incidenti hanno come causa ricorrente la sottovalutazione del pericolo, che è stata

80%

Azioni correttive_2017

chiuse aperte

Le azioni correttive intraprese dal RSPP hanno riguardato incontri formativi per sensibilizzare gli operatori ad una maggiore attenzione durante le fasi lavorative, ma anche l’implementazione di istruzioni operative in merito all’utilizzo in sicurezza delle attrezzature di lavoro, oltre che sul corretto uso dei DPI. Il mancato incidente, verificatosi in seguito ad una situazione non prevedibile, ha permesso a tutta l’organizzazione di condividere una dinamica, relativa all’uso della gru a torre, che non si era ancora mai manifestata. In questo caso è stata effettuato un intervento di formazione specifica in riferimento al fine corsa della gru a torre.

Dalle schede di segnalazione dei quasi incidenti ed incidenti raccolte nel 2018 si evince come ogni azione correttiva sia stata opportunamente verificata dal RSPP a distanza di un tempo prestabilito, sia al fine di valutarne l’efficacia e l’adeguatezza sia allo scopo di accertarne l’effettiva applicazione da parte dei lavoratori. L’unica eccezione è rappresentata della procedura utilizzata per la posa di una particolare tipologia di pannelli d’armo di solaio, in quanto dal momento della segnalazione non si è più ripresentata una lavorazione simile (Grafico 8).

Grafico 8.Rossi F.lli_Azioni correttive risolte e non risolte nel corso del 2018

La visione d’insieme proposta nei Grafici 9 e 10 aiuta a comprendere, a fronte degli eventi segnalati, quali sono state le principali cause di accadimento registrate nel biennio 2017/2018. Il movente presente in percentuale maggiore è la sottovalutazione del pericolo che, su un totale di 21 cause identificate (Grafico 4), viene riscontrata per 8 volte (pari al 38%). Il comportamento imprudente, il mancato o scorretto uso dei DPI, l’utilizzo di attrezzatura inadeguata o difettosa sono determinanti individuati nella misura di 3 volte ciascuno (pari al 14% cadauno), la situazione non prevedibile è stata riscontrata in 2

86%

Azioni correttive_2018

chiuse aperte

occasioni (pari al 10%), infine la manutenzione non sufficiente e la carenza o mancato rispetto delle procedure si sono evidenziate ognuna 1 volta soltanto (pari al 5% cadauna).

Grafico 9. Rossi F.lli_Cause di accadimento collegate agli eventi segnalati complessivamente tra il 2017 e il 2018 (espresse in termini numerici)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sottovalutazione del pericolo Utilizzo di attrezzatura inadeguata o difettosa Carenza procedurale/mancato rispetto delle

procedure

Manutenzione non sufficiente DPI non usati o mal usati Situazione non prevedibile Comportamento imprudente

SEGNALAZIONI TOTALI 2017_2018

38%

5% 14%

5%

14%

10%

14%

SEGNALAZIONI TOTALI 2017_2018

Sottovalutazione del pericolo

Utilizzo di attrezzatura inadeguata o difettosa Carenza procedurale/mancato rispetto delle procedure Manutenzione non sufficiente

DPI non usati o mal usati

Situazione non prevedibile

Comportamento imprudente

5.1.3. VANTAGGI RISCONTRATI DALL’IMPRESA NELL’ADOZIONE DELLO