Sistema di raccolta ed elaborazione delle segnalazioni

In linea con quanto stabilito dal D.Lgs 105/2015 all’Allegato B, la Dipharma a partire dal 2010 ha implementato un efficace sistema di segnalazione degli eventi imprevisti, tra i quali: incidenti, quasi-incidenti, infortuni, quasi-infortuni, medicazioni senza infortuni, anomalie. La sua attuazione prevede il coinvolgimento dei vertici aziendali, del Servizio di Prevenzione e Protezione, degli operatori front line e dei preposti (turno; capo-reparto), i quali ricoprono concretamente un importante ruolo di mediazione, soprattutto tra gli operatori e il SPP. A livello operativo, la compilazione e la raccolta delle segnalazioni avvengono in modalità informatica, attraverso un software condiviso tra i preposti e il SPP. Al verificarsi di un accadimento avverso, il preposto ne dà evidenza

effettuando la segnalazione, che viene immediatamente inoltrata al SPP, il quale quotidianamente raccoglie, elabora ed analizza quanto accaduto. Inoltre, vi è un confronto giornaliero tra i dirigenti e il SPP volto a stabilire i tempi e i metodi di implementazione e monitoraggio delle azioni correttive da intraprendere, per risolvere le non conformità ed evitare che si ripresentino.

Di seguito verranno prese in considerazione solo le segnalazioni riguardanti la sicurezza dei lavoratori raccolte dal 2010 al 2018, escludendo dall’analisi le “deviazioni ambientali” (Tabella 8).

EVENTO

ANNO 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Incidenti 12 0 0 2 3 3 2 3 0 25

Quasi-Incidenti 49 68 43 18 16 18 12 7 3 234

Infortuni 4 6 4 1 5 0 3 1 2 26

Quasi-Infortuni 43 24 24 8 3 5 3 2 3 115

Medicazioni senza infortuni

0 2 6 3 0 2 1 1 0 15

Anomalie 118 157 211 98 83 59 48 51 39 864

Segnalazioni totali 226 257 288 130 110 87 69 65 47 1.279

Tabella 8.Dipharma Francis srl_Segnalazioni complessive raccolte dal 2010 al 2018 suddivise per tipologia di evento

La classificazione degli eventi viene fatta dal SPP seguendo le seguenti definizioni:

• incidente: evento straordinario, non previsto ed incontrollato (es. principio d’incendio, limitata dispersione di inquinante sul suolo o nell’aria, scoppi, etc.) che ha comportato danni limitati o ai beni materiali (es. bruciatura di una tubazione) o all’ambiente (es. limitati spandimenti sul terreno) o alle persone (in tal caso si utilizza anche la procedura e l’intervento rapido e/o adeguato delle squadre di emergenza o del personale di reparto. Un incidente comporta l’interruzione o

grazie alle protezioni in essere. Un quasi-incidente non comporta danni e non richiede l’intervento delle squadre di emergenza, ma solo del personale di reparto;

• infortunio: un incidente che provoca una lesione più o meno grave dell’organismo umano. L’infortunio può provocare: una lesione lieve che non determina l’abbandono del posto di lavoro, una lesione che determina l’abbandono del posto di lavoro con prognosi compresa tra 1 e 3 giorni, una lesione che determina l’abbandono del posto di lavoro con prognosi oltre i 3 giorni;

• quasi-infortunio/mancato infortunio: evento che avrebbe potuto provocare danni solo alle persone, ma che non l’ha fatto o per cause fortuite o per il frapporsi casuale di cose a protezione delle persone eventualmente presenti che le hanno protette dalle conseguenze dell’evento;

• medicazione senza infortunio: infortuni di lievissima entità (ad es. contusioni medicabili con ghiaccio, piccole abrasioni che richiedono soltanto un cerotto) e senza intervento del pronto soccorso. L’operatore coinvolto non si reca in ospedale;

• anomalie: funzionamento anomalo di un’attrezzatura o di un componente dell’impianto che devia dagli standard di sicurezza. Anomalie di processo.

Il SPP, oltre a fornire le definizioni per ogni tipologia di evento che può manifestarsi, rende disponibili e condivide alcuni esempi atti ad orientare i lavoratori ed i preposti verso una corretta segnalazione. A tal proposito, vi è la consapevolezza che “fare una segnalazione di sicurezza” può essere una decisione difficile, in quanto molto spesso vi è un confine sottile tra segnalazione e intervento manutentivo. Ciò accade soprattutto a fronte delle segnalazioni di anomalie; infatti, in molti casi l’organizzazione si è trovata a gestire delle situazioni borderline, ove il problema è stato risolto con interventi di tipo manutentivo anziché con azioni correttive impattanti.

Sono stati, quindi, proposti alcuni scenari verosimili frutto delle esperienze passate che aiutano a capirne il concetto e sensibilizzano l’attenzione degli operatori e dei preposti nei confronti di quegli eventi che altrimenti potrebbero venire sottovalutati o, al contrario, sopravvalutati.

In seguito verranno rappresentati graficamente i dati raccolti a decorrere dal 2010, anno in cui è stato implementato il sistema, fino al 2018.

Grafico 11.Dipharma Francis srl_Andamento delle segnalazioni complessive, suddivise per anno di accadimento, raccolte dal 2010 al 2018

Grafico 12. Dipharma Francis srl_Segnalazioni complessive rappresentate in termini percentuali per anno di accadimento dal 2010 al 2018

Dall’osservazione delle segnalazioni complessive raccolte dal 2010 al 2018 e riportate nel Grafico 11, in seguito al picco raggiunto nel 2012 (288 segnalazioni su un totale di 1279), si nota una costante diminuzione delle stesse. In particolare, il Grafico 12

226 257

288

130

110 87 69 65

47

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Segnalazioni totali 2010_2018

Segnalazioni totali

18%

20%

22%

10%

9%

7%

5%

5% 4%

Segnalazioni totali (%)

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

(2010/2018) ed è in linea con gli anni 2010 (18%) e 2011 (20%). A decorrere dall’anno 2013 vi è una progressiva diminuzione degli eventi segnalati rispetto al totale.

Per avere una visione più chiara del peso che hanno le diverse tipologie di evento rispetto alle segnalazioni totali, è possibile fare riferimento al Grafico 13, ove le anomalie spiccano per numerosità rispetto agli altri eventi indesiderati registrati nello stesso periodo.

Grafico 13.Dipharma Francis srl_Tipologie di segnalazioni di evento nel periodo 2010_2018, riportati in termini percentuali e suddivisi per anno di riferimento

118

157

211

98

83

59

48 51

39

0 50 100 150 200 250

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Tipologie di segnalazioni 2010_2018

Medicazioni senza infortuni Infortuni Incidenti

Quasi-Infortuni Quasi-Incidenti Anomalie

Grafico 14.Dipharma Francis srl_Segnalazioni complessive suddivise per tipologie, raccolte nel periodo 2010_2018

Grafico 15.Dipharma Francis srl_Andamento delle segnalazioni totali e delle anomalie dal 2010 al 2018

A fronte di 1.279 segnalazioni totali raccolte dal 2010 in poi, le anomalie identificate sono 864, pari al 68% del totale come rappresentato nel Grafico 14, anch’esse subiscono un forte calo in corrispondenza del 2013 (Grafico 15) e via via diminuiscono negli anni, pur confermandosi la principale causa di segnalazione. Il SPP riconduce il decremento delle anomalie ad una più corretta gestione delle segnalazioni. Nel corso degli anni,

1% 2% 2%

9%

18%

68%

Tipologie di segnalazioni (2010-2018)

Medicazioni senza infortuni Infortuni

Incidenti Quasi-Infortuni Quasi-Incidenti Anomalie

0 50 100 150 200 250 300 350

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Anomalie

Segnalazioni totali

segnalazioni soltanto le criticità da risolvere nel medio-lungo periodo, mentre gli interventi manutentivi vengono gestiti attraverso le cosiddette “richieste di lavoro” che hanno un decorso breve e non entrano a far parte del sistema di incident e near misses reporting. Una volta effettuata la manutenzione viene comunque approfondita la causa di accadimento al fine di trovare una soluzione definitiva da programmare nel medio-lungo periodo.

Gli infortuni occorsi nel corso del periodo in esame rappresentano il 2% degli eventi complessivi segnalati, pari a 26 casi su 1279; considerando anche le medicazioni senza infortunio (pari a 15 casi) la percentuale raggiunge il 3% del totale, per complessivi 41 casi, come si evince dalla Tabella 8 e dalla rappresentazione percentuale riportata nel Grafico 14.

Grafico 16.Dipharma Francis srl_Andamento dei quasi-incidenti e dei quasi-infortuni dal 2010 al 2018

Soffermandosi sull’analisi dei quasi-incidenti e dei quasi-infortuni (cosiddetti near misses), il Grafico 16 rappresenta la loro diminuzione progressiva nel corso del periodo di riferimento. Questo andamento costante è stato incentivato da scelte organizzative che hanno come focus il miglioramento continuo e la crescita professionale dei lavoratori, aspetti che vengono garantiti e consolidati attraverso interventi di formazione ed addestramento in situ progettati e pianificati sulla base delle necessità emergenti dalle segnalazioni. Un aspetto da sottolineare, per quanto riguarda la gestione degli infortuni, riguarda l’utilizzo di un software dedicato attraverso il quale vi è un costante

0 10 20 30 40 50 60 70 80

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Quasi-Incidenti Quasi-Infortuni

monitoraggio dell’indice infortunistico. La possibilità di avere questo dato in evidenza stimola ancor di più l’organizzazione verso l’obiettivo del continuo abbattimento degli eventi lesivi.

I dati rappresentati confermano come l’azienda sia orientata ad una gestione proattiva del rischio. Intervenendo sulle anomalie vengono infatti pianificati e programmati, a seconda delle priorità, gli interventi necessari al fine di evitare che situazioni gestibili diventino ingestibili. Questa è la dimostrazione di come a fronte di un

“segnale debole” vi sia una “risposta forte”, consapevole, contestualizzata e condivisa.

Grafico 17.Dipharma Francis srl_Azioni correttive attuate e da attuare nel corso del 2018

Nel corso del 2018, a seguito di 47 segnalazioni, di cui 2 infortuni, sono state completate 44 delle 46 azioni di prevenzione e protezione programmate, pari al 96% del totale (Grafico 17). Questo dato evidenzia come la realtà organizzativa nel suo complesso sia reattiva e rispondente rispetto alla ricerca di soluzione delle non conformità, a dimostrazione che le segnalazioni effettuate non hanno lo scopo di ricercare il colpevole, ma sono orientate alla risoluzione del problema.