Anche il comparto ospedaliero ha subito nel corso degli anni 90 l’impatto dei processi di ridefinizione del sistema sanitario e, più in specifico, delle esigenze di contenimento della spesa pubblica per la sanità.
Infatti, la spesa ospedaliera è una delle quote più importante del totale delle spese sanitarie sostenute dalle assicurazioni e, pertanto, l’attivazione di incentivi all’efficienza nella produzione e nell’acquisto delle prestazioni ospedaliere ha rappresentato un punto qualificante delle ipotesi di riforma.
Gli ospedali in Germania sono, a seconda dei soggetti che li gestiscono:
- ospedali pubblici, amministrati da Enti pubblici territoriali (Bund, singoli Länder, Distretti) o da unioni di Enti pubblici (Distretti, comunità) o direttamente dalle Assicurazioni parafiscali (Assicurazioni statale pensionistiche, GKV, Assicurazione dei Minatori e Assicurative Statali Infortuni). Nel 1996 831 ospedali erano amministrati da enti pubblici per un totale di 306.957 letti (tab. 3);
- ospedali no profit, gestiti dalle Chiese Cattoliche, Evangeliche o da associazioni laiche nate dal movimento operaio, le Wohlfahrtsverbaende.
Nel 1996 erano 835 con 211.647 posti letto;
- ospedali privati, meglio definibili come cliniche altamente specializzate, sono gestite da singoli o gruppi di medici e, negli ultimi tempi, è aumentata la presenza di operatori privati non medici che investono nel settore. Nel 1996 erano 374 con 33.545 posti letto
Ciascuna delle tre categorie di enti cui fanno capo gli ospedali hanno una organizzazione che ne rappresenta gli interessi; inoltre tali enti hanno dato vita a 16 società ospedaliere di Land.
E’ interessante rilevare che le società ospedaliere pur avendo un profilo giuridico diverso dalle associazioni dei medici di base della mutua o delle casse mutue, partecipano a Consigli Comuni con le varie associazioni assumendo compiti nel processo di autoamministrazione del sistema sanitario. Poi, a livello federale, dal 1949 opera un Consorzio che riunisce tutti i titolari di ospedali, aldilà della struttura proprietaria dell’istituto.
Risulta evidente come la coesistenza nell’ambito della medesima struttura organizzativa sia espressione di un rapporto politico non conflittuale tra le diverse tipologie di soggetti operanti sul mercato. Del resto il pluralismo in ambito ospedaliero è garantito dalla legge e, pertanto, tutti gli ospedali indipendentemente dal profilo giuridico del soggetto gestore hanno i medesimi diritti e doveri come erogatori di servizi e prestazioni sanitarie.
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D’altro canto, tutti gli utenti, che siano coperti dalle assicurazioni pubbliche obbligatorie o da quelle private, hanno diritto a scegliere liberamente la struttura presso la quale farsi curare. Naturalmente il paziente deve fare ricorso ad una “impegnativa” del medico curante che può consigliare a quale struttura rivolgersi, fermo restando la piena libertà di scelta dell’utente.
Naturalmente, la libertà di scelta non può che esercitarsi nell’ambito delle strutture che risultano convenzionate, vale a dire che rientrano nell’ambito del Piano ospedaliero realizzato dal Land e che, pertanto, hanno convenzioni con le assicurazioni.
Quindi, la concorrenza si esercita in un quadro di offerta delineato dall’intervento pubblico, a livello di Land, che definisce la dimensione e la tipologia delle strutture di offerta adeguate all’articolazione ed al livello della domanda di servizi e prestazioni ospedaliere.
Un aspetto fondamentale per comprendere il funzionamento del sistema ospedaliero e, in particolare, il contesto in cui si esercitano gli elementi di concorrenza tra i diversi soggetti gestori, è costituito dal meccanismo di finanziamento del sistema ospedaliero.
A questo proposito, è da notare che proprio sul meccanismo di finanziamento si è esercitato più volte l’intervento riformatore con l’obiettivo di introdurre fattori di freno della spesa e condizionare le dinamiche di crescita dell’offerta ospedaliera. Infatti, già nella prima metà degli anni 80, sono stati introdotti strumenti di incentivazione ad una gestione più efficiente delle risorse.
In particolare, si è passati da un modello di finanziamento fondato sul rimborso a consuntivo (sostanzialmente a piè di lista) ad uno di finanziamento fondato sulle previsioni di costi, in base al quale ciascuna struttura ospedaliera doveva preparare un bilancio di previsione di spesa per l’anno successivo indicante volume e tipologia delle prestazioni che si intendevano erogare quindi, in un momento successivo, ospedali e casse mutue contrattavano le rette da erogare.
Poiché rimaneva in vigore la tariffa giornaliera il sistema finiva per incentivare la razionalizzazione della gestione ospedaliera in modo molto limitato, poiché gli ospedali avevano comunque interesse a protrarre la durata delle degenze, oltre che a razionare l’offerta nei confronti delle patologie dai costi assistenziali più elevati.
La prima riforma mirata in materia di finanziamento degli ospedali si è avuta nell’ambito della più generale riforma sanitaria del 1992 che ha focalizzato la necessità di bloccare la dinamica della spesa per i ricoveri ospedalieri. Pertanto è stato articolato un intervento in due fasi:
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- uno di breve periodo, con vincolo all’incremento della spesa ospedaliera per il triennio 1993-1995 ad un tasso non superiore alla incremento dei redditi dei lavoratori dipendenti;
- uno di lungo periodo, con sostanziale superamento della retta giornaliera di degenza come riferimento per il modello di finanziamento ed introduzione di due nuovi strumenti di compenso delle strutture ospedaliere: il sonderentgelt (rimborso specifico) ed il fallpauschal (contributo forfettizzato).
Il primo è un sistema di tariffe riferito a specifiche prestazioni ospedaliere di particolare complessità (ad esempio, particolari interventi chirurgici), per le quota di cure non comprese nello strumento è prevista l’individuazione per via contrattuale tra singolo ospedale e casse mutue di una nuova retta giornaliera.
E’ la remunerazione forfettaria lo strumento che dovrebbe avere sviluppo e che operativamente si richiama ai Drg, dai quali mutua la logica, ed associa ad ogni patologia ed alle condizioni del paziente specifici protocolli diagnostico-terapeutici che richiedono l’assorbimento di un dato ammontare di risorse.
La determinazione dei gruppi diagnostici omogenei è fatta a livello federale ed ha validità per tutto il territorio nazionale, anche se è poi a livello di Land che si procede alla concreta imputazione monetaria del valore dei gruppi omogenei.
In sostanza, gli ospedali non possono più contare su una remunerazione basata sul costo della giornata di degenza, ma il riferimento sono le prestazioni erogate legate però a protocolli predefiniti per gruppi omogenei di patologie.
Le rette decise per reparto e quelle base vengono contrattate individualmente dagli ospedali con le Assicurazioni e, perciò, sono orientate strettamente ai costi e retrospettive. La somma forfettaria per caso e i sussidi supplementari, al contrario sono prezzi amministrativi, i cui parametri vengono stabiliti statalmente. Questo compito passerà in futuro dallo Stato ai soggetti dell’autoamministrazione, su base regionale.
Si tratta di una modificazione importante poiché potenziando le competenze delle società ospedaliere, attivano anche un mutamento delle loro caratteristiche e, pur conservando il carattere di enti di diritto privato si avvicinano nei fatti alle prerogative di enti di diritto pubblico sul modello delle casse mutue, visto che partecipano a pieno titolo ad un processo di governance del comparto insieme agli acquirenti del settore.
E’ da tenere presente che la nuova tariffazione si inquadra nel più generale
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sistema duale di finanziamento che vede le spese correnti finanziate dalle Casse e quelle in conto capitale dai Länder. Come rilevato in precedenza, questi ultimi esercitano un ruolo rilevante nel contesto ospedaliero sia come soggetti a cui fanno capo una parte degli ospedali, sia per la funzione di finanziatori per le spese di investimento.
Inoltre, il convenzionamento delle strutture è subordinato alla loro compatiblità con l’articolazione dell’offerta sanitaria fissata nel piano sanitario regionale.
E’ da notare che il modello di finanziamento duale, introdotto nel 1972, produce una contraddizione importante poiché non esiste una relazione diretta tra le performance degli ospedali, in termini di qualità delle prestazioni offerte, e il loro ottenimento di finanziamenti per progetti di investimento che, come rilevato, dipendono dai Länder.
Proprio nell’ambito del dibattito e della ricerca di soluzioni operative per un passaggio ad un modello monistico di finanziamento degli ospedali si è fatta strada l’idea di concentrare la responsabilità delle spese alle GKV, con i soggetti gestori degli ospedali che assumono caratteristiche di manager, mutando la struttura dell’ospedale in GmbH, società a responsabilità limitata.
Peso e dimensioni di pubblico e privato
L’analisi delle dinamiche del comparto ospedaliero deve tenere presenti i problemi connessi alla ridefinizione del quadro generale dell’offerta, laddove si rilevava una disponibilità di posti letti sovradimensionata rispetto alle reali esigenze degli utenti.
In sostanza, il dibattito sulla necessità di contenere la spesa sanitaria tramite una sua razionalizzazione si è rapidamente focalizzato sulla necessità di riportare sotto controllo i principali indicatori strutturali e di attività degli ospedali tedeschi.
Quindi, le misura successivamente proposte in materia di finanziamento e di incentivazione alla concorrenza tra i soggetti avevano l’obiettivo dichiarato di spezzare il circolo vizioso che aveva nella struttura di offerta il fattore traino della domanda e, quindi, della spesa.
L’analisi dei dati si fonda sulle statistiche dello Statistisches Bundesamt ed è relativa agli anni successivi al 1990, vista impossibilità di confrontare i dati di questo periodo con quello che precede la riunificazione.
Inoltre, in quell’anno la raccolta dei dati ufficiali dello Statistisches Bundesamt ha cominciato a fare riferimento ad una nuova metodologia di
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classificazione degli ospedali: gli Istituti di riabilitazione e cura sono stati infatti scorporati dalla statistica degli ospedali generali e vengono calcolati come settore indipendente.
Gli ospedali per i casi acuti prima trattati come settore autonomo, vengono inclusi nella dicitura Ospedali Generali, mentre Ospedali Specialistici vengono definiti quelli che hanno reparti di psichiatria oppure di psichiatria e neurologia. E, infine, la classificazione include gli Istituti di cura e riabilitazione stazionaria e gli Ospedali di cura e riabilitazione.
Nel 1997 sono stati rilevate 2.269 strutture ospedaliere (di cui 2.040 ospedali generali) per un totale di 580.425 posti letto (552.149 negli ospedali generali) (tabb. 4 e 5).
Per tutto il corso degli anni 90 si è sviluppato un trend discendente sia in relazione al numero di strutture (passate da 2.447 nel 1990 a 2.269 nel 1996 ed a 2.258 nel 1997), che per quanto riguarda il numero totale di posti letto (da 685.976 nel 1990 a 593.743 nel 1996 ed a 580.425 nel 1997).
Invece, il numero di ricoveri ha avuto una dinamica verso l’alto con un incremento per il periodo 1990-1996 di oltre 1.733 mila unità, a fronte di una dinamica discendente dei giorni di ricovero che invece si sono ridotte nello stesso periodo di quasi 39 milioni di giorni.
Altro indicatore il cui trend segnala in modo esplicito l’impatto dell’intervento razionalizzatore sul comparto ospedaliero è rappresentato dai giorni di degenza che sono scesi progressivamente da 15,3 giorni nel 1990 a 11,4 nel 1996 ed a 11.0 nel 1997.
I dati dinamici fanno così risaltare lo sforzo razionalizzatore che ha attraversato il sistema sanitario e quello ospedaliero in specifico, e mette in evidenza come la contrazione della disponibilità di risorse rappresenta il contesto in cui i fenomeni di ridefinizione tra gli attori del sistema vanno analizzati.
E’ di particolare interesse focalizzare l’analisi sui dati disaggregati per tipologia di soggetto gestore presentati nella tabella 3, tenendo presente che i dati sono disponibili solo con riferimento agli ospedali generali.
Emerge che il segmento rappresentato dai privati, no profit e commerciale, costituiscono il 59,3% del totale degli ospedali generali mentre in termini di posti letto sono il 44,4% del totale.
E’ da notare che sono gli ospedali pubblici ad avere subito in misura maggiore gli effetti del processo di ridimensionamento dell’offerta ospedaliera poiché per il periodo 1990-1996 hanno visto una contrazione del numero da 1.043 a 831 e dei posti letto da 387.207 a 306.957.
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Osservando più in specifico il segmento composto dai soggetti privati si evidenzia che sono gli ospedali gestiti dagli enti no profit a rappresentare la componente più rilevante poiché sono 835 per un totale di 211.647 posti letto, superiore per dotazione a quella degli ospedali pubblici.
Gli ospedali privato-commerciali sono 374 ed hanno una offerta complessiva di posti letto di 33.545 unità.
L’analisi dinamica mette in luce come gli ospedali no profit pur riducendosi in termini di numero hanno accresciuto la propria dotazione di posti letto, con un incremento, pertanto, della dimensione media per istituto. Per il periodo analizzato sono proprio gli ospedali del privato commerciale a crescere significativamente sia come numero di strutture passate da 321 nel 1990 a 374 nel 1996, che come dotazione di posti letto (22.779 nel 1990 e 33.545 nel 1996).
In sostanza, i processi di razionalizzazione del comparto ospedaliero hanno indotto una riconfigurazione in termini di peso rispettivo degli enti a cui gli ospedali fanno capo con un duplice effetto:
- una crescita complessiva dei soggetti privati di pari passo con una contrazione degli ospedali facenti capo ai soggetti pubblici;
- nell’ambito del segmento privato una dinamica ascendente, in termini di capacità di offerta, più rilevante da parte del privato commerciale.
Gli indicatori di performance segnalano come tutte e tre le tipologie di ospedali che operano sul mercato tedesco hanno modificato il modello assistenziale, procedendo ad una riduzione della durata media della degenza che, allo stato attuale, risulta di 10,7 giorni negli ospedali pubblici, di 10,9 in quelli no profit ed in 11,5 negli ospedali privati, mentre nel 1990 era rispettivamente di 13,1 nei pubblici, 13,9 nei no profit e 14,8 nei privati (tab. 6).
E’ interessante notare come l’introduzione di strumenti incentivanti nel mercato ospedaliero ha coinciso con la crescita degli ospedali privati e la loro conquista di più ampie fasce di utenza. In sostanza, in Germania si rileva che le politiche di razionalizzazione del comparto fortemente ispirate alla devoluzione di responsabilità e competenze a vantaggio dei soggetti del sistema, ha sostanzialmente significato una crescita del ruolo del privato nel sistema di offerta.
Fra integrazione e competizione
Analizzando più da vicino il sistema di relazioni tra gli ospedali pubblici e privati si rileva che non si è mai sviluppata una competizione “forte”, ma
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piuttosto una dinamica di integrazione funzionale, in un contesto guidato dalla libera scelta del luogo di ricovero da parte dei pazienti.
Infatti, tutti gli ospedali sono convenzionati con le Casse obbligatorie (le GKV) e se in uno stesso ambito territoriale (città, distretti) sono presenti ospedali con i diversi gestori, si ha una dinamica di “integrazione”
funzionale poiché sulla competizione prevale una dinamica di specializzazione dei reparti.
In pratica, la distribuzione territoriale delle strutture di offerta non conduce a inutili duplicazioni o a una competizione “forte” intorno alle stesse tipologie di prestazioni e/o di patologie trattate, poiché sono i piani sanitari regionali elaborati dai Länder a vincolare l’offerta alle potenziali esigenze della domanda degli utenti del territorio.
Un ruolo a parte hanno le cliniche private, nate appunto come strutture altamente specializzate e, per questo, rivolte prevalentemente ai clienti delle assicurazioni private. Tuttavia, risulta evidente che è l’intervento pubblico con la determinazione di tipologia e livello dell’offerta di prestazioni e servizi ospedalieri a determinare l’ambito in cui si eserciterà il diritto di scelta dei cittadini.
Pertanto, il modello tedesco di funzionamento del mercato ospedaliero si caratterizza come una forma di concorrenza fortemente regolata in cui, però, una volta fissate le caratteristiche del contesto (quali strutture possono essere attivate in regime convenzionato) l’utente ha pieno diritto di scegliere da chi e dove farsi curare.
E’ da notare che, nell’ambito degli strumenti di incentivazione alla efficienza delle strutture ospedaliere si inserisce anche la possibilità per le assicurazioni pubbliche e private di recedere dal convenzionamento qualora ritengano che le strutture siano inadeguate rispetto ad alcuni requisiti di qualità dell’offerta.
A questo proposito è da notare che sono stati attivati Servizi Medici con il compito preciso di promuovere criteri e strumenti di valutazione così da mettere in atto forme di benchmarking tra le strutture.
Tuttavia si tratta per il momento di proposte che non hanno avuto lo sviluppo necessario, ma che sono sintomatici di una tendenza ad accelerare il processo concorrenziale tra gli erogatori, indipendentemente dal loro profilo giuridico.
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Tab. 1 – Spese sanitarie dettagliate per tipologia di prestazione in DM 1970-1996 (in milioni)
Tipologia delle prestazioni 1990 1992 1994 1996
1.Misure di prevenzione e assistenza 19.840 31.193 34.797 44.309
1.1. servizi sanitari
4.Formazione professionale e Ricerca 5.488 7.428 8.185 8.760
4.1. formazione professionale e ricerca nelle scuole superiori
4.2. formazione professionale e ricerca inaltri istituti
5.Spese sanitarie non divisibile per voci 13.247 19.337 21.295 24.944
Totale 303.394 426.126 469.187 525.646
Fonte: Statistisches Bundesamt 1999
Tab. 2 - Spese sanitarie in DM per soggetto di spesa 1970-1996 (in milioni)
Soggetto di spesa 1970 1980 1990 1992 1994 1996
Casse statali 9.871 26.069 40.492 57.696 62.578 63.729
GKV (1) 24.712 88.427 139.843 207.316 224.972 266.202
Assicurazione pensionistica 6.561 11.853 20.089 27.114 35.900 38.213
Assicurazione obbligatoria
infortunistica GUF 2.520 6.042 8.857 12.548 13.969 14.659
PKV 3.616 8.815 17.188 21.530 24.754 26.858
Datori di lavoro 16.495 37.968 53.354 67.203 69.127 74.054
Casse private 5.899 13.434 23.571 32.719 37.887 41.931
TOTALE 69.674 192.608 303.394 426.126 469.187 525.646
Fonte: Statistisches Bundesamt, 1999
Tav. 1 – Modifiche delle quote del co-payment 1997-1999
Co-payments Dal 1.1.1997 Dal 1.7.1997 Dal 1.1.1999 Esenzione (1)
Farmaci 4/6/8 DM per
trasporto 4 DM per item 8 DM per item Clausole a) b) c) Costi di trasporto
- Verso e da luoghi di trattamento stazionario - Per trattamenti ambulatoriali, quando questi
altrimenti sarebbero impossibili
Rimedi (fisioterapia, massaggi) 10% sul totale
dei costi 15% sul totale
Cure odontoiatriche e protesiche (2) 50% sul totale dei costi
(1) a) clausole indotte socialmente legate al basso reddito. Per il 1999 reddito lordo di1.764 DM per la Germania Ovest e 1.484 DM per la ex RDT
b) clausole indotte da un punto di vista medico (TBC, malattie croniche) c) bambini
5. il pagamento era al 100% dei costi dal 1997 al Dicembre 1998 per i nati dopo il 1978, nel 1999 la clausola decadeva
Fonte: indagine Censis, 1999
Tab. 3 – Istituti e posti-letto ospedalieri per tipologia di soggetto gestore (v.a.)
Anno Ospedali pubblici Ospedali no profit Ospedali privati
Istituti Letti Istituti Letti Istituti Letti
1990 1.043 387.207 843 206.936 321 22.779
1991 996 367.198 838 206.873 330 24.002
1992 959 355.312 845 211.137 341 25.381
1993 917 340.488 847 210.254 348 27.879
1994 876 327.071 848 212.030 365 30.537
1995 863 319.999 845 212.459 373 32.166
1996 831 306.957 835 211.647 374 33.545
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis
Tab. 4 – Istituti, posti letto, ricoveri, giorni di cura, degenza 1990-1997
Anno Istituti Posti Letto Ricoveri Giorni di cura Degenza
1990 2.447 685.976 13.776.912 209.826.153 15,2
1991 2.411 665.565 13.924.907 203.551.823 14,6
1992 2.381 646.995 14.233.471 198.027.691 13,9
1993 2.354 628.658 14.385.416 189.934.787 13,2
1994 2.337 618.176 14.626.639 185.178.403 12,7
1995 2.325 609.123 15.001.593 181.697.182 12,1
1996 2.269 593.743 15.231.877 174.313.488 11,4
1997 2.258 580.425 15.510.578 170.918.633 11,0
90-97 -189 -105.551 +1.733.666 -38.907.520 -4,2
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis
Tab. 5 – Istituti e posti-letto ospedalieri
Anno Ospedali generali Ospedali specialistici Totale Complessivo
Istituti Letti Istituti Letti Istituti Letti
1990 2.207 616.922 240 69.054 2.447 685.976
1991 2.164 598.073 247 67.492 2.411 665.565
1992 2.145 591.830 236 55.165 2.381 646.995
1993 2.112 578.621 242 50.037 2.354 628.658
1994 2.089 569.638 248 48.538 2.337 618.176
1995 2.081 564.624 244 44.499 2.325 609.123
1996 2.040 552.149 229 41.594 2.269 593.743
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis
Tab. 6 - Giorni di degenza per tipo di ospedale e per soggetto gestore 1990-1996
Anno Totale ospedali Ospedali generali Ospedali specialistici Ospedali pubblici Ospedali no profit Ospedali privati
1990 15,3 13,7 97,7 13,1 13,9 14,8
1991 14,6 13,4 80,4 13,1 13,7 14,5
1992 13,9 12,9 69,5 12,7 13,2 13,9
1993 13,2 12,3 60,5 12,1 12,5 13,2
1994 12,7 11,9 52,3 11,6 12,1 13,0
1995 12,1 11,4 47,7 11,2 11,6 12,5
1996 11,4 10,8 42,0 10,7 10,9 11,5
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis
Tab. 7 - Giorni di cura 1960-1996 per tipo di Ospedale e per soggetto gestore
Anno Totale Ospedali Ospedali pubblici Ospedali no profit Ospedali privati
1990 209.826.153 82.826.713 62.980.890 7.154.486
1991 203.551.823 109.923.173 65.294.308 7.425.050
1992 198.027.691 107.011.109 65.888.395 7.849.935
1993 189.934.787 101.478.386 63.923.938 8.562.134
1994 185.178.403 97.206.535 63.719.654 9.084.204
1995 181.697.182 95.089.374 62.938.133 9.611.899
1996 174.313.488 90.143.841 61.279.667 9.864.139
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis
Tab. 8 - Grado di utilizzo del letti in % per tipo di ospedale e per soggetto gestore 1990-1996
Anno Totale Ospedali Ospedali generali Ospedali specialistici Ospedali pubblici Ospedali no profit Ospedali privati
1990 83,8 83,4 86,7 85,5 87,2 87,0
1991 83,8 83,7 84,9 82,0 86,5 84,8
1992 83,9 83,7 85,8 82,5 85,5 84,7
1993 82,8 82,4 87,4 81,7 83,3 84,1
1994 82,1 81,8 85,6 81,4 82,3 81,5
1995 81,7 81,3 86,6 81,4 81,2 81,9
1996 80,2 79,8 85,6 80,2 79,1 80,3
Fonte: Statistisches Bundesamt 1998, elaborazione Censis